兒童神經專科進修醫師的臨床教學體會

王 娟 馬建南

(重慶醫科大學附屬兒童醫院神經內科/兒童發育疾病研究教育部重點實驗室/國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心/兒童發育重大疾病國家國際科技合作基地/兒科學重慶市重點實驗室 重慶 400014)

進修學習作為一種可以直接收獲臨床技能的學習方法，具有實用性強及見效快的優勢，已成為廣大醫師學習的一種重要的方法和手段。兒童神經專科是兒科學的一個重要亞專科，其有別于兒童呼吸科、消化科、感染等亞專科，具有更強的專業性，更需要專門的培訓及學習。隨著我國經濟水平及衛生條件的不斷提高，目前許多市級甚至區縣級地區已建立專門的兒童專科醫院，同時也開設了兒童神經專科門診及病房，需要大量的兒科全科醫師轉變為兒童神經專科醫師。由于絕大多數兒科醫師一般沒有經過專業的兒童神經專科培訓，且兒童神經專科較其它專科具有更強的專業性，因此在從事兒童神經亞專業之前，進修學習是非常重要和必要的。重慶醫科大學附屬兒童醫院神經內科成立于1981年，是我國最早成立的小兒神經專科之一，是西部地區兒童神經疾病診治中心。我科自上世紀90年代開始招收兒童神經專科進修醫師以來，已培訓上百名兒童神經專科進修醫師，在兒童神經專科進修醫師的臨床教學中具有豐富的經驗。現就我科關于兒童神經專科進修醫師的臨床教學經驗進行以下幾方面的總結。

一、注重崗前培訓

崗前培訓是進修醫師正式入科學習及工作前的準備，只有通過崗前培訓，進修醫師才可以更快、更好地進入學習及工作的狀態。崗前培訓主要包括以下幾方面的培訓：

（一）醫療相關法律、法規及醫院規章制度的學習

少部分進修醫師雖從醫多年，但由于法律意識淡薄，可能對國家相關的醫療法律、法規及醫院規章制度不熟悉，在臨床工作中可能做出違法違紀的行為，造成了本可避免的醫療過錯及醫療事故，極大地損害了患者及醫院的利益。因此，組織進修醫師認真學習國家相關的醫療法律、法規及醫院規章制度，同時，樹立進修醫師的法制觀念，做到“依法行醫”，用法律法規來規范和約束自己的醫療行為，才可能杜絕違法違紀行為的發生，降低醫療風險。

（二）醫患溝通技巧及能力培訓

由于醫學知識的復雜性、患兒個體體質的差異性、疾病轉歸及預后的不確定性，同時部分患兒家屬有著過高的期望值，這些都帶來了不可避免的醫療安全隱患，隨之而來的醫療糾紛也日益增多。同時，由于兒童神經系統疾病具有危重癥多、病情變化快的特點，這更加使得兒童神經專科成為醫療糾紛發生的高危科室。醫患溝通是診療過程中的重要組成部分，其可以反映醫務工作人員的人文素養、職業水準及對患者的關愛和責任，良好的醫患溝通可以有效地預防醫患糾紛的發生[1]。因此，對兒童神經專科醫師進行醫患溝通技巧及能力培訓是十分必要的，對降低醫療風險具有重要的作用。比如：對于重癥顱內感染的患兒，應詳細告知患兒家屬治療過程中可能出現的并發癥（如腦積水、硬膜下積液）會導致療程加長及治療難度增大，日后可能出現的神經系統后遺癥（如繼發性癲癇、癱瘓、認知損害）的發生幾率，以降低患兒家屬的期望值，減少醫療糾紛的發生。

（三）急救知識的培訓

兒童神經系統疾病具有危重癥多、病情變化快的特點，當病情發生變化時，常常需要立即進行搶救治療，若搶救不及時，極有可能危及患兒生命。部分進修醫師由于長期在基層從事普兒科的工作，平時較少遇到兒童神經系統疾病危重搶救的情況，造成了相關急救能力的不足。因此，在進修醫師入科前進行兒童神經科常見危重病的急救知識的培訓（如：驚厥持續狀態的搶救治療、腦疝的搶救治療、中樞性呼吸衰竭的搶救治療）是十分必要的，一方面可以提高進修醫師對于兒童神經科常見危重病的急救水平，另一方面也可以減少未來醫療診治過程中潛在的醫療風險。

二、注重兒童神經系統基礎知識的培訓

兒童神經專科有別于其它兒科亞專科，其中最主要的就是其診斷思維中強調定位診斷及定性診斷，即“先定位、后定性”。定位診斷首先需要細致準確的神經系統查體，然后結合神經解剖學的知識，最后才能初步判定病變可能發生的部位。因此，準確的神經系統體格檢查是兒童神經系統疾病診斷的基礎及根本。由于兒童神經系統檢查專業性強、涉及的體檢項目多、操作規范性要求高，且大多數進修醫師從未進行過系統的兒童神經系統體格檢查學習，因此，首先要對他們進行規范的兒童神經系統專科查體示范，讓他們初步了解兒童神經系統查體的步驟、順序及方法，然后再通過有針對性的分段式講解，了解各種陽性體征的臨床表現并結合神經解剖學的基礎知識就陽性體征做出合理的解釋，最后在示教老師帶領下進行相對獨立的臨床實踐。

另外，需要強調神經病學理論知識的學習，特別是神經解剖學的學習。神經解剖學是聯系臨床神經病學及基礎神經知識的橋梁，它把神經系統各種疾病的臨床表現與神經系統各部位的功能有機地聯系在一起。然而，神經解剖學知識極其繁雜及枯燥，進修醫師既往對相關知識了解的又很少，為此，我們科室專門就神經解剖學知識開設了專門的課程，結合圖片、三維動畫及大腦解剖模型等工具進行講解教學，使得進修醫師首先建立充分的感性認識，然后進一步從神經解剖特點引申到相關的神經功能，再逐步過渡到臨床實踐及意義，這樣可以使進修醫師不光從原理上加以認識和理解，加深對神經系統解剖知識的理解，更能將理論聯系實踐，為神經專科臨床思維能力的建立打下基礎。

兒童神經系統疾病的診斷除了準確的定位診斷外，也需要定性診斷。而定性診斷除了需要結合疾病的起病方式、臨床表現等方面，也常常需要借助一些必要的輔助檢查。而兒童神經專科的輔助檢查，較其它科的輔助檢查，具有相對的特異性，進修醫師由于平時可能較少接觸到兒童神經專科疾病，因此對兒童神經系統輔助檢查的適應癥、禁忌癥及檢查結果的解讀方面有所欠缺。對此，我們邀請神經電生理室、影像科、病理科、腦脊液檢查室等與神經科關系密切的科室為我們的進修醫師授課，進行相關輔助檢查知識的講解，幫助進修醫師能夠更加全面及系統地理解及掌握兒童神經系統專科疾病的診治。

三、注重培養臨床思維能力

臨床思維是指臨床醫師在疾病診療過程中，利用基礎和臨床的相關醫學知識對臨床治療進行分析、推理，從錯綜復雜的線索中找到主要問題并加以解決的過程[2]。臨床醫學是一門實踐性很強的學科，很多知識及經驗需要由上級醫師口傳心授，而臨床思維能力的培養則主要依賴于臨床實踐教學。

臨床教學查房是是上級醫院培訓進修醫師的一種重要的臨床實踐教學方法，也是一種相對集中的學習方式。三級醫師查房制度作為醫院醫療安全的核心制度之一，既是一項重要的醫療活動，是患者能否得到及時診治的關鍵，也是上級醫師對下級醫師進行臨床實踐教學的一種重要的形式[3-4]。在查房工作前，進修醫師必須先要對自己所管的患者的臨床資料進行充分而詳細的分析總結，在查房工作時，將患者的病史特點、臨床診斷、診斷依據、鑒別診斷、治療方案、目前存在的主要問題等進行總結并向上級醫師進行匯報，上級醫師進行補充詢問及查體，然后對進修醫師的匯報進行點評，糾正可能存在的錯誤，并對該患者的診療發表自己的觀點及看法。在此過程中，進修醫師有任何問題，可以直接向上級醫師提出，上級醫師針對性地回答解惑。通過這樣的查房教學，一方面可以培養進修醫師的臨床思維能力，另一方面，也可以培養其歸納、總結及表達能力，取得事半功倍的臨床教學效果。

除每日的臨床教學查房外，我科每周三會進行一次全科室人員參加的主任教學查房，每次由科室查房組長推薦選擇一個具有代表性的典型病例進行查房。在主任教學查房前，要求所有進修醫師做好詳細的準備，包括詢問病史、體格檢查及查閱相關文獻資料。在進行查房時，選出進修生代表進行病史總結歸納，然后主任就該病人的診治對進修醫師進行提問、討論和分析，最后由科室主任進行查房總結，并進一步講解該典型疾病的最新診治進展及未來研究方向，促進了進修醫師臨床思維能力的綜合培養。在主任查房工作中，一般每個月會采取1-2次以問題為導向的教學方法（problem-based learning，PBL）。PBL 是上世紀60年代由加拿大學者提出的一種新的教學模式，是指學生在解決問題的過程中學習必要的知識，學會正確的臨床思維及推理方法[5]。PBL由提出問題、建立假設、收集資料、驗證假設及歸納總結五個階段所構成[6]。在進行查房前，主任會親自選定病例并給出幾個帶啟迪性的臨床問題，然后進修醫師自行上網查閱相關的專業文獻、尋找答案。在進行查房時，進修醫師就主任提出的臨床問題，結合自己的臨床思考及查閱的文獻，以PPT的形式匯報學習的成果，然后主任進行點評總結。通過PBL教學查房，可以充分調動進修醫師學習的主動性，鍛煉其獨立思考、文獻查閱及歸納總結能力，拓寬疾病的知識面，了解疾病的最新進展，最終全方面提高了臨床思維能力。

四、注重培養臨床研究能力及論文寫作能力

要想成為一名優秀的臨床醫師，掌握臨床研究方法及論文撰寫方法是十分必要的。然而，雖然大多數進修醫師都經歷了專、本科甚至研究生醫學教育，系統地進行了醫學臨床研究及論文寫作的理論知識的學習，但由于長期呆在基層醫院，對臨床研究工作不夠重視，認為沒有條件開展醫學研究，不了解如何撰寫醫學論文。因此，在進修學習期間，通過學習培訓使進修醫師掌握基本的臨床研究方法，學會檢索及閱讀醫學文獻、學會總結臨床經驗及撰寫醫學研究論文是十分重要的。在這方面的培訓，我們科室會定期組織專門關于臨床研究選題及醫學論文撰寫的專題講座，要求所有進修醫師都必須參加，同時也積極支持進修醫師參加醫院或學校開設的科研專題講座，鼓勵進修醫師在臨床工作中發現問題、思考問題，收集及總結臨床病例資料，積極撰寫臨床論文。同時，我們科室還為每位進修醫師配備了一名責任導師，責任導師不僅要負責幫助解答進修醫師臨床上遇到的問題，更要教會進修醫師如何檢索及閱讀中英文醫學文獻，指導其撰寫臨床論文，幫助其修改臨床論文，爭取讓進修醫師在進修學習期間能建立良好的臨床科研思維，并能成功撰寫并發表1篇臨床型研究論文。

五、嚴格教學管理

為了取得良好的進修效果，使所有進修醫師在進修學習期間都有所收獲，我們制定了專門的“兒童神經專科進修醫師管理制度”，在入科教育時要求所有進修醫師認真學習，并在日后臨床學習工作中嚴格執行。同時，我們對進修醫師的管理進行量化考評，設立了相應的獎懲機制，結業時參考量化考核評估細則對進修醫師進行評比，優秀者頒發優秀證書。進修結束時，科主任還將親自舉行進修醫師座談會，歡迎進修醫師對科室進修管理制度提出意見及建議，以幫助科室在進修醫師管理方面持續改進。

綜上所述，為了幫助兒童神經專科進修醫師通過進修學習成為一名優秀的小兒神經專科醫師，教學科室應該多管齊下，從多方面入手保證教學質量。具體來說，首先應注重崗前培訓，然后在重視兒童神經系統基礎知識培訓的同時，注重進修醫師臨床思維能力及臨床科研能力的培養。最后，嚴格的教學管理制度可以為進修質量提供保障。