血液凈化中枸櫞酸鈉中毒的急救與護理1例

韋仕秀 楊云華 梁 娟 韋曉麗 陳 萬 扈遠余

1.成都市新都區人民醫院重癥醫學科，四川成都 610500；2.成都市新都區第二人民醫院影像科，四川成都 610501

枸櫞酸鈉為常見抗凝劑，效果確切，臨床運用廣泛。在機采血及血液凈化過程中運用可靠性及安全性高，能明顯降低患者出血風險[1]。近年來，枸櫞酸鈉抗凝在重癥醫學各類疾病患者血液凈化治療的運用范圍不斷擴大，并取得了良好的效果，同時也不可避免的出現了治療藥物相關并發癥。目前血液凈化治療中枸櫞酸鈉中毒文獻報道較少，臨床診療經驗不足。我院一例患者在血液凈化治療過程中出現枸櫞酸鈉中毒，病情危急，通過醫護人員的全力救治，患者恢復良好，現報道如下。

1 病例資料

1.1 一般資料

患者女性，32歲，2h前自服百草枯約30mL，于本地衛生院進行洗胃后轉入我院。查體：體溫 35.2℃，脈搏 98次 /min，呼吸 25次 /min，血壓127/72mm Hg。患者發育正常，營養中等，呈嗜睡狀，呼喚睜眼，能完成指令動作。雙側瞳孔等大等圓，直徑4mm，對光反射靈敏。口角未見明顯歪斜，伸舌居中，口腔黏膜未見明顯灼傷。頸軟，氣管居中，甲狀腺未捫及腫大。頸靜脈無怒張，肝頸回流征陰性。胸廓對稱，肋間隙正常，雙側呼吸動度對稱，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。心尖搏動位置正常，心前區無異常搏動及局限性膨隆，心界未見擴大，心律齊。心率98次/min，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹部稍膨隆，腹壁柔軟，未捫及包塊，肝、脾未捫及，肝濁音界正常。腹部移動性濁音陰性，無壓痛及反跳痛，腹部未聞及血管雜音，腸鳴音1～2次/min，腹部可見陳舊性手術瘢痕。四肢無畸形，四肢肌張力正常，雙側病理征未引出。血氣分析示：pH：7.417，PaCO229.1mm Hg，PaO277mm Hg，HCO3-18.7mmol/L，BE -6mmol/L，SPO296%，FiO221%。Na+141mmol/L，K+3.3mmol/L，Ca2+1.22mmol/L，LAC 1.20mmol/L。經病史及輔助檢查分析，診斷為百草枯中毒、乙肝病毒攜帶者（乙型肝炎小三陽）、肝功能異常、急性腎功能不全、中度貧血、血小板減少。

1.2 診療過程

動態監測血常規、生化、凝血功能、血氣分析，保持呼吸道通暢、補液水化、硫酸鎂及甘露醇口服導瀉促進毒物排出。保護胃黏膜，維持內環境及電解質穩定。行血液透析及血液灌流以清除自由基、抗氧化、抗炎減輕肺纖維化。建立右側股靜脈置管，采用貝朗牌血液凈化機行持續靜脈-靜脈血液透析（continuous veno venous hemodialysis，CVVHD）模式聯合血液灌流（hemoperfusion，HP）治療。血液透析置換液（成都青山利康藥業有限公司，4000mL/袋，批號：B1909146）置換速度為2000mL/h，血流量140mL/min。抗凝劑采用4%枸櫞酸鈉（成都青山利康藥業有限公司，200mL/袋，批號：A1903060），速度200mL/h在濾器前輸入。15%氯化鉀（四川美大康華康藥業有限公司，批號：14102516）以速度5mL/h在濾器后輸人。經外周留置針泵入10%葡萄糖酸鈣，并根據置換液劑量、血清離子鈣及血氣分析結果調整輸入劑量和速度。在持續行血液凈化治療過程中，患者體外循環管路因凝血需要更換。重新安裝體外循環管路，連接已排除肝素液的血液灌流器，一起排氣，排氣完畢，直接放入4%枸櫞酸鈉約200mL浸泡體外循環管路。因經驗不足，體外循環管路中4%枸櫞酸鈉的溶液未排出，連接患者股靜脈導管的動脈端和靜脈端，直接啟動治療。患者立即出現煩躁不安、四肢抽搐，訴心慌、心悸、全身發麻，監護儀顯示心率160～170次/min，呼吸 30 ～ 40 次 /min，血壓 124/69mm Hg。立即停止血液凈化治療，遵醫囑給予10%葡萄糖酸鈣10mL靜脈緩推，再以200mL/h靜脈泵入10%葡萄糖酸鈣20mL。5min后，患者癥狀明顯好轉，繼續行血液凈化治療。

1.3 護理措施

1.3.1 病情觀察 血液凈化全過程中，嚴密監測患者神志、瞳孔、生命體征、血氧飽和度的變化，密切觀察患者尿量、顏色及性狀，動態監測血氣分析、凝血等檢查結果。

1.3.2 心理護理 鼓勵患者主動表達主訴及內心真實感受，及時解釋病情進展情況及醫療應對策略。針對患者的病情，護理人員及時對患者進行細致的心理疏導，緩解患者的緊張、恐慌、焦慮、害怕等負面情緒。

1.3.3 管路護理 血液凈化前后，及時使用封管液封管，保持患者血管通路通暢。血液凈化過程中，適當限制患者活動，防止血管通路扭曲受壓。做好抗凝，防止體外循環管路的凝血，減少相關并發癥及患者費用。

1.3.4 用藥護理 及時執行醫囑，準確用藥，密切觀察用藥療效及不良反應的發生。

2 討論

枸櫞酸鈉中毒常發生于機采血過程中，臨床多采用提前口服葡萄糖酸鈣進行預防[2-3]。血液凈化治療中枸櫞酸鈉中毒少見，臨床診治經驗不足。隨著現代醫學的進步，枸櫞酸鈉在臨床運用逐漸增多。局部枸櫞酸鈉抗凝能顯著提高中高危出血患者血液凈化的臨床療效，延長濾器壽命，減少出血及凝血事件的發生[4]。血液凈化技術與機械通氣、營養支持并稱為危重癥治療的支柱性技術，在重癥醫學科的應用越來越廣泛[5-6]。

急性百草枯中毒患者早期進行血液凈化技術治療，可提高生存率和生存時間[7-8]。連續性血液凈化治療時，運用枸櫞酸鈉體外抗凝效果確切，對體內凝血功能無明顯影響，并發癥少，抗凝優勢已得到大量的臨床論證和業界廣泛認可[9-10]。然而血液凈化治療中操作不當常出現低血壓、心律失常、電解質紊亂、出血、枸櫞酸鈉中毒等并發癥，給患者帶來不必要的傷害。基層醫院開展血液凈化治療的時間晚、起點低，血液凈化專科護士數量少，醫護人員培訓相關知識不全面、知識更新慢、相關經驗缺乏。醫護人員行血液凈化治療的過程中出現并發癥時處理能力不足，專業知識水平需進一步提升。

該患者自服百草枯30mL，到當地衛生院進行洗胃等初步治療，為進一步治療來我院就診。通過綠色急救通道迅速完善各項檢查，結合已有的治療經驗，確定行血液凈化治療[11-12]。治療過程中出現管路凝血需要更換，但由于臨床經驗不足，更換時未將體外管路內含有枸櫞酸鈉的液體全部排出，而直接進入患者體內。患者迅速出現煩躁不安、心慌、心悸、全身發麻、四肢抽搐等表現，考慮為枸櫞酸鈉中毒。

枸櫞酸是枸櫞酸鈉的有效成分，它結合于鈣離子后，可促使枸櫞酸鈉鈣形成，當增加抗凝劑用量后會導致游離鈣水平降低，從而出現枸櫞酸鈉中毒[13]。醫護人員迅速調整治療方案，短暫中止血液凈化，輸入葡萄糖酸鈣拮抗枸櫞酸鈉生成無毒的枸櫞酸鈉鈣，達到治療枸櫞酸鈉中毒的目的。患者癥狀消失，用生理鹽水封管，同時排除體外管路血液，采取自循環模式，患者病情好轉及時重新上機治療，未造成危及生命的重要差錯。首先本次救治發生時間在交接班時間段，護理人員充足，且為高年資，配合默契，應對迅速。在發生枸櫞酸鈉中毒后立即改變治療方案，停止血液凈化治療，靜脈推注葡萄糖酸鈣，解除枸櫞酸鈉中毒引起的臨床癥狀。患者癥狀得到緩解后繼續血液凈化治療，得到及時搶救。其次患者服用百草枯劑量較低，神志清楚，癥狀明確，診斷迅速，處理得當。護理人員在血液透析全過程中，嚴密觀察患者病情變化，做好心理護理、管路護理、用藥護理等相關措施，對患者臨床癥狀的改善起到積極的作用。蘇晛等[14]研究認為，在血液凈化中實施個體化護理模式，可提升穿刺成功率，減小護理缺陷和透析并發癥的發生率，且患者滿意度更高。這與另一研究[15]結果一致，可明顯改善患者生活質量，提高患者滿意度。同時結合心理護理[16]，安慰患者，說明病情進展情況及醫療應對策略，及時有效溝通，讓患者緊張焦慮情緒得到緩解。本次急救與護理達到了臨床要求，避免了差錯事故及醫療糾紛的發生。

總之，隨著血液凈化技術的不斷運用和開展，相關治療藥物引起的并發癥如枸櫞酸鈉中毒對醫護人員提出了更高要求。迅速判斷患者中毒情況，及時改變治療方案，同時以團隊協作為基礎，充分發揮醫護一體化的優勢，改善醫療護理服務質量，進一步提高患者滿意度。