多學(xué)科協(xié)作模式在腦梗死二級預(yù)防中的應(yīng)用

李艷景 談 玲

(1.重慶市墊江縣中醫(yī)院腦病科；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院檢驗科 重慶墊江 408300)

統(tǒng)計分析顯示，目前，我國每年新發(fā)腦梗死約200萬人。據(jù)國家衛(wèi)生部死亡原因構(gòu)成的調(diào)查顯示，連續(xù)五年來，腦卒中成為我國排名第二的死亡原因，在國際上亦是如此。[1]

腦梗死的五年復(fù)發(fā)率為40%，復(fù)發(fā)導(dǎo)致患者已有的神經(jīng)功能障礙加重，并使死亡率明顯增加。因此，患者在腦梗死首次發(fā)病后有必要盡早開展二級預(yù)防工作，干預(yù)易導(dǎo)致腦梗死發(fā)生的危險因素。這對腦梗死患者來說意義重大。

首次腦梗死患者發(fā)病1個月，大部分在醫(yī)院接受正規(guī)的治療、康復(fù)、護理，有很好的健康管理方法。但是，患者出院回到社區(qū)后，缺少有效的二級預(yù)防監(jiān)管。來自于農(nóng)村的腦梗死患者因其在交通、經(jīng)濟、文化水平、健康意識等方面的局限性，其腦梗死的二級預(yù)防相對于城市患者更差。

隨著醫(yī)學(xué)學(xué)科的不斷細(xì)分，學(xué)科之間融合交叉并以一定形式組織起來形成多學(xué)科協(xié)作模式(Multi-disciplinary treatment，MDT)，這已經(jīng)成為國內(nèi)外醫(yī)院不斷探索和實踐的醫(yī)學(xué)新模式[2]。我院腦病科通過采用多學(xué)科協(xié)作，優(yōu)化救治策略，對農(nóng)村腦梗死的二級預(yù)防進行了探索，現(xiàn)介紹如下。

一、組建腦梗死健康管理團隊

我院由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生2名、護士1名，心內(nèi)科醫(yī)生1名，內(nèi)分泌科醫(yī)生1名，檢驗科醫(yī)生2名，放射科醫(yī)生1名，組建腦梗死健康管理團隊，同時邀請家屬作為健康管理團隊的一員參與干預(yù)。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生總體負(fù)責(zé)腦梗死健康管理，心內(nèi)科、內(nèi)分泌科醫(yī)生分別負(fù)責(zé)相關(guān)專業(yè)咨詢；檢驗科及放射科醫(yī)生協(xié)助完善相關(guān)輔助檢查；護士負(fù)責(zé)電話隨訪；家屬作為參與者、合作者和被服務(wù)對象；團隊設(shè)立專用的隨訪電話。

二、出院時健康教育

在患者出院時，護理人員要進行健康教育，使患者本人及主要居家照顧者明白腦梗死復(fù)發(fā)的主要因素，認(rèn)識到反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重危害。只有患者及家屬從思想上引起了足夠的重視，才能積極、主動地配合醫(yī)務(wù)人員進行二級預(yù)防。

三、出院時建立患者健康管理檔案

健康管理檔案包括患者入院時的基線資料、疾病狀況(包括血壓、血糖、血脂、心臟病)、膳食偏好、吸煙、酗酒、家庭經(jīng)濟收入、主要居家照顧者的教育和支持情況等信息。這些信息與醫(yī)院制定的患者出院二級預(yù)防方案，一并錄入計算機系統(tǒng)，形成檔案。這些檔案作為護士電話隨訪的依據(jù)。

四、定期電話隨訪

健康管理團隊負(fù)責(zé)每1周對主要居家照顧者進行電話隨訪1次，隨訪內(nèi)容包含：了解患者是否遵出院醫(yī)囑用藥，指導(dǎo)遵醫(yī)囑用藥；是否遵醫(yī)囑執(zhí)行膳食、運動、戒煙、限酒，指導(dǎo)合理膳食，督促患者合理運動、戒煙、限酒；了解主要居家照顧者的教育和支持情況；督促患者出院后按規(guī)定復(fù)診。

電話隨訪時，隨訪者首先回答患者提出的問題，然后結(jié)合健康檔案記載的信息資料，根據(jù)患者目前的實際情況進行指導(dǎo)，咨詢時間一般為8～10min。每次隨訪后，護士將隨訪內(nèi)容予以整理并如實錄入計算機。如果部分問題不能當(dāng)場回復(fù)，護士則做好標(biāo)識并反饋給管理團隊相關(guān)專業(yè)人員，尋求解決方案并盡快回復(fù)。

五、定期復(fù)診

復(fù)診團隊由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、內(nèi)分泌科醫(yī)生、心內(nèi)科醫(yī)生各1人及護士1人共同組成。團隊選擇獨立診斷室，每次復(fù)診以上人員均參加，每周三下午1次。第一次復(fù)診時間為患者出院后半月，以后每月1次，復(fù)診時間提前或者延后均不超過1周。

復(fù)診內(nèi)容包括：指導(dǎo)患者合理膳食、運動、戒煙、限酒；查心電圖、血壓、肝腎功、血脂、血糖、糖化血紅蛋白、凝血四項、血常規(guī)，等等。醫(yī)院調(diào)整制定二級預(yù)防方案，督促主要居家照顧者遵照執(zhí)行。主治醫(yī)生將以上所有信息錄入電腦。護士以此為依據(jù)進行電話隨訪。