超聲引導下穿刺活檢在小兒腹部實體瘤中的應用價值

潘俊濤，張 大，崔西春，張春英，秦 攀，宋東建

(鄭州大學第一附屬醫院小兒外科，河南 鄭州 450052)

小兒腹部實體瘤多數是惡性腫瘤，主要有神經母細胞瘤、腎母細胞瘤、肝母細胞瘤、畸胎瘤等，多發生于5歲以下兒童，發病隱匿，生長迅速，病情嚴重，目前多采用手術治療；或采用手術和化療為主的綜合治療，使巨大的腫瘤縮小至能手術完全切除，以提高腫瘤完全切除率，改善患兒預后[1-2]。手術和化療前明確病理類型對臨床治療方案的選擇有重要意義[3]。本研究對2016年1月至2018年12月來我院就診且難以手術完全切除的43例腹部實體瘤患兒進行超聲檢查，并在超聲引導下進行腹部實性腫塊的穿刺活檢，探討超聲引導下穿刺活檢在小兒腹部實體瘤診斷和治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象鄭州大學第一附屬醫院2016年1月至2018年12月收治的難以手術完全切除的小兒腹部實體瘤為研究對象。共入組43例患兒，男28例，女15例，臨床主要表現為腹脹、腹部腫塊，部分表現為腹痛、發熱和貧血，腹部超聲、計算機斷層掃描檢查均顯示腹部實性腫塊，其中4例合并遠處轉移、3例合并瘤體內出血、3例合并貧血、2例合并凝血時間異常、1例合并休克。

1.2 研究方法回顧性分析所有符合條件的小兒腹部實體瘤的臨床病理資料。

1.3 入組標準腫瘤侵犯肝門和(或)肝十二指腸韌帶；腫瘤在腸系膜根部包繞腸系膜上動脈分支；腫瘤包繞腹腔干和(或)腸系膜上動脈的起始部；腫瘤包繞腹主動脈和(或)下腔靜脈；腫瘤包繞髂血管；盆腔腫瘤越過坐骨切跡；肝靜脈水平以上下腔靜脈或心房瘤栓；腫瘤侵犯2個以上間室和(或)臟器：腹腔和盆腔，腹腔和胸腔；腫瘤向椎管內延伸；臨近器官組織受累；存在遠處轉移，如肺轉移、顱內轉移等。

1.4 超聲引導下穿刺活檢方法使用彩色多普勒超聲診斷儀及一次性自動活檢槍。麻醉方法的選擇：穿刺活檢中能夠合作的大齡兒童或能夠固定體位的嬰幼兒在局部浸潤麻醉下操作；穿刺活檢中不合作的大齡兒童或嚴重哭鬧不能固定體位的嬰幼兒在全麻下操作。超聲引導下腹部實性腫塊穿刺活檢方法：穿刺前先對患兒腹部包塊及周圍組織行常規超聲檢查，分別觀察腫塊大小、形態、包膜及內部回聲、腫塊與周圍組織的關系，根據腫塊顯示情況選取并固定最佳體位，確定穿刺進針點及方向，在確保安全的前提下，選擇最短路徑、血流信號豐富的區域取材，避開周圍器官、血管及腫瘤壞死和出血區域。全麻的患兒麻醉后，以穿刺點為中心進行消毒鋪巾，超聲探頭再次確定穿刺點，當穿刺針進入腫塊一定深度后，扣動扳機，立即拔出活檢槍。為保證取材質量，一般取3根組織條送病理檢查。穿刺完畢后對穿刺部位消毒，然后壓迫10～15 min，超聲檢查確定穿刺部位無出血后加壓包扎。

2 結果

43例小兒腹部實性腫塊均行超聲引導下穿刺活檢獲取病變組織，均為一次成功，未見感染和腫瘤種植發生。根據病理診斷結果(神經母細胞瘤28例，肝母細胞瘤13例，非霍奇金淋巴瘤1例，橫紋肌肉瘤1例)和臨床分期進行相應化療，腫瘤體積均有縮小，4例發生遠處轉移的患者中2例遠處轉移灶消失。41行手術治療，其中34例完全切除腫瘤，7例部分切除；2例放棄治療，其中1例肝母細胞瘤因腹腔出血放棄，1例神經母細胞瘤自愿放棄。

3 討論

小兒腹部實體瘤以惡性腫瘤多見，術前主要通過影像學檢查和腫瘤標志物的檢查來綜合判斷，治療以手術切除為主，根據病理結果輔以化療和放療。一部分不能切除的腫瘤須通過化療和放療使腫瘤縮小，降低臨床分期，提高腫瘤切除率[4-5]。因此，在化療和放療開始前，必須明確腫瘤的診斷結果、病理類型和臨床分期。臨床上依靠影像學和生化檢查方法不能做出明確診斷，給小兒腹部實體瘤的治療方案的制定帶來困難。開放性活檢手術雖能對疾病種類和病理類型進行準確的判斷，但創傷大，易造成或加重瘤體出血，對患兒術后恢復、免疫功能和再次手術可能均有較大影響。

超聲檢查是小兒腹部實體瘤常用的診斷方法，超聲能清晰顯示腫塊大小、形態、內部回聲、血流分布及周圍組織，在外科術前、術中及術后發揮著越來越重要的作用[6]。相比通過手術取得小塊腫瘤組織，超聲引導下穿刺活檢準確率高，是安全有效、無創、無放射損傷的一種活檢方法[7-8]。臨床上，在超聲引導下應用自動活檢槍對小兒腹部實性腫塊進行穿刺活檢的方法應用廣泛。自動活檢槍利用內置彈簧的機械彈射作用，快速準確切割腫塊組織，具有穿刺過程痛苦小、穿刺取材成功率高、并發癥少等優點[9]。

超聲引導下穿刺活檢術具有以下優點[10]：1)能實時觀察腹部腫塊和穿刺針的情況，尤其是腹部腫塊被重要臟器組織及血管遮擋時，超聲引導能實時觀察并調整進針位置、方向和深度，與自動活檢槍結合應用能安全、快速、準確完成組織取材；2)取材成率高，超聲引導可動態顯示活檢針進針取材全過程，可觀察到穿刺針是否進入腫塊內，避免進入壞死灶內，提高了取材成功率；3)超聲引導下腫塊穿刺安全、并發癥少，避免損傷重要臟器和周圍血管；4)穿刺活檢術是一種微創操作，標本既可做光鏡檢查，又可做免疫組織化學等多種檢查，可明確病理類型，為臨床提供更多的信息，對小兒腹部實體瘤的診斷有重要價值。本組32例在局麻下完成穿刺活檢，11例在全麻下完成穿刺活檢，在操作過程中把握進針方向和深度，避開臟器和血管，穿刺后應進行加壓止血，尤其是緊貼皮膚的巨大腫瘤，加壓止血可避免并發癥的發生。超聲引導下穿刺活檢的主要并發癥是出血，本組中1例肝母細胞瘤患兒因發生術后出血而放棄治療。超聲引導下活檢穿刺創傷小，不留瘢痕，術后無明顯疼痛，本組也無感染、腸壞死或穿孔等嚴重并發癥發生。

超聲引導下腹部腫塊穿刺活檢過程中的注意事項：1)嚴格把握穿刺適應證和禁忌證：如患兒病情嚴重，一般情況較差，應積極治療，病情穩定后方可行活檢穿刺；如患兒有腹水、凝血功能異常、急性出血等不宜行穿刺活檢；2)選擇合適的麻醉方法：年齡不是絕對因素，穿刺過程中不能合作或不能固定體位的患兒應在全麻條件下進行穿刺活檢，避免穿刺過程中患兒躁動引起出血或周圍臟器組織損傷；3)穿刺過程中應動態監測穿刺針取材過程，必要時改變體位，避免損傷周圍臟器、組織或血管；4)穿刺部位應避開腫瘤壞死區，選擇血流信號豐富的區域取材，提提高取材成功率；5)穿刺結束后傷口應加壓止血10～15 min，以減少穿刺部位出血；6)穿刺結束后應臥床休息，避免劇烈活動引起穿刺部位出血。

術前化療可以縮小腫瘤體積，減少腫瘤血供，減少術中出血量，降低手術相關并發癥，提高手術切除率及手術的安全性，同時有效殺滅血液循環中微小轉移灶和遠處轉移灶。術前化療使腫瘤切除率提高的同時更有可能保留臨近組織，對于提高外科手術的完整切除率及降低復發率起到了重要作用，但術前化療會使重要的原始信息丟失，而且可能造成誤診。因此建議在評估為手術不可完全切除腫瘤時考慮先行活檢以明確診斷，先術前4周化療后評估病情，再行根治性手術，術前化療方案的選擇應結合病理類型、臨床分期。本組病例根據超聲引導下穿刺活檢的病理結果選擇化療方案，結果化療后的腫瘤完全切除率較高；4例合并遠處轉移的患兒中2例轉移灶消失。因此，對于小兒腹部實體瘤，應該評估手術是否可以完全切除，不可完全切除時先行超聲引導下穿刺活檢明確診斷，再行相應化療，然后行延期手術。

總之，對小兒腹部實體瘤進行超聲引導下穿刺活檢安全、準確、并發癥少，穿刺過程簡單、快捷，而且超聲引導下穿刺活檢明確診斷和病理類型對治療方案的制定和預后判斷有重要意義。