唾液用于口腔扁平苔蘚診斷的研究進展

鄭 云，莫娟萍，張 煒，丁 典，王景云

(吉林大學口腔醫學院 VIP綜合科，吉林 長春130021)

口腔扁平苔蘚(OLP)是一種慢性炎癥性疾病，影響口腔黏膜，包括頰部、唇部、舌和牙齦組織。據估計，OLP影響了全球1.01%的人口，歐洲的發病率更高(1.43%)[1]。受OLP影響的患者會出現灼熱感和瘙癢感，直至嚴重的糜爛性疼痛；由于日常活動(如進食或口腔衛生)的損害，這種疾病對生活質量有巨大的負面影響[2]。雖然對其病因尚未達成共識，但扁平苔蘚的發生和發展被歸因于一種免疫學機制，該機制與皮膚表現如紅斑、白色條紋、丘疹或潰瘍有關[3]。OLP的組織病理學很典型，上皮交界處有明顯的淋巴細胞浸潤，棘層和基底細胞層變性[4]。OLP被認為是一種潛在的惡性疾病，有1.14%的可能性發展為口腔癌[5]。因此，早期發現病變對患者預后、治療干預、生存率和復發有重要影響。診斷和監測通常需要痛苦的侵入性程序，如活組織檢查和重復的血液測試，這給患者帶來了額外的壓力。當今生物技術的飛速進步提供了獨特的機會，可以通過利用唾液來評估健康和疾病個體的狀況，從而避免有創措施。

唾液是一種由于技術進步而具有流行診斷潛力的生物流體，它為臨床診斷提供了血液及組織樣本的替代方案，特別是在兒童和青少年中，因為在兒童和青少年中，血液樣本采集以及組織的切取往往會降低隨訪的依從性[6]。近年來唾液診斷口腔及全身疾病成為熱點話題，本文就唾液用于口腔扁平苔蘚診斷的研究進展作一綜述。

1 唾液及唾液診斷

1.1 唾液的定義、作用、組成成分

唾液是由齦溝液、黏膜滲出液、唾液腺腺泡超滲液等組成的混合液體。唾液來源于三對大唾液腺(腮腺、舌下腺和下頜下腺)和大量的小唾液腺。唾液能夠提供潤滑作用；促進咀嚼、消化；還具有抗菌特性；并可作為酸性食物的緩沖；還具有排泄作用；此外，唾液能抑制牙齒脫礦，防止齲齒[7]。唾液在生理分泌情況下每天產生0.75-1.5L，夜間減少[8]。唾液含有99%的水和剩余1%的蛋白質(黏蛋白、酶、免疫球蛋白)、電解質、脂質和無機物[9]。

唾液成分復雜，含有大量尿素、氨、尿酸、葡萄糖、膽固醇、脂肪酸、甘油二/三酯、中性脂質、糖脂、氨基酸、類固醇激素和黏蛋白、淀粉酶、凝集素、糖蛋白、溶菌酶、過氧化物酶、乳鐵蛋白和分泌型IgA、溶菌酶、髓過氧化物酶、富組蛋白、半胱氨酸蛋白酶抑制劑、黏蛋白G1和G2、防御素等；唾液中含有大量來自于血漿的Na+、Cl-、Ca2+、K+、HCO3-、H2PO4-、F-、I-、Mg2+等離子成分；同時，唾液中含有大量與口腔及全身系統性疾病相關的700多種微生物[10]。

1.2 唾液診斷定義、發展及優勢和不足

唾液診斷是通過檢測唾液中與特定疾病相關的特異性物質來診斷疾病的方法。唾液診斷被認為是一種很有前途的方式，可以提供早期和準確的診斷，改善預后，并對治療后進行良好的監測。唾液診斷學發展中的技術障礙之一是，與血液相比，唾液中的分析物濃度較低(以前的基質中分析物濃度低100-1000倍)，在過去的二十年里，高通量技術的進步正在超越這些限制；如今，基因組、蛋白質組、轉錄組、代謝組和微生物組的方法已經被應用，以便全面分析唾液，發現區分生物標志物，并將它們結合起來，以獲得附加和強大的診斷信息[11]。

作為一種診斷液，唾液比血清有幾個優點：性價比高，具有實時診斷價值，有多個樣本，容易獲得，需要的操作較少。在診斷過程中，必須采用感染風險最小的非侵入性采集方法，并針對所有類型的患者，特別是那些抽血以及組織切取可能面臨挑戰的患者(兒童、焦慮或不合作的患者)[12]。

盡管有這些有利的屬性，但唾液作為一種生物流體存在局限性，限制了其診斷潛力。唾液可能被認為是口腔和全身健康的一面鏡子，但某些生物分子的水平并不總是與血清中這些標志物的水平一致[13]。唾液成分可能因采集方法和時間、使用的技術和唾液流刺激程度的不同而不同。這些變化，再加上唾液pH值的變化和同一個體一天中唾液流量的可變性，可能會對唾液標志物的濃度產生相當大的影響。唾液腺功能還會受到一些全身性疾病、大量藥物和放射治療的影響。此外，全唾液中來自宿主和口腔微生物的蛋白水解酶會干擾某些生物標志物的穩定性和濃度[14]。

2 唾液用于診斷OLP

根據2011年生物標志物定義工作組的規定，生物標志物是一種可以作為正常生物或致病性指標進行客觀測量和評估的特征作為治療干預的藥理學反應的指標[15]。唾液用于OLP的診斷正是借助這些特異的生物標志物，它們的高或低表達往往預示著疾病的存在。

2.1 細胞因子

在OLP的生物標志物中，唾液細胞因子的測定可能成為診斷、預后、疾病應答和治療靶點發現的潛在工具[16]。

Mozaffari等[17-20]研究發現，OLP患者唾液和血清中的白介素-4(IL-4)，白介素-6(IL-6)，白介素-8(IL-8)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平均顯著高于健康對照組，并且OLP患者唾液中上述細胞因子水平顯著高于血清中水平，表明，唾液中這些細胞因子的檢測可能比血清檢測更有助于診斷OLP。Liu等[21]研究發現，OLP患者唾液和血清中IL-6水平與健康對照組有顯著差異，但與臨床分型(糜爛型或非糜爛型)無關，表明，唾液及血液中IL-6水平與臨床癥狀可能無明顯差異。

有學者[22]研究發現，與健康對照組相比，OLP患者血清和唾液中干擾素-γ(IFN-γ)水平的匯集MD分別為3.60 pg/mL(P=0.23)和±0.02 pg/mL(P=1.00)；與非糜爛型相比，糜爛型患者血清和唾液IFN-γ水平的MD值分別為±2.52 pg/mL(P=0.03)和±2.01 pg/mL(P=0.20)，表明OLP患者血清和唾液中IFN-γ水平與健康對照組，糜爛型與非糜爛型OLP之間在唾液水平上均無統計學差異，因此認為該細胞因子在OLP的發病機制和嚴重程度中不起重要作用。然而，Humberto等[23]研究發現，OLP患者唾液細胞因子(IL-4、IL-6、IL-8、IFN-γ和TNF-α)以及NO水平均明顯高于健康對照組，表明它們可能對監測OLP的疾病活動性和治療后反應具有重要的診斷和預后潛力。

Th1和Th2免疫反應均參與了OLP的發生發展，干擾素-γ(IFN-γ)和白細胞介素-4(IL-4)是Th1型和Th2型細胞因子中最具特征的兩種細胞因子，在生理和病理免疫過程中分別調節T細胞分化和Th1型/Th2型平衡，干擾素-γ參與細胞毒性CD8T細胞的成熟和活化，維持主要Ⅱ型組織黏附分子的表達，從而參與角質形成細胞凋亡和慢性OLP；另一方面，IL-4促進Th2細胞分化，在調節抗體產生和體液免疫反應中起重要作用[24]。白細胞介素-6(IL-6)是一種參與免疫和炎癥反應的多功能細胞因子。IL-6的產生來源于活化的T和B細胞、活化的單核細胞、巨噬細胞、內皮細胞、成纖維細胞和角質形成細胞，并通過核因子-κB來控制，據報道，核因子-κB在炎癥過程的加劇中發揮重要作用[25]。

白細胞介素8被認為在OLP的異常增生改變中起作用，它可以激活中性粒細胞、嗜堿性粒細胞和T細胞，并且能上調血管內皮生長因子的表達，從而增加血管生成，促進淋巴細胞浸潤和淋巴細胞的長期積累，導致OLP的異常增生改變[26]。TNF-α是一種促炎和免疫調節細胞因子，它能刺激炎癥的急性期，導致其他促炎細胞因子(如IL-1和IL-6)的合成，并激活T和B細胞，被認為介導自身免疫和炎癥過程[27]。以上表明唾液細胞因子中IL-4,IL-6,IL-8,TNF-α,IFN-γ以及參與氧化應激的NO這些生物標志物有助于臨床診斷OLP。

2.2 皮質醇

皮質醇是調節過程和行為的主要糖皮質激素，包括免疫調節。高皮質醇水平歸因于壓力的存在，并可能引發免疫紊亂[28]。皮質醇被認為是壓力和焦慮的生物標志，它的變化可以改變細胞因子分布[29]。OLP與壓力有雙重聯系：焦慮和應激事件被認為是OLP發病的觸發因素，但同時，OLP本身也是患者的壓力源。鑒于有報道稱應激可導致OLP的復發，皮質醇已被提議作為OLP的一個可能的診斷標志物[30]。

Jornet等[31]學者研究發現，OLP患者唾液皮質醇水平與健康對照組比較，其匯集MD為4.27 ng/mL明顯高于對照組(P<0.05)，此外，酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測結果顯示，OLP患者唾液皮質醇水平與對照組比較差異有統計學意義。然而Skrinjar等[32]研究表明，OLP患者和健康對照組的唾液皮質醇水平沒有差異，需要對更多的OLP患者進行進一步的研究，以確定OLP與應激之間的相關性。以上結果的不同可能歸因于檢測方法及實驗設計的差異。

2.3 相關蛋白

Larsen等[33]研究發現，患者非刺激性(48.6±29.5 μg/min)和咀嚼刺激性(96.1 ± 51.7 μg/min)全唾液中SIgA水平均高于健康對照組(47.8±21.79，82.4±38.1 μg/min)，但差異無顯著性。Mozaffari等[34]研究表明，OLP患者唾液中Ig A、Ig G和Ig M水平均高于血清水平，其中Ig A顯著高于血清水平。Fang等[35]研究發現，3種凝集素(AAL、PWM、PHA-E+L)識別的糖蛋白主要在OLP唾液中增多，同時，這些糖蛋白也表現出與年齡相關的顯著變化，因此這有助于開發新的診斷OLP的潛在生物標志物。

有學者[36]發現，OLP患者唾液中NO(145.71 mol)和亞硝酸鹽(141.01 mol)水平明顯高于對照組(P<0.05)，并且C反應蛋白(CRP)水平也明顯高于對照組，表明，NO和C反應蛋白可能成為潛在的唾液生物標志物，用于疾病的早期診斷和監測。CRP經常被用來作為炎癥的標志，OLP患者的唾液水平高于健康人，這表明在監測疾病進展方面有潛在的作用。

Talungchit等[37]通過ELISA和免疫印跡分析驗證了唾液的蛋白質水平，結果發現纖維蛋白原片段D和補體成分C3c在OLP患者唾液中的表達增加，然而胱抑素SA的表達降低，表明，補體C3c、纖維蛋白原片段D和胱抑素SA可作為篩查和診斷OLP的唾液生物標志物。纖維蛋白原片段D和C3c在炎癥中起核心作用，而胱抑素SA屬于胱抑素超家族，是一組具有抗菌活性的半胱氨酸蛋白酶抑制劑。事實上，纖維蛋白原表達和C3沉積是使用IFD的OLP的典型表現[38]。

Souza等[38]研究表明，S100A8、S100A9、結合珠蛋白等蛋白可激活細胞因子，可能與OLP的病理功能和抗氧化活性有關。S100A8和S100A9(也稱為MRP8和MRP14)是鈣和鋅結合蛋白，通過IL-17參與炎癥和細胞因子的產生，S100A8還可以通過吸引CD8+T細胞和自然殺傷(NK)細胞來誘導細胞凋亡[39]。

2.4 氧化應激相關標志物

活性氧(ROS)參與了包括OLP在內的許多炎癥性疾病的發病過程。因此，測定唾液氧化應激標志物是診斷口腔疾病的一種很好的替代方法。Darczuk等[40]測定了唾液氧化應激標志物，結果發現，OLP患者唾液中谷胱甘肽(GSH)和總抗氧化能力(TAC)水平明顯低于健康對照組(P<0.01)，OLP兩組(網狀和糜爛型)唾液硫代巴比妥酸反應物質(TBARS)平均水平均高于對照組(P=0.01)，監測唾液的氧化-抗氧化狀態可能是確定OLP患者疾病發展階段的一個有效且侵入性較小的指標。Bakhtiari等[41]發現OLP組唾液尿酸(UA)均值(2.10±0.19 mg/dL)明顯低于健康對照組(4.80±0.2 9 mg/dL)，表明，UA可作為監測和指導OLP治療策略的一個有用的抗氧化生物標志物。

2.5 微生物

還可以通過檢測唾液中的一些特異性微生物來輔助診斷OLP。Wang等[42]研究發現，OLP組織與OLP唾液中微生物系統不同，與健康對照組比較，OLP患者唾液中二氧化碳噬纖維菌屬和球菌屬含量較高，OLP組織中大腸埃希氏菌和巨球菌含量較高，而肉桿菌科、黃桿菌科和柄桿菌科、韋榮氏菌科等7個菌科在OLP患者唾液和組織中均富集，表明，特異性細菌可能被認為是OLP的潛在的生物標志物。細菌群落組成的差異可能與環境因素和疾病易感性有關，唾液可能代表了整個口腔微生物系統的變化，易受口腔衛生和口腔疾病的影響，不同的微環境可能是細菌群落結構不同的驅動因素。

Hijazi等[43]研究發現，與健康對照組相比，OLP患者唾液的細菌多樣性顯著降低(P=0.021)，細菌多樣性的降低與促炎細胞因子IFN-γ、IL-17A和IL-1β呈負相關，與TNF-α沒有統計學上顯著的相關性，表明口腔微生物群多樣性作為疾病活動性的標志物在控制免疫介導的口腔黏膜疾病方面具有潛在的價值。有學者[44]研究發現，口腔微生物系統與OLP相關，如直腸彎曲桿菌、核梭桿菌和黏膜奈瑟氏菌在OLP患者唾液中含量較高。

3 總結

唾液是一種有望可以替代血液及組織的良好的診斷物。唾液中的生物標志物在OLP的早期檢測中可以提供很高的診斷信息，并具有很強的區分性。由于其簡單、無痛、非侵入性的采集，能夠避免重復采血以及組織的切取，從而減輕患者的不適并提高了依從性。

基于唾液的診斷技術可以潛在地以經濟有效的方式對整個人群進行特定疾病標志物的篩查。基于其準確性、有效性、易用性和成本效益，唾液診斷測試目前被應用于臨床和基礎研究，它們可以為各種口腔和系統疾病的診斷鋪平道路。然而，為了將基于唾液的診斷納入日常臨床實踐，仍有研究要做。唾液采集方法和生物標志物需要標準化和進一步驗證。還需要更多的研究來確定它們的準確性和有效性。預計敏感性和特異性的唾液診斷工具的出現和明確的臨床指南建立將在不久的將來使唾液診斷成為現實。