戒煙對心血管疾病影響的研究進展

世界衛生組織2017年發布的《煙草與煙草控制經濟學》研究報告指出，全球范圍內每年約600多萬人因吸煙死亡，預計到2030年，因吸煙而死亡人數將增長超過三分之一[1]。吸煙作為全球公認的心血管疾病的危險因素，與心血管疾病發病率和死亡率均密切相關并對長期預后不利[2]。有研究證明，短期及長期戒煙均降低心血管疾病的發病風險[3]。因此促使吸煙者認識到戒煙益處，并積極鼓勵吸煙者嘗試戒煙，對改善其生存率及生活質量至關重要。現通過對吸煙的危害、戒煙改善心血管疾病發生的機制和遠期預后等進行闡述，以提高對戒煙的關注度，并最終降低心血管事件的發生率。

1 吸煙對心血管疾病的影響

1.1 吸煙是心血管疾病的獨立危險因素 吸煙是心血管疾病發生、發展的重要危險因素，其引發冠狀動脈粥樣硬化的機制主要為脂蛋白代謝紊亂、內皮細胞功能紊亂、血栓形成增加、炎性反應及氧化應激增強。綜合分析，吸煙與高脂血癥、肥胖、高血壓、心理壓力、遺傳因素、血液凝固性增加均明顯相關，因此吸煙為直接或間接導致心血管疾病的重要因素[2，4]。

1.2 吸煙增加心血管疾病的死亡率 吸煙是全球人類死亡的主要原因，心血管疾病占所有吸煙相關死亡的40%[5]，隨著近年來冠狀動脈介入治療技術的發展，給冠心病病人的治療帶來重大改變[6]，但我國心血管疾病患病率及死亡率仍處于上升階段[7]，其高致殘率及致死率給社會及家庭帶來沉重負擔，2015年我國成人煙草調查結果顯示[8]，公眾對吸煙危害的認識未提高，吸煙者戒煙行為無明顯變化，除非吸煙率大幅下降，否則我國男性三分之一將死于與吸煙相關的疾病[5，9]。

2 戒煙改善心血管疾病發生的機制

2.1 戒煙對脂蛋白的影響 吸煙者更易患動脈粥樣硬化相關的血脂代謝紊亂，且與低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)呈正相關，與高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)呈負相關。一項研究收集1 504名目前吸煙者，1年后返回的923名參與者中有334名(36.19%)戒煙，調整相關因素后，發現戒煙與HDL-C、總高密度脂蛋白顆粒大量增加獨立相關[10]。一項研究證實，戒煙3個月可使健康戒煙者和冠心病戒煙者HDL-C抗氧化性、抗趨化性得到恢復[11]，戒煙后觀察到HDL-C升高與功能恢復可能是心血管疾病風險降低的機制之一。

2.2 戒煙可增加膽固醇外流 大量研究證實，三磷酸腺苷結合盒轉運體A1(ATP-binding cassette transporters A1，ABCA1)介導的以載脂蛋白A-1(ApoA-1)為受體的細胞內膽固醇外流功能障礙加速動脈粥樣硬化的發生和發展[12-13]。一項實驗研究表明，長期吸煙導致巨噬細胞ABCA1表達及誘導膽固醇外流功能下降，ABCA1功能下降可能與吸煙者血漿HDL-C水平降低有關[14]。冠心病吸煙人群戒煙3個月，巨噬細胞ABCA1表達和功能顯著改善，從而延緩動脈粥樣硬化的發生。

2.3 戒煙改善血管內皮功能 血管內皮對血管和心肌健康至關重要，在高血壓和心肌缺血的發病機制中起重要作用。吸煙產生大量自由基和促氧化劑分子誘導內皮功能障礙，從而導致內皮依賴性血管舒張功能下降。戒煙對內皮功能具有直接和長期的有益作用。國外一項前瞻性臨床試驗發現，以肱動脈血流介導的血管擴張(FMD)降低表明內皮功能障礙，收集1 504名目前吸煙者，1年后36.2%參與者戒煙，盡管戒煙后1年FMD大幅增加，但持續吸煙者FMD無顯著變化，控制相關心血管疾病風險后，戒煙者FMD改善顯著，間接說明戒煙可改善心血管內皮功能，降低心血管疾病發生[15]。

2.4 戒煙降低血漿炎癥介質 有研究通過縱向研究吸煙和戒煙對心血管疾病炎癥標志物的影響發現，吸煙者戒煙1年后白細胞計數較吸煙時顯著降低[16]。有研究表明，吸煙可使穩定型心絞痛病人血漿超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平增高，相反，戒煙可使升高的血漿hs-CRP水平下降，且與戒煙時間之間存在一定的相關性[17]。戒煙時間越長，血漿hs-CRP水平下降越明顯。炎癥反應促進動脈粥樣硬化，雖然吸煙促進炎癥反應的機制尚不清楚，但是戒煙可明顯減輕血管炎癥反應，延緩動脈粥樣硬化進程。

2.5 戒煙增加抗血小板藥物抑制率 臨床研究證實，氯吡格雷與阿司匹林聯合使用可多途徑抑制血小板活化和聚集，從而有效預防血栓形成，改善冠狀動脈血流，最終減少心血管事件發生[18]。國內有研究表明，戒煙可提高急性心肌梗死(AMI)病人阿司匹林與氯吡格雷血小板抑制率，上調AMI治療效果[19]。

2.6 戒煙改善心血管疾病發生的其他因素 吸煙誘發的相關心血管事件可能與吸煙后心臟自主神經功能有關，心率變異性(HRV)是一種無創檢測心血管自主神經功能的方法。有研究表明，戒煙降低白晝收縮壓變異性和恢復心率變異性，避免自主神經對血壓和心率的不利影響[20-21]。戒煙后，減少一氧化碳吸收，從而削弱吸煙導致的缺氧狀態。有研究顯示，吸煙使一氧化氮(NO)釋放減少，從而導致冠狀動脈痙攣，戒煙可使NO釋放恢復正常，改善血液循環，降低心血管疾病發病風險[22]。

3 戒煙優勢

Doll等[23]研究表明，終身戒煙賦予生存優勢，早期戒煙的吸煙者預期壽命有較大提升，30歲以下戒煙者可避免吸煙增加的部分風險，50歲戒煙使風險減半，甚至60歲戒煙也可獲得顯著的生存優勢。戒煙可降低心肌梗死死亡風險。戒煙已證明可改善AMI病人預后[24]，AMI之前或之后的終生不吸煙和戒煙給病人帶來生存益處。首次AMI幸存者中，從不吸煙病人死亡風險較AMI后繼續吸煙者降低50%，與持續吸煙者相比，AMI之前戒煙的吸煙者和AMI之后戒煙的人群相比死亡風險明顯降低。該研究提出在AMI后，持續吸煙者減少吸煙強度似乎是有益的，然而，少數已發表的關于減少吸煙強度和死亡率研究提出，減少吸煙進而降低死亡率假設未得到證實[25-26]。哥本哈根[25]和挪威[26]進行的大型前瞻性隊列研究，結果發現減少吸煙者與持續重度吸煙者之間全因死亡率無明顯差異。

4 影響戒煙的因素

4.1 煙草依賴 吸煙可成癮，稱為煙草依賴，世界衛生組織1992年將煙草依賴作為一種疾病列入國際疾病分類[27]。許多吸煙者知道吸煙危害，并有意愿戒煙，但由于煙草依賴而難以戒煙，部分煙草依賴者甚至罹患吸煙相關疾病后仍不能戒煙。

煙草依賴表現在軀體依賴和心理依賴兩方面[28]。軀體依賴表現為吸煙者停止吸煙或減少吸煙量后，出現一系列難以忍受的戒斷癥狀，如煩躁不安、易怒、焦慮、情緒低落、注意力不集中、失眠、心率降低、食欲增加、體重增加等，對戒煙者造成極大的困擾，是戒煙失敗的最主要原因。一般情況下，戒斷癥狀可在停止吸煙后數小時出現，戒煙最初14 d內表現最強烈，之后逐漸減輕，直至消失。大多數戒斷癥狀持續1個月左右，部分病人對吸煙的渴求持續1年以上。不同國家對戒斷癥狀發生率的文獻報道顯示，約50%戒煙者出現戒斷癥狀。心理依賴又稱精神依賴，俗稱“心癮”，表現為主觀強烈渴求吸煙，煙草依賴者出現戒斷癥狀后若再吸煙可減輕或消除戒斷癥狀，破壞戒煙進程。

4.2 戒煙可使體重增加 戒煙后病人體重增加是導致戒煙失敗的重要原因[29]，其機制可能是戒煙后尼古丁刺激消失，使得食欲與食物量攝取增加，同時能量消耗與代謝率降低，因此戒煙后常出現體重增加現象，隨之通過各種機制導致血壓、三酰甘油(TG)、LDL-C上升[30]，反而增加冠心病患病風險。因此，勸導吸煙者戒煙同時，應加強其合理運動和控制飲食，防止戒煙后體重增加帶來的不利影響。

5 結 語

吸煙是可防可控的危險因素，戒煙可降低心血管發病風險。與控制血壓及膽固醇相比，戒煙能較大限度地減少心血管疾病病人全因死亡風險[31]。美國成人膽固醇教育計劃指出，戒煙是預防心血管疾病有效的干預措施，其作用僅次于使用阿司匹林[32]。與其他心血管危險因素相比，臨床醫生對吸煙危險因素的重視不夠。

在我國吸煙與戒煙均以男性為主，且與非吸煙和已戒煙者相比，吸煙者年齡更小，合并其他心血管基礎疾病比例更低，如高血壓、糖尿病、既往經皮冠狀動脈介入史等[33]，且冠心病發病人群趨于年輕化，40歲以下年輕人患冠心病日益嚴重，可能與不健康生活方式有關，且年輕心血管疾病病人短期預后良好，但長期預后明顯惡化[34]。吸煙是一種可改變的風險因素，控煙帶來的臨床效益顯著。對心血管疾病人群進行積極的戒煙干預將帶來重大的社會效益，減輕由于吸煙導致的醫療經濟負擔。臨床醫生可將心血管疾病病人戒煙指導和治療納入慢性疾病管理的日常工作中，指導吸煙者戒煙，控制吸煙的流行病趨勢。