將反面案例融入中藥學臨床帶教實踐中的探索與思考

黃玉玲，趙建彬

(珠海市中西醫結合醫院，珠海 519020)

案例教學法，是指圍繞特定的教學目的，對真實案例加以典型化加工，形成供學員思考、分析和決斷的案例，借此來提高學員分析、解決問題的能力的教學方法[1]。根據案例的屬性，一般可細分為“正面案例”和“反面案例”。在臨床教學中，大多都會采用“正面案例”教學法，突出“問題該如何解決”；而與之相對的反面案例教學法，卻運用較少。中藥學是實踐性較強的學科，隨著醫療機構對中藥藥事管理的重視程度日漸增大，提高中藥學實踐教學的效果，已成為當前深化中藥學教學改革的重點之一[2]。鑒于反面案例可以從側面抓住問題的本質，具有更為強烈的警示意義。筆者將反面案例引入中藥學教學帶教實踐中，發現其能有效地彌補正面案例教學法的缺陷，強化實習生的記憶，進而提高學習效果。現分享如下。

1 當前中藥學臨床帶教實踐面臨的問題

實習階段，是提高中藥學畢業生綜合處理工作問題的能力和培養符合工作需求的高質量中藥學人才的重要途徑和環節。因此在實踐階段利用各種帶教條件，補充和完善學生的臨床工作知識是非常有必要的。然而，中藥學帶教實踐過程中存在著兩個主要問題：

一是，理論易與實際脫節[3]。具體包括兩方面：① 理論學習內容與實際匹配度不足。學生學習中藥多死記硬背，對中藥的性能理解不夠深入，缺乏對藥物功用的理解和應用意識。② 帶教內容的更新滯后于臨床工作實際。中藥學是屬于傳統中醫藥科學的分支學科，但這并無意味著其天然排斥現代科學的滲透。

二是，現有帶教模式僵化[4]。具體包括兩方面：① 照本宣科式的內容講授。即使是實習帶教階段，帶教講授內容也基本囿于教科書上的講授要點，與理論學習階段內容無異，無法與日后的工作實踐相契合，引導學生思考更是無從談起。② 照單撿藥式的實踐帶教。無可否認，當前部分實踐教學基地仍停留在完成中藥調劑的初始階段，部分帶教老師也僅僅帶領學生完成日常調劑任務，而這并不能很好完成中藥學實習生的帶教任務。

2 將反面案例融入中藥學臨床帶教實踐的實踐

2.1 以“不足”突出“亮點”，更新中藥藥事管理法規內容

隨著國家法規的逐步完善，藥事管理法規更新也日益加快，因而教材易因更新不及時而與實際情況出現脫節。一方面，我們通過摘錄、對比、分析并收集近十年中藥領域法規，彌補學生在理論學習過程中的不足，具體包括《處方管理辦法》《醫院中藥飲片管理規范》《醫院處方點評管理規范(試行)》《關于進一步加強中藥飲片處方質量管理強化合理使用的通知》《中藥處方格式及書寫規范》《中藥臨床應用指導原則》《中成藥臨床應用指導原則》和《關于印發醫療機構處方審核規范的通知》等文獻資料。另一方面，我們將檢查發現的負面結果等納入教學內容，以增加實習生對藥事法規的理解和記憶。比如《廣東省醫療機構中藥飲片管理專項抽查工作結果反饋》[5](粵中醫辦函〔2017〕203號)，反饋意見包括：① 對現實中藥飲片質量標準概念模糊，如藥檢報告還存在依據2010版《中國藥典》、有廣東省炮制規范品種而參考四川省炮制規范、參考廣東省炮制規范84版，生天南星藥檢報告檢驗依據《生天南星飲片內控質量標準》等情形；② 部分受檢查醫療機構處方用名出現代號現象，如養血湯、扶陽二號、養血補血等；③ 部分受檢查醫療機構存在中藥飲片用名不規范現象，如“姜半夏實”為“姜水半夏”，“廣藿香”寫為“藿香”，“山藥”寫為“淮山”，“烏藥”寫為“臺烏”等；④ 部分受檢查醫療機構代煎藥標簽書寫不規范，如標有生產批號(流水編號)，讓發藥人及患者不清楚煎藥時間，存在安全隱患。實踐結果顯示，上述內容的補充性學習，有助于實習生對藥事法規有更為透徹的認識，提高教學帶教的效果。

2.2 以“偽品”“劣品”凸顯“正品”，提升中藥飲片質量把控能力

中藥飲片，是中醫治療疾病的重要組成部分；飲片的質量對于確保臨床中醫特色用藥療效及安全至關重要。現時高校課程設置中，《中藥學》《方劑學》《藥物植物學》《中藥鑒定學》等課程分割仍較為明顯[6]。為此，實施課程內容的整合，針對性提升實習生的中藥質量把控能力，顯得尤為必要和迫切。比如：① 以“色”論質量。有文獻顯示，防風、甘草、金銀花等常用中藥材的顏色與有效成分有著較大的相關性，因此通過展示變色飲片與正常飲片的顏色對照，以“色差”提高實習生的鑒別能力。② 以“油”論質量。一些藥材，如肉豆蔻走油可能產生強烈的蛤樣氣味，板藍根、防風等脆性下降，甚至肆意彎曲都不折斷，這顯示可能泛油走樣; 桔梗、北沙參等藥材使勁折斷后，折斷表面出現油性物，且顏色變深變暗，則該藥材走油可能性較大; 而種子果仁類藥材，可通過敲破種仁，顏色呈淺肉色或淺褐色，一旦聞到具有特殊氣味，則說明概要為泛油。③ 以“面”論質量。當歸、葛根、吳茱萸等藥材在霉變后質量受到嚴重影響。市場上一些不法商家通過洗刷、摩擦霉變藥材表面進行去霉，再暴曬干燥入藥，可通過細致分辨切面的完整度和顏色作為鑒別。由于客觀條件限制，中藥的飲片鑒別仍大多依賴于感官鑒別。在實踐帶教中，可通過“真偽”“優劣”的差異化展示，強化實習生對飲片質量的感官認知。

2.3 以“不合理”佐證“合理用藥”，提高中藥處方審核能力

2018年，國家衛健委等多部門印發的《醫療機構處方審核規范》明確規定：“藥師是處方審核工作的第一責任人。藥師應當對處方各項內容進行逐一審核[7]。”因此，對于中藥學實習生的帶教，同樣需著眼于審方能力的培養[8]，為實習生早日適應未來工作崗位做好知識儲備工作。由于中醫藥學科的自身特點，傳統教育大多是強調某一癥候“該”怎么遣方用藥、某一中成藥適用于某些藥證，而對于用藥禁忌等負面信息教學的重視程度有所欠缺。在帶教過程引入不合理用藥的“負面案例”，有助于提高實習生對不合理處方的攔截能力。教學內容可包括：① 中藥藥物警戒信息。國家藥品不良反應監測中心不定期發布《不良反應信息通報》(簡稱《通報》)，截至2020年2月，已經發布75期。《通報》曾發布有關何首烏、細辛等常用中藥的用藥警戒信息，亦提及相關品種在臨床中不合理用藥案例。② 中藥處方點評報告，將每月處方點評發現的合理用藥問題進行歸類，并提煉教學要點，包括用藥禁忌、超劑量用藥、用藥監測不到位、藥證不符等問題。③ 中藥相關的醫療糾紛案例。將醫療糾紛案例融入教學當中，旨在通過再熟悉不過的臨床工作情景重建，把冷冰冰的法律條文、司法判決轉化為有生命力、穿透力的臨床診療規則，有助于提高教學案例的穿透力，繼而提高帶教實踐的學習效果。

2.4 以“差錯”促進“防錯”“糾錯”，提高處方調劑的準確性

當前，完成飲片調劑工作仍是醫療機構中藥師的基本任務；而保障臨床用藥的準確性，是臨床服務工作中必不可少的重要環節。一旦調劑工作出現差錯，會直接影響患者的用藥療效，甚至用藥安全。誠然，中藥飲片調劑工作，是一項對體力和注意力要求較高的工作。該項工作具有工作量大、繁復、枯燥的特點，易導致差錯的發生[9]。為此，在實習生帶教工作中，將定期差錯分析等內容融入日常調劑實踐中，有助于實習生提前建立防錯、糾錯的思想防線。調劑差錯一般可分為兩類：“撿錯”和“發錯”。比如：飲片調劑劑量和醫師處方不符；錯發、少發、濫發中藥飲片；中藥應付標準混淆，擅自以“生”代“熟”，以“麩炒”代“酒炒”等；對于一些要求先煎、后下等特殊煎法的中藥飲片沒有另包；甚至將霉變、泛油等中藥飲片調配給患者。“發錯”等則包括：把患者A的藥物發給患者B，因用藥交代含糊不清導致患者用藥出錯；另包的需先煎、后下、包煎等的特殊中藥飲片漏發給患者。在帶教實踐中，除了向學生講授中藥調劑常見差錯以外，也需要向學生對差錯進行二次分析，包括“查對制度”的缺失、調劑步驟的隨意、突發環境下應“壓”能力不足、工作專注度不夠等。總而言之，以中藥房的常見差錯為切入點，主動引導學生從差錯發生、差錯分析兩個層面進行思考和總結，逐步建立起“防錯”“糾錯”的思想防線。

3 總結與思考

培養有良好臨床實踐技能的中藥學人才，是對順應我國醫改發展大勢的積極響應，對推進國家新醫改、服務健康中國事業和保障人民用藥安全有重要作用[10]。理論教學與實踐帶教是相輔相成，不可分割的；提高實踐帶教能力和水平，是培養與醫院藥學發展相適應中藥學人才的必由之路。

將反面案例融入教學活動，是一項已被證明行之有效的教學方法，且已廣泛應用于思想政治、語言學和文章寫作等領域的教學。在醫學教育領域，陳戈婷等[10]曾將反面案例應用于臨床護理實習生的帶教教學，結果顯示“不但提高護理實習生的各種能力，還可以讓護理實習生從一接觸護士職業就加強了風險意識，提高護理質量”，但暫未見將其用于藥學專業的實習帶教工作中。本研究從中藥藥事管理、中藥飲片質量把控、中藥處方點評和中藥飲片調劑等四方面入手，探索搭建起中藥學實習生帶教的初步內容框架，并從上述四方面分別引入反面案例的教學。實踐結果顯示，實習生對反面案例的接受程度較高；提示反面案例為深入推進中藥學實踐的教學改革提供新的教學思路。

反面案例教學法的成功實施，首先任務是革新教學實習的帶教理念。隨著教學改革的深入推進，完成實習生的帶教已不再是簡單地帶實習生協同完成實習任務，而是立足于培養面向未來高度職業化藥師的根本點。因此，帶教活動需緊緊圍繞中藥師的工作職責，即中藥藥事管理、中藥飲片質量把控、中藥處方點評和中藥飲片調劑等方面綜合發力，逐漸搭建起中藥實習生的帶教體系。反面案例教學法的成功實施，核心在于反面案例庫的建立。反面案例庫理應遵照“符合教學大綱”和“貼合工作實際”的基本原則，“符合教學大綱”要求帶教老師對教學綱要有熟悉的了解和把控，而“貼合工作實際”更是要求帶教基地和帶教老師對日常工作資料進行歸類、整理、分析和提煉，并將之打造成帶教基地的特色和亮點。