癌癥患者疼痛治療規(guī)范麻醉藥品使用

文·馬軍（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院骨質(zhì)疏松科副主任醫(yī)師）

指導(dǎo)專(zhuān)家·王杰軍（軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師、教授）

于金明（中國(guó)工程院院士、山東省腫瘤醫(yī)院院長(zhǎng)兼放療科主任、教授）

韓濟(jì)生（國(guó)際知名疼痛學(xué)家、中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)開(kāi)創(chuàng)者、中國(guó)科學(xué)院院士）

身患癌癥已然不幸，而癌痛更令人身心俱痛。國(guó)家癌癥中心發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示：我國(guó)每天惡性腫瘤的新發(fā)病例數(shù)達(dá)到1.2萬(wàn)例，其中癌痛患者每天就增7000例，但絕大部分沒(méi)有及時(shí)就診、及時(shí)治療。

癌痛診療率低

癌痛作為腫瘤最常見(jiàn)伴隨癥狀，就診和治療現(xiàn)狀均不容樂(lè)觀。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織的“全國(guó)百家醫(yī)院癌痛合理用藥情況調(diào)研”顯示，在第一次疼痛發(fā)生后，僅有28%的癌痛患者在1～10天內(nèi)就診，1/3以上的患者在疼痛發(fā)生一個(gè)月后乃至半年方才就診。同時(shí)，第一次因疼痛就診后，僅有35%的患者會(huì)在10天內(nèi)得到治療，大部分患者接受疼痛治療的時(shí)間在一個(gè)月之后。

在我國(guó)癌痛患者治療中，50%的疼痛級(jí)別為中度，30%為難以忍受的重度疼痛。然而，受“癌痛不是病”的觀念影響，癌痛治療往往被忽視，約有70%的疼痛患者未接受規(guī)范化的鎮(zhèn)痛治療。

癌痛評(píng)估與治療

在中國(guó)，癌痛患者極少主動(dòng)向醫(yī)務(wù)人員報(bào)告疼痛，因此癌痛的篩查評(píng)估對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)癌痛、治療癌痛非常有意義。規(guī)范化的癌痛治療能夠大幅度提升癌癥患者的診療效果，癌痛患者的治療需要經(jīng)歷癌痛篩查評(píng)估、藥物處方開(kāi)具、后續(xù)電話(huà)隨訪等一系列過(guò)程。

從癌痛篩查評(píng)估的情況來(lái)看，總體仍顯不足，僅有小部分醫(yī)院設(shè)有專(zhuān)職護(hù)士針對(duì)門(mén)診癌痛患者進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)的篩查和評(píng)估（15.4%）。相對(duì)來(lái)說(shuō)，在實(shí)施了癌痛規(guī)范化病房管理的醫(yī)院，無(wú)論是在新入院和門(mén)診環(huán)節(jié)，還是在癌痛的篩查評(píng)估工作方面都開(kāi)展得比較完善(分別達(dá)到了98.1%和83.7%)，明顯高于未實(shí)施癌痛規(guī)范化病房管理的醫(yī)院。總體來(lái)看，新入院的癌癥患者的癌痛篩查評(píng)估比例明顯高于門(mén)診癌癥患者的評(píng)估比例（16.2%）。

癌痛治療現(xiàn)狀

知名疼痛學(xué)家、中國(guó)科學(xué)院院士韓濟(jì)生表示：“科學(xué)、規(guī)范化的疼痛治療已經(jīng)成為癌癥診療中不容忽視的一環(huán)?！卑⑵?lèi)藥物是國(guó)際公認(rèn)的治療中重度癌痛的金標(biāo)準(zhǔn)。阿片類(lèi)藥物與中樞特異性受體相互作用，能緩解疼痛，主要用于中重度的疼痛治療，例如癌痛。

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，從阿片類(lèi)藥物的使用情況來(lái)看，給癌痛患者提供阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛治療的醫(yī)院比例從之前的60.6%上升至現(xiàn)在的76.0%，實(shí)施規(guī)范診療的醫(yī)院比例也從28.6%上升至47.4%，兩項(xiàng)均呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。但是，從中重度患者用藥情況來(lái)看，依然并不理想：近50%被評(píng)估為中度疼痛的癌癥患者仍被處方非強(qiáng)阿片類(lèi)藥物，近25%被評(píng)估為重度疼痛的癌癥患者仍未被處方強(qiáng)阿片類(lèi)藥物。中重度患者強(qiáng)阿片類(lèi)藥物的使用情況并不理想，影響強(qiáng)阿片類(lèi)藥物使用的主要因素包括：患者的顧慮、醫(yī)生“重治癌，輕治痛”的錯(cuò)誤觀念等。

癌痛的鎮(zhèn)痛方法

對(duì)于需要實(shí)施疼痛治療的癌癥患者，各級(jí)醫(yī)院對(duì)于麻醉性鎮(zhèn)痛藥的配備情況也存在較大差異。三級(jí)醫(yī)院的配備比例明顯高于其他級(jí)別醫(yī)院；一級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的配備比例較低，僅為7.2%；未配備麻醉性鎮(zhèn)痛藥的醫(yī)院以一級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，占比高達(dá)90.9%。調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，導(dǎo)致醫(yī)院未配備麻醉性鎮(zhèn)痛藥的最主要原因是“一品雙規(guī)”的限制，其他制約因素還有：計(jì)劃制采購(gòu)、醫(yī)保限制、流程繁瑣和醫(yī)生無(wú)麻藥處方權(quán)等。

由于癌癥患者因鎮(zhèn)痛需長(zhǎng)期使用麻醉藥品、一類(lèi)精神藥品，原國(guó)家藥品監(jiān)督管理局和原衛(wèi)生部曾于2002年制定實(shí)行核發(fā)“麻醉藥品專(zhuān)用卡（簡(jiǎn)稱(chēng)‘麻卡’）”的制度，但已于2005年11月被廢除?？墒牵F(xiàn)在超過(guò)1/3的醫(yī)院仍要求癌痛患者在開(kāi)具麻醉性鎮(zhèn)痛藥時(shí)建立麻卡，部分醫(yī)院對(duì)癌痛患者實(shí)行麻卡和疼痛專(zhuān)用病歷雙重管理，某些醫(yī)院要求患者開(kāi)具麻醉性鎮(zhèn)痛藥時(shí)還要額外提供文件證明。大多數(shù)醫(yī)院在開(kāi)具麻醉、精神類(lèi)藥品時(shí)都有嚴(yán)格的限制，包括住院癌痛患者出院帶藥不能視同一次門(mén)診帶藥，癌痛患者在門(mén)診開(kāi)具麻醉藥品控緩釋制劑時(shí)不能完全得到15日用量等。

癌痛治療需規(guī)范化

王杰軍教授介紹：“國(guó)家于2011年開(kāi)始推行的‘癌痛規(guī)范化治療示范病房’工作意義重大，它推動(dòng)了癌痛管理向規(guī)范化道路大跨步前進(jìn)。經(jīng)過(guò)多年推進(jìn)和實(shí)施，醫(yī)院和醫(yī)生癌痛規(guī)范化管理的水平有了顯著提高。此次調(diào)研結(jié)果顯示，開(kāi)展癌痛規(guī)范化治療示范病房建設(shè)的醫(yī)院在癌癥患者的收治比例、癌痛規(guī)范化治療比例方面都明顯高于尚未開(kāi)展的醫(yī)院；而且在對(duì)麻醉、精神類(lèi)藥品的管理、配備、合理使用上，也都明顯好于沒(méi)有開(kāi)展示范病房建設(shè)的醫(yī)院。未來(lái)期望癌痛規(guī)范化治療示范病房的建設(shè)工作能夠在相關(guān)政策的推動(dòng)下繼續(xù)深人，幫助廣大醫(yī)護(hù)人員有效提高對(duì)癌痛重要性和規(guī)范化診療的認(rèn)識(shí)?！?/p>

疼痛有記憶 越忍越痛

為什么病好了還覺(jué)得痛？那是因?yàn)樘弁从杏洃洠绕涫邱⌒蕴弁?。魚(yú)刺卡喉就是一個(gè)典型的癔病性疼痛病例。魚(yú)刺卡在喉嚨里，即使后來(lái)被醫(yī)生取出來(lái)了，但仍感覺(jué)有魚(yú)刺卡喉，火辣辣地疼。之所以出現(xiàn)“無(wú)中生有”的疼痛感，是因?yàn)槿梭w的疼痛傳輸系統(tǒng)本身出現(xiàn)異常，一直不停地傳遞錯(cuò)誤的疼痛信號(hào)。這種傷害最初的部位可以是外周，但反復(fù)持久的傳入刺激致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能和活性產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性改變，即中樞性疼痛，于是形成了疼痛的記憶。這種疼痛一般會(huì)是陣陣刺痛或類(lèi)似電擊的灼熱感，不會(huì)隨時(shí)間延長(zhǎng)而減輕，嚴(yán)重者常影響睡眠和休息。

如何減輕“無(wú)中生有”的疼痛呢？可采取誘導(dǎo)療法，使患者進(jìn)入一種特殊的意識(shí)狀態(tài)，將醫(yī)生的言語(yǔ)或動(dòng)作整合入患者的思維和情感，從而產(chǎn)生治療效果。打個(gè)比方：手不小心被開(kāi)水燙傷，疼痛難忍，但是突然看到很久不見(jiàn)的好朋友，就“忘了”手上的疼痛。其實(shí)，燙傷對(duì)手部神經(jīng)的刺激并未減弱，只是對(duì)疼感的注意力分散了，甚至被忽略了。相反，當(dāng)全部注意力都集中在被燙傷的手上時(shí)，就會(huì)感覺(jué)格外的疼痛。