腹壁神經阻滯對肥胖患者腹腔鏡膽囊切除術后疼痛及炎癥因子的影響

韓飚 羅穎 占宇鋒 劉凌 李慶華 孫建良

鎮痛泵或全身阿片鎮痛通常用于腹部手術后的疼痛管理，適當的疼痛管理有助于術后早期康復和提高患者滿意度。然而，惡心、嘔吐和呼吸抑制等并發癥通常與阿片類藥物使用有關[1-2]。因此，研究替代的鎮痛方案可以提高術后疼痛管理的有效性。研究證實腹壁神經根或肌筋膜刺激是術后疼痛的常見原因，如剖腹產、膽囊切除術、前列腺切除術、子宮切除術和移植手術[3-4]，因此腹壁神經阻滯（transversus abdominis plane，TAP）被廣泛用于術后鎮痛治療，但是不正確的針尖位置容易導致阻滯失敗或內部臟器損傷，尤其在肥胖患者中穿刺的難度明顯增加[5]。因此，本研究擬評估不同方式TAP對腹腔鏡膽囊切除術的肥胖患者術后疼痛以及炎癥因子的影響，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇本院2017年5月至2019年5月行腹腔鏡膽囊切除術的肥胖患者98例，其中男65例，女33例，年齡 25～41（36.62±5.58）歲。納入標準：（1）符合急性膽囊炎的病理診斷標準；（2）年齡≥18歲；（3）體重指數（body mass index，BMI）≥30kg/m2。排除標準：（1）美國麻醉醫師協會分級（anesthesia risk score，ASA評分）≥Ⅲ級；（2）伴有皮膚疾病、血糖未加控制的糖尿病、腫瘤及由于外傷或精神心理疾病引起的中樞和周圍神經病變所導致的慢性疼痛患者；（3）正在接受止痛藥物治療的患者（如右美托咪定和羅哌卡因）；（4）伴心力衰竭、嚴重心肝腎功能不全、凝血功能障礙、酒精依賴或藥物濫用者。采用隨機數字表法將患者分為腹腔鏡引導下腹壁神經阻滯組（L-TAP組）、超聲引導下腹壁神經阻滯組（U-TAP組）和無腹壁神經阻滯組（對照組）。3組患者性別、年齡、BMI、合并癥、ASA分級等比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究通過本院倫理委員會審查，所有患者均簽署術前知情同意書。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 炎癥因子檢測 分別在患者術前1d及術后次日晨起時抽取10ml肘靜脈血，3 000r/min離心10min，收集血清并在-80℃保存備用。采用ELISA試劑盒測定血清神經生長因子（nerve growth factor，NGF）水平。化學發光免疫分析儀測定C反應蛋白（C-reactive protein,CRP），白介素（interleukin，IL）-6及腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α 水平。

1.2.2 麻醉方法 所有患者進入手術室后均接受了相同方案的全身麻醉，術中常規進行的監測包括：五導聯心電圖、脈搏血氧飽和度、無創血壓、呼氣末二氧化碳等。常規建立靜脈通道進行麻醉誘導：0.5μg/kg舒芬太尼+0.2mg/kg順式阿曲庫銨+2mg/kg丙泊酚，麻醉起效后進行氣管插管，調節通氣呼吸參數設置使呼氣末二氧化碳分壓維持在30～40mmHg。術中使用腹腔鏡時，腹內壓保持在12mmHg，術后患者常規在超聲引導下經右側肋緣下給予TAP阻滯。術后患者清醒后拔出氣管導管，并觀察30 min，待各項生命體征平穩后送返病房。（1）超聲引導下TAP阻滯方法：利用便攜式超聲（美國索諾聲SNerve）實時成像，使用22G神經阻滯針，在腋前線和臍平面水平穿刺進針，邊穿刺邊回抽，確認無血液及氣體后將麻醉藥物緩慢注入。（2）腹腔鏡引導下TAP阻滯方法：利用腹腔鏡尋找腋前線與臍平面垂直線的交叉點，22G100mm神經阻滯針緩慢進針，腹腔鏡觀察針有無穿透腹膜。穿刺過程中第1次突破感為穿過腹外斜肌筋膜，第2次突破感后到達腹內斜肌和腹橫肌之間，回抽無血液、無氣體后，緩慢注入麻醉藥物，腹腔鏡下可見平滑隆起。L-TAP組和U-TAP組的麻醉藥物均為0.2%羅哌卡因（商品名：耐樂品，英國 AstraZeneca公司）18ml+2ml右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字 H20090254）。

1.2.3 術后鎮痛 所有患者術后采用靜脈自控鎮痛：100μg舒芬太尼+100ml 0.9%氯化鈉溶液，靜脈給藥速率為2ml/h，一次追加量為1ml，鎖定時間為20 min，24h后去除鎮痛泵。

1.2.4 疼痛評分 采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS）進行評估,囑患者根據 0～10 的分值對疼痛進行評估，0分為無痛，10分為劇痛，分值越高疼痛越嚴重。

1.2.5 觀察指標 主要觀察指標包括VAS評分，鎮痛泵按壓次數；次要觀察指標為 CRP、NGF、IL-6、TNF-α水平。

1.3 統計學處理 采用SPSS23.0統計軟件，符合正態分布的計量資料以表示，多組比較采用單因素方差分析（one-way ANOVA），組間兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者術后鎮痛效果比較 見表2。

由表2可見，3組患者手術時間、麻醉復蘇時間、氣管拔管時間、術后通氣時間、術后并發癥比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。與對照組比較，L-TAP組和U-TAP組的鎮痛泵有效按壓次數、首次按壓平均時間、鎮痛泵使用劑量、術后首次下床時間、術后住院時間均降低（P＜0.05 或 0.01），但是 L-TAP 組與 U-TAP 組間比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。L-TAP組的首次操作成功率高于U-TAP組，且穿刺平均時間較UTAP 組縮短（P＜0.05 或 0.01）。

表2 3組患者術后鎮痛效果比較

注：與對照組比較，*P＜0.05

2.2 3組患者術后不同時間VAS評分比較 見表3。

表3 3組患者術后不同時間VAS評分比較（分）

由表3可見，與對照組比較，L-TAP組和U-TAP組VAS 評分在術后 2、12、24h 均降低（均 P＜0.01），但L-TAP組與U-TAP組比較差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。

2.3 3組患者手術前后炎癥因子比較 見表4。

術前各組的炎癥因子與對照組比較差異均無統計學意義（均 P＞0.05），術后1d L-TAP組和 U-TAP組IL-6、TNF-α、NGF 較對照組降低（均 P＜0.05），但 LTAP組與U-TAP組間比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

表4 3組患者手術前后炎癥因子比較

3 討論

目前TAP阻滯已被廣泛應用于各種腹部手術的術后鎮痛中，為患者提供了有效的術后鎮痛并減少了阿片類藥物的使用[6]。但是不正確的針尖位置常會導致嚴重的并發癥，嚴重時引起腸管損傷。既往研究顯示，只有23.6%的患者針尖位置被正確放置，甚至高達18%的患者腹腔內放置[7]。隨著超聲技術和腹腔鏡手術的普及，定位下神經阻滯有助于減少并發癥的發生，但是對于肥胖患者的操作仍有一定的困難。因此本研究的目的在于評估不同方式TAP對行腹腔鏡膽囊切除術的肥胖患者術后疼痛以及炎癥因子的影響。

本研究結果顯示，L-TAP組和U-TAP組的鎮痛效果均顯著高于對照組。這與既往研究相似，TAP阻滯主要通過在T6至L1之間的脊神經根內施用局部麻醉劑，阻滯神經信號傳遞來減輕腹部手術的疼痛[8]。最近對51項隨機對照試驗的系統性綜述結果顯示，與安慰劑或無阻滯相比，TAP阻滯在剖腹手術或腹腔鏡術后的鎮痛效果明顯，術后2、12、24h的VAS評分均顯著降低[9]；另一項對56項隨機對照試驗的系統綜述和薈萃分析也證明了TAP阻斷后可以有效減輕術后疼痛并且降低術后阿片類藥物的消耗，延遲了鎮痛泵的首次按壓時間[10]。本研究結果還顯示，TAP阻滯可以有效降低炎性反應，LTAP組和U-TAP組術后促炎因子IL-6、TNF-α顯著降低，與既往研究相似。手術創傷是產生炎性因子的主要原因，并且術后疼痛會刺激炎性因子釋放，進而加劇細胞的損傷，影響術后恢復[11]。結合既往的研究我們認為一方面TAP直接作用于腹壁神經，降低了感覺和交感神經的興奮，進而減少了炎性介質的釋放；另一方面局麻藥物也可以抑制中性粒細胞的黏附及活化，進而起到抗炎作用[12-13]。此外L-TAP組和U-TAP組的NGF也顯著減低，NGF是神經營養蛋白家族的成員，在突觸成熟，軸突定位，是突觸可塑性以及神經元生長中必不可少的信號分子[14-15]。NGF在成人損傷組織的傷害感受中具有重要意義，NGF降低也進一步佐證了顯著的鎮痛效果[16]。

目前臨床上有多種TAP阻滯技術，這些方法的應用均是為了避免穿刺過程中損傷內臟，但是不同的阻滯技術各有優缺點，同樣存在穿刺針位置不準確以及阻滯失效的可能性。既往臨床中常使用超聲引導的TAP，其優勢在于與周圍神經阻滯相比，不需要識別神經或神經叢，局部麻醉注射在特定的肌肉平面中可以達到預期的神經阻滯效果，這種簡單的機制使得神經阻滯的傳遞更加容易。但是肥胖患者的肌肉質量下降或皮下脂肪過多，容易導致正確識別穿刺位置的難度增加[5]，需要操作者熟練使用超聲儀才可以明顯提高成功率。Favuzza[17]最先描述了腹腔鏡引導TAP阻滯技術，可以在腹腔鏡視野下將局麻藥物注射到TAP中，當腹膜平滑向內凸起時表明注射位置正確，而出現水泡則可能表明位置錯誤。并且也被證實在腹部手術后具有良好的鎮痛效果。本研究中兩種阻滯方法的疼痛效果、術后并發癥、疼痛參數以及炎癥因子等均無統計學差異。但是L-TAP組的首次操作成功率顯著高于U-TAP組，并且穿刺操作平均時間也小于U-TAP組，筆者認為對于肥胖患者使用超聲引導的TAP，穿刺時的阻力消失感不明顯，并且皮下脂肪過多無法準確尋找穿刺位置，但是這類患者行腹腔鏡下TAP可以在腹腔鏡視野下確認穿刺位置，具有操作便捷，位置準確的優勢。此外，筆者認為腹腔鏡引導下的TAP在穿刺過程中需要仔細感受2次阻力消失的感覺，需要有經驗的麻醉師進行穿刺。

本研究局限性在于：首先為單中心研究，樣本量較小，仍需進一步研究證實該結論。其次，盡管本研究為同一組麻醉醫師進行，但是對于不同方法的熟練程度仍有區別，在操作時間上容易存在偏倚。總之，TAP阻滯可以有效緩解術后疼痛，降低炎癥反應。對于肥胖患者腹腔鏡引導的TAP可以在直視下進行，與超聲引導的TAP相比操作更為便捷，穿刺成功率更高。