腫瘤科醫患溝通與臨床決策模式的調查

張翠翠 溫宏升 李旭 賴燕招 葉嬌萍 周俊平

癌癥本身及相應的治療（手術、化療、放療等）不僅對患者的生理產生重大影響，對患者心理的打擊無疑也是巨大的。大多數患者無法獨自應對這種心理上的沖擊。伴隨新興學科“心理腫瘤學”的誕生和快速發展，癌癥患者的心理問題已受到越來越多的關注。醫患溝通（doctor-patient communication,DPC）是心理腫瘤學的主要研究領域之一。目前國內對惡性腫瘤診療過程中DPC的具體實施方法尚缺乏系統性的研究[1]。本調查旨在了解腫瘤科DPC的內容、方式方法、場地及臨床決策模式等，并比較不同人群間可能存在的差異，從而幫助醫護人員改進工作方法，更好地服務患者，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2017年3月至2018年3月入住本院腫瘤科的癌癥患者130例為研究對象，入組條件：（1）病理學診斷為惡性腫瘤；（2）年齡 18～80 歲；（3）配合調查，無精神疾病及意識模糊、無認知障礙的患者；（4）美國東部腫瘤協作組（eastern cooperative oncology group，ECOG）評分 ≤2級；(5)自愿同意參與本研究，簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 問卷設計 基本資料：患者性別、年齡、文化程度、所在地區、職業、疾病診斷及分期；醫患信息溝通及患者參與臨床決策量表，涵蓋2個維度：醫患信息交流和臨床決策。

1.2.2 調查方法 首先向調查對象詮釋本調查的目的及意義，患者或患者家屬表示知情并簽署同意書后，由調查專員將問卷發放給調查對象，根據問卷內容進行逐項解釋和詢問，最后由患者填寫完成調查表，每份問卷均在調查當日收回，并對問卷的完整性進行檢查。本調查共發放問卷130份，有效問卷124份，有效率為95.4%。

1.2.3 DPC信息需求 主要包括3個方面：（1）疾病診斷及預后；（2）治療方法及不良反應；（3）費用。

1.2.4 DPC重要性評估 患者對DPC重要程度用0至10共11個數字表示，患者在這11個數字中選擇一個代表醫患溝通重要性程度。8～10定義為很重要，5～7定義為重要，5以下為不重要。

1.2.5 DPC模式 主要有3種：醫生主導、患方主導及充分告知后醫患雙方決策。

1.3 統計學處理 采用SPSS19.0統計軟件，計數資料用頻數或百分率表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的一般資料 共124例腫瘤患者參與調查，其中男 72例（58.1%），女 52例（41.9%）；年齡≥50歲70例（56.5%），＜50歲 54例（43.5%）；高中及以上學歷41例（33.1%），高中以下 83例（66.9%）；居住在城區者39例（31.5%），居住在農村者 85例（68.5%）；農民 88例（71.0%），非農民 36例（29.0%）；胸部腫瘤 60 例（48.4%），腹部腫瘤43例（34.7%），其它21例（16.9%）；腫瘤早期（Ⅰ，Ⅱ期）37例（29.8%），腫瘤晚期（Ⅲ，Ⅳ期）87例（70.2%）。本次調查樣本是具有代表性的人群。

2.2 DPC信息需求、場地及方式方法調查結果

2.2.1 不同人群DPC信息需求調查結果 見表1。

表1 不同人群DPC信息需求調查結果[例（%）]

由表1可見，54.0%（67/124）的患者選擇“治療方法及不良反應”最重要，41.9%（52/124）的患者選擇“疾病診斷及預后”最重要，4.0%（5/124）的患者選擇“費用”最重要。高中及以上學歷與高中以下學歷，城區與農村居民，農民與非農民比例差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2.2 DPC場地、溝通方式調查結果 見表2。

表2 DPC場地、溝通方式調查結果[例（%）]

由表2可見，在溝通場地的選擇方面，75.0%（93/124）的患者選擇“私密專門房間”，16.9%（21/124）的患者選擇“醫生共用辦公室”，8.1%（10/124）的患者選擇“住院病房”。在DPC模式方面，79.0%（98/124）的患者選擇“問說問互動模式”，17.7%（22/124）的患者選擇“患者問醫生答模式”，3.2%（4/124）的患者選擇“醫生說為主模式”。以上調查結論在不同人群間（高中及以上學歷與高中以下學歷，城區與農村居民，農民與非農民間）差異均無統計學意義（均P＞0.05）。調查還發現，96.0%（119/124）的患者選擇 DPC重要性≥8分（0～10分），83.1%（103/124）的患者認為“醫生關愛的態度”比“DPC內容”更重要。

2.3 不同人群臨床決策模式選擇結果 見表3。

表3 不同人群臨床決策模式選擇結果[例（%）]

由表3可見，76.6%（95/124）的患者選擇“充分告知后醫患雙方決策”，21.8%（27/124）的患者選擇“醫生主導決策”，僅1.6%（2/124）的患者選擇“患者主導決策”。高中及以上學歷較高中以下學歷，城區患者較農村患者有更高比例選擇“充分告知后醫患雙方決策”（均P＜0.05）。

3 討論

DPC最主要目的在于向患者及其家屬傳遞醫學信息。近年來，中國醫患關系日趨緊張，醫療糾紛層出不窮，有關數據顯示超過75%的醫療糾紛由溝通不良引起[2]。癌癥診療中，好的DPC可以對患者情緒產生良性影響，提高患者對疾病及與之相伴隨的心理問題的應對能力，增強患者對治療的依從性及對治療的信心，甚至可能提高治療效果。腫瘤患者對良好的DPC有普遍的需求[3]。本調查發現絕大多數患者（96.0%）認為DPC很重要，渴望得到良好的DPC。要做好DPC工作，必須先了解患者對DPC的具體需求事項,包括醫患溝通的意愿、信息需求、方式方法、場地等。

調查發現DPC中各人群患者主要期望了解疾病診斷及預后，治療方法及不良反應，可能與調查地居民普遍較富裕，且當地醫保政策較好有關，極少患者主要關注費用。關于患者期望的DPC場地，可能處于隱私保護的需要，多數患者（75.0%）選擇“私密專門房間”。目前大多數醫院腫瘤診療相關科室沒有設置專門的醫患溝通室，這一點急需改進。

據報道，“問說問互動模式”是正確的DPC模式[4]。此模式下，首先是通過詢問了解患者期望了解的內容，給予回答，再通過提問了解患者對回答的理解程度和想法，努力使患者把你當成知心朋友，不僅把病史、癥狀告訴你，還要讓他們向你傾訴感受和情感。要充分理解、尊重、支持患者的感受，并予以接受。在完全理解患者關注的基礎上，以互動的方式，正面回應患者的問題。這就需要醫生既要有豐富的專業知識，也有足夠的耐心、細心和人際交流能力。本調查發現多數患者（79.0%）期望的DPC模式是“問說問互動模式”。

在一個對100例乳腺癌術后患者的隨訪中，發現患者對疾病適應的好壞與診斷告知中醫生的表現有關，也與生活壓力和心理疾病史有關；還發現醫生關愛的態度比提供什么信息更重要[5]。另有研究發現癌癥患者首診告知不滿意的患者焦慮與抑郁的發生率顯著高于滿意者[6]。本調查支持這一結論，83.1%的患者認為“醫生關愛的態度”比“醫患溝通內容”更重要。臨床醫生在DPC中應該充分注意表現關愛，而不是冷漠，在此基礎上實現充分溝通。

在過去的20年，在西方國家，存在一個趨勢就是讓患者更多參與治療決定。國外研究顯示，希望與本人與醫生共同決定治療的人數達44%，希望醫生決定的只有18%,23%的患者希望自己決定，17%的患者希望醫生在充分聽取本人意見后決定[7]。醫患共同作出治療決定的模式最近很受推崇，這一模式意味著醫患要共享醫學信息，以便能達成一致。將患者參與和醫生的論證結合起來，定下治療方案。這樣可使患者重獲掌握自己疾病和治療的意識。醫生需要事先了解患者想參與治療決定的程度。可能國內醫生有這樣的顧慮：一是讓患者完全理解相關的醫學知識可能并不容易；二是可能國內患者多數并不想參與治療方案的制定。2003年國內有報道，期望參與治療決定的患者僅占22.7%，希望醫生決定的占56.9%，還有20.4%的患者希望家屬與醫生決定[8]。本調查有助于打消這一顧慮，在醫生主導決策、患方主導決策及醫患共同決策3種模式中，76.6%的患者選擇“充分告知后醫患雙方共同決策”，高中及以上學歷較高中以下學歷，居住地為城區較居住地為農村，有更高比例選擇“充分告知后醫患雙方共同決策”。

本調查結果提示，在腫瘤診療相關科室設置私密的DPC室，滿足患者保護隱私的需求很有必要；在與患者溝通中，需采用“問說問互動模式”，充分關注患者感受，盡可能體現關愛的態度；臨床決策盡可能采用“充分告知后醫患雙方共同決策”模式。