術中冷凍切片病理檢查對卵巢腫瘤診斷價值的探討

張悅 盧莎 牛諍 胡文勝

卵巢腫瘤是婦科常見疾病，從新生兒時期至絕經后的女性都有可能發生。卵巢腫瘤有良性、交界性、惡性之分，可表現為囊性、囊實性和實性腫塊。囊性腫塊多數為功能性的囊腫，并不需要治療，但仍有潛在惡性的可能。當腫瘤持續存在或者體積較大時，便需要手術治療。而囊實性以及實性腫塊則多為交界性及惡性腫瘤。不同性質的腫塊在是否手術以及手術方式的選擇、是否保留卵巢（從而保留生育能力）上有很大的不同。目前的術前檢查不能完全排除卵巢腫瘤惡性的可能，因此術中冷凍切片病理檢查的實施就顯得尤為重要。通過術中冷凍切片病理檢查的診斷，可以明確腫塊的組織學類型以及性質，從而采取合適的手術方式，避免過度治療以及診斷不足。本研究旨在探討術中冷凍切片病理檢查對卵巢腫瘤的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取杭州市第一人民醫院2014年3月至2017年2月間手術治療的卵巢腫瘤患者1 629例，年齡 12～85（36.53±13.72）歲。參照 WHO 的卵巢腫瘤組織學分類標準，將診斷結果分為良性、交界性及惡性；排除標準：卵巢腫瘤蒂扭轉及卵巢腫瘤破裂者。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 研究方法 所有患者的病變組織均在術中行快速冷凍切片病理檢查，其余病變組織術后行石蠟切片病理檢查。以術后石蠟切片病理診斷為準，靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值來統計、分析冷凍切片病理診斷的準確率。

2 結果

2.1 卵巢腫瘤石蠟切片病理檢查結果 石蠟切片病理檢查診斷為良性腫瘤1 498例，包括子宮內膜異位囊腫587例，成熟性畸胎瘤100例，黏液性囊腺瘤83例，漿液性囊腺瘤354例，卵泡膜纖維瘤33例，其中2例漿液性囊腺瘤、1例子宮內膜異位囊腫術中快速冷凍切片病理檢查提示為黏液性囊腺瘤，1例子宮內膜異位囊腫提示為上皮性腫瘤；交界性腫瘤43例；惡性腫瘤88例。

2.2 卵巢腫瘤冷凍切片與石蠟切片診斷結果比較 冷凍切片診斷為良性腫瘤1 504例，其中通過石蠟切片確診為良性1 498例，交界性3例，惡性3例。術中冷凍切片提示交界性腫瘤42例，有3例通過石蠟切片確診為惡性。冷凍切片診斷為惡性的83例中，1例石蠟切片確診為交界性。見表1。

表1 卵巢腫瘤冷凍切片與石蠟切片診斷比較（例）

由表1可見，卵巢腫瘤冷凍切片診斷總的準確率為99.6%，良性卵巢腫瘤診斷的靈敏度、特異度、陽性預測值 及 陰 性 預 測 值 分 別 為 100.0% 、95.4%、99.6%和100.0%，交界性卵巢腫瘤分別為 90.7%、99.8%、92.9%和99.7%，惡性卵巢腫瘤分別為 93.2%、99.9%、98.8%和99.6%。

3 討論

卵巢腫瘤組織學上可分為上皮性腫瘤、生殖細胞腫瘤、性索間質腫瘤、繼發性腫瘤以及瘤樣病變等。其中瘤樣病變以生理性囊腫為多見[1-2]，包括黃體囊腫和濾泡囊腫，其次為子宮內膜異位囊腫等。本研究資料顯示瘤樣病變主要為子宮內膜異位囊腫，僅見少數生理性囊腫并存于其他卵巢病變中。究其原因，可能為生理性囊腫與月經周期有關，經過一定時間的臨床觀察大多可自行消退，極少會持續存在，故臨床上較少采取手術治療。而子宮內膜異位囊腫等常常體積大，破裂及扭轉風險大，多選擇手術切除治療。除此之外，本研究資料顯示以畸胎瘤、漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤為多見，同時發現交界性腫瘤43例，惡性腫瘤88例。卵巢組織中包含有多潛能分化的生殖細胞以及間充質細胞，因此當卵巢出現腫瘤時，各種類型都有可能發生，病理形態復雜多樣。

卵巢腫瘤的最佳手術治療方案取決于臨床醫生對良性腫瘤、交界性腫瘤及惡性腫瘤的正確分類。術前評估的不充分將會導致過度治療或手術范圍不足而需再次手術。臨床工作中，絕大多數卵巢腫瘤患者并無明顯自覺癥狀，主要通過超聲檢查發現，僅有少數患者可有腹痛、腹脹、月經改變等不適。由于卵巢解剖位置深，臨床缺乏明確、特異的癥狀，早期的病變難以發現，尤其是卵巢的惡性腫瘤，往往發現時已屬晚期，進展快，病死率高。即便超聲影像技術有了快速發展的今天，術前仍較難判斷卵巢腫瘤的性質。

大量研究顯示卵巢腫塊術中冷凍切片病理檢查的準確率波動在86.0%～99.4%；良性腫瘤的靈敏度波動在97.5%～100.0%，特異度波動在 96.5%～100.0%，陽性預測值波動在 91.3%～100.0%，陰性預測值波動在 98.1%～100.0%；交界性腫瘤的靈敏度波動在 64.3%～100.0%，特異度波動在 93.2%～99.4%，陽性預測值波動在 33.3%～91.5%，陰性預測值波動在 94.0%～100.0%；惡性腫瘤的靈敏度波動在 83.0%～96.9%，特異度波動在 99.3%～100.0%，陽性預測值波動在 98.7%～100.0%，陰性預測值波動在 85.5%～100.0%[3-11]。本研究中選取了 1 629 例卵巢腫瘤患者，術中冷凍切片病理檢查總的準確率為99.6%，良性卵巢腫瘤診斷的靈敏度、特異度、陰性預測值 及 陽 性 預 測 值 分 別 為 100.0% 、95.4% 、99.6% 和100.0%，交界性分別為 90.7%、99.8%、92.9%和 99.7%；惡性則為 93.2%、99.9%、98.8%和 99.6%，與文獻報道基本相符。從中筆者發現，術中冷凍切片病理檢查與術后石蠟切片病理檢查診斷符合率相當高。作為一項快速組織學診斷手段，術中冷凍切片是手術醫生在術中正確快速判斷腫瘤性質的一種有效的工具。基于冷凍切片的診斷，手術醫生可以確定卵巢腫瘤的組織學分類、性質，疾病的進展程度，讓臨床診斷更加準確，從而指導手術方式的選擇，采取個體化的治療。一方面可以避免過度治療，良性的腫瘤僅需剔除腫瘤即可，而沒有擴散的交界性腫瘤及有生育要求的年輕女性可以保留卵巢[12]。另一方面，也可以減少手術范圍不足需再次手術以及造成腫瘤擴散的可能[11，13-14]。在本研究中，卵巢腫瘤術中冷凍切片病理檢查總準確率略高于文獻報道，其原因可能在臨床應用時為避免漏診，將能夠行冷凍切片檢查的標本均送檢，并未嚴格掌握適應證。筆者建議卵巢腫瘤術中冷凍切片檢查會診目的主要在于卵巢交界性腫瘤的識別。

術中冷凍切片診斷也存在一定的誤診比例，主要原因集中在取材局限、時間緊張、制片不良、讀片錯誤等方面[15]。尤其在冷凍切片病理檢查診斷交界性腫瘤時，其形態學復雜，同一個腫瘤組織中可能同時包含良性、交界性及惡性區域，診斷不足明顯多于診斷過度。Basaran等[16]發現59例術中冷凍切片診斷為交界性腫瘤的患者中，石蠟切片確診37例，準確率為62.7%，其中診斷不足6例、診斷過度1例。在本研究中，3例交界性腫瘤術中冷凍切片檢查提示為良性，診斷不足，1例術中冷凍切片檢查提示為惡性，診斷過度。黏液性腫瘤的異質性以及腫瘤體積大是診斷的難點[5]。本研究中診斷不足的3例交界性腫瘤為黏液性腫瘤，腫瘤體積相對偏大，并且黏液性腫瘤組織中同時包含了良性及交界性區域，取材時未切取到交界性成分，取材有限可能導致了術中冷凍切片檢查診斷的不足。而切片角度問題可能導致診斷過度，如本研究中有1例交界性腫瘤術中冷凍切片檢查提示惡性；另有6例惡性腫瘤快速冷凍切片檢查診斷不足，考慮到惡性腫瘤中嚴重的異型性和或侵襲可能僅表現為局灶性，取材時未切取到，冷凍切片病理檢查診斷為交界性腫瘤，但在最終石蠟切片檢查診斷為惡性腫瘤。對此，多處及對不同質地的組織分別取材可以提高冷凍切片診斷的準確性，尤其應在囊壁最厚及腫瘤實體的部分進行取材。另外，冷凍切片制片時，組織未能及時冷凍可能會出現冰晶情況從而影響判讀；腫瘤內組織壞死時，可供取材制片的組織受限，也會影響到冷凍切片結果的判讀[17]。Stewart等[15]認為抽樣誤差、冷凍切片的質量、病理醫生的經驗也是影響冷凍切片病理檢查結果準確性的重要因素，臨床醫師需與病理醫師進行溝通，詳盡地提供病史、影像學和血清標志物檢查結果以及術中所見[18-19]；對于臨床可疑的病例，病理醫師需做到多點取材，保證切片質量，仔細判讀。此外，臨床醫師與病理醫師需要定期交流，尤其是對術中冷凍切片檢查與常規病理檢查不符的病例進行討論，這些舉措一定程度上可以提高診斷準確率。

綜上所述，卵巢腫瘤是婦科中的常見疾病，其病理特征復雜多樣。而術中冷凍切片病理檢查作為一種術中快速病理診斷方法，對確定腫瘤的性質，具有不可替代的作用。只有臨床醫生與病理醫生相互配合、積累經驗，才能使術中冷凍病理檢查的準確率保證在一個較高水平，從而更好地指導臨床治療。