住院老年慢性心功能不全患者營養狀態對于短期不良預后的預測價值

李海英 王艷艷 李雅丹 馬穎

2003年全國性慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）流行病普查提示國內CHF患者已超過一千萬[1]，之后多次地方性流行病學調查研究提示CHF人群基數逐年上升[2-4]。CHF患者由于心臟泵血功能進行性衰退，導致體循環、肺循環瘀血，造成消化道蠕動減慢，消化酶分泌異常，引起營養吸收障礙。同時，CHF患者隨著病程進展，常常伴有抑郁和（或）焦慮等不良心理狀態，且機體內長期處于分解代謝旺盛狀態，因此CHF患者具有潛在的營養不良甚至惡液質等風險[5]。而營養不良狀態下，機體各器官組織得不到充分的營養，無法發揮基礎生理功能，反而會進一步加重體內氧化應激損傷、炎癥反應和分解代謝，從而加快心功能惡化[6]，增加

CHF患者住院率和死亡率[7]。本研究以老年CHF患者為研究對象，選擇控制營養狀態（controlling nutritional status，CONUT）評分作為營養評價指標，探討老年CHF患者營養狀況與短期不良預后（死亡或再入院）的關系，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2017年3至12月于本院住院治療的CHF患者112例，其中男55例，女57例，年齡71～89（80.84±10.56）歲。所有患者隨訪 6 個月，將隨訪期間死亡或再次入院患者歸為不良預后組（33例），余下患者歸為對照組（79例）。兩組患者除紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級外，其余指標比較差異均無統計學意義（均 P ＞0.05），見表 1。納入標準：（1）70 歲以上；（2）NYHA分級為Ⅱ～Ⅳ級的左心功能不全；（3）符合NYHA CHF診斷標準（2012版）[8]；（4）CHF的原發病為高血壓病、冠心病、擴張型心肌病和糖尿病。排除標準：（1）接受心臟再同步化治療；（2）急性心肌梗死和先天性心臟病等其他心血管疾病；（3）慢性阻塞性肺氣腫、肺栓塞和肺炎等肺部疾病；（4）妊娠或隨訪脫漏；（5）惡性腫瘤；（6）預期壽命少于1周。本研究獲得本院倫理委員會批準通過，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有CHF患者予以常規內科保守治療，包括低鹽飲食、監測體重和每日出入量，使用利尿劑改善體內液體負荷、血管緊張素轉化酶抑制劑逆轉心室重構、β受體阻滯劑控制心室率，根據患者具體病情調整劑量。

1.2.2 CONUT 評分 CONUT 評分參照文獻[9]，包括白蛋白、外周血淋巴細胞和膽固醇3項，每項分為4個等級，并對應不同分值。其中血清白蛋白分為≥35.0g/L，30.0～34.9g/L，25.0～29.9g/L 和＜25.0g/L，分別記 0、2、4和6分；外周血淋巴細胞計數分為＞1 600個/mm3，1 200～1 599 個/mm3，800～1 199 個/mm3和＜800 個/mm3，分別記0、1、2 和 3 分；膽固醇分為＞10mmol/L，7.8～10 mmol/L，5.5～7.7 mmol/L 和＜5.5 mmol/L，分別記 0、1、2 和 3 分。3項得分相加即為CONUT評分，其中0～1分為正常，2～4分為輕度營養不良，5～8分為中度營養不良，9～12分為重度營養不良。

1.2.3 血清N末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平和心臟超聲檢測 清晨空腹抽取患者靜脈血3ml，采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測NT-proBNP水平。心臟彩超采用飛利浦iE33彩色多普勒超聲顯像儀，探頭型號為S5-1，檢測指標為左心室收縮末期內徑（LVESd）、左心室舒張末期內徑（LVEDd）、左心室短軸縮短率（LVFS）、左心室射血分數（LVEF）、二尖瓣口舒張期血流流速E峰、A峰，計算E/A值。

1.3 統計學處理 采用SPSS 22.0統計軟件。正態分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。利用受試者工作特征（ROC）曲線分析CONUT評分對老年CHF患者6個月不良預后（死亡或再次入院）的預測價值，利用約登指數分析最佳切點CONUT數值。應用logistic回歸分析CONUT評分與不良預后的關系。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者CONUT評分及心功能指標比較 見表2。

由表2可見，合并營養不良患者81例，占72.3%。不良預后組CONUT評分明顯高于對照組，其中不良預后組營養正常（0～1分）患者比例低于對照組，中度營養不良（5～8分）患者比例高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.01）。不良預后組入院時LVEF水平低于對照組，NT-proBNP 水平高于對照組（P＜0.05 或 0.01）。而LVEDd、LVESd、LVFS和E/A兩組比較差異均無統計學意義（均 P ＞0.05）。

2.2CONUT評分、LVEF及NT-proBNP對老年CHF患者6個月不良預后的預測價值 見表3、圖1。

2.3 CHF患者6個月不良預后的危險因素分析 根據ROC曲線分析得到的cut-off值，以6個月不良預后（再次住院或死亡）為應變量，分別以性別、年齡、CONUT評分（＞5.43 分）、吸煙史、LVEF（＜43.74%）和 NT-proBNP（＞3 556.32ng/L）為自變量進行非條件logistic回歸分析，結果提示 CONUT 評分（OR=1.54）和 LVEF（OR=1.25）均為CHF患者6個月不良預后發生的獨立危險因素。詳見表4。

表2 兩組患者CONUT評分及心功能指標比較

表3 CONUT評分、LVEF及NT-proBNP對CHF患者6個月不良預后的預測價值

圖1 CONUT評分、LVEF及NT-proBNP對CHF患者6個月不良預后分析的ROC曲線

表4 CHF患者6個月不良預后的危險因素分析

3 討論

目前國內關于CHF患者營養狀況的研究較少，且分類不嚴格。國外研究提示CHF患者出現營養不良的比例在70%～92%[10-11]，與本研究結果相符。本研究采用的CONUT評分是一種新型的營養狀況評估工具，最早由Ignacio教授提出[9]，包括白蛋白、膽固醇和總淋巴細胞3項指標，分別代表蛋白儲備、熱量消耗和免疫炎癥狀態，因此這3項指標均與營養不良程度呈正相關[12-13]。在營養不良狀態下，CHF患者體內慢性炎癥反應和氧化應激損傷加重，從而導致心功能進一步惡化[14]。因此，CHF的營養支持治療尤為重要，如何做好營養評估更為重要。

本研究發現CONUT評分與不良預后顯著相關，CONUT評分預測6個月不良預后的cut-off值為5.43，當超過該水平時CHF發生不良預后的風險會增加54%。對于CHF患者營養狀態的評估已有相關報道，韓瑩等[15]選擇微型營養評估精法（MNA-SF）對164例老年CHF患者進行營養狀態評估，結果發現老年CHF患者營養不良發生率較高，MNA-SF分值水平可作為評估心力衰竭嚴重程度的敏感指標。與本研究結果類似，但納入人群不同，上述研究為老年患者，納入了心功能Ⅰ～Ⅳ級患者，而本研究中并非單純納入老年患者，心功能分級Ⅱ～Ⅳ級，因此本研究患者總體心功能情況較上述研究嚴重。本研究選擇的營養評價方法與上述研究不同，MNA-SF的評分細則較CONUT復雜，其中需要計算患者BMI，由于CHF患者體內液體負荷較多，難以準確測量干體重，因此BMI往往不準確，造成MNA-SF評分的偏倚。

本研究選擇的CONUT評分較MNA-SF更為簡單，其中血清白蛋白水平是臨床上最為常用的營養參數，可以簡單有效地反應患者體內營養水平，還可以反應體內炎癥程度。在CHF患者中，白蛋白水平隨著心功能分級的惡化而降低，進而造成肺循環充血和第三間隙積液[16]。膽固醇水平可以反映體內熱量代謝儲備的水平，研究發現總膽固醇水平與冠心病患者心力衰竭預后相關，患者膽固醇水平越低，其預后結局可能越差[17]。總淋巴細胞可以評價患者免疫狀態水平，大量研究發現血小板/淋巴細胞比值和中性粒細胞/淋巴細胞比值有助于預測心功能不全患者臨床預后[18-19]。

本研究仍然存在一些不足之處，比如CONUT評分中包括血膽固醇水平指標，不能排除一部分服用他汀類藥物對于膽固醇的影響；其次，心力衰竭患者合并水鈉潴留，也有可能影響血液白蛋白、膽固醇和淋巴細胞水平；本研究為單中心研究，患者樣本量有限。因此，對于心力衰竭患者營養狀態和臨床預后的關系，需要進一步大規模樣本量的多中心臨床研究證實。