室性心動過速患者植入式心律轉復除顫器植入后的消融選擇進展

趙燁 王慶亞 惠杰

室性心律失常包括室性期前收縮、非持續性室性心動過速（nonsustained ventricular tachycardia,NSVT）、持續性室性心動過速（sustained ventricular tachycardia,SVT）、心室撲動和心室顫動（ventricular flutter and ventricular fibrillation,VF），結構性心臟病和離子通道病是室性心律失常的常見病因，也是接受植入式心律轉復除顫器（implantable cardioverterdefibrillator,ICD）治療的多見人群，部分無器質性心臟病患者也會發作室性心動過速（ventricular tachycardia,VT），稱為特發性 VT（idiopathic ventricular tachycardia,IVT）。室性心律失常的臨床表現差異很大，部分患者可以毫無癥狀，部分可出現血流動力學障礙，甚至心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD）。由于室性心律失常的危險分層和預后判斷較為復雜，因此，診斷和治療策略應根據室性心律失?；颊叩木唧w情況確定。本文結合目前相關國內外研究，對植入ICD的患者再次頻繁發作VT的消融選擇進展作一綜述。

1VT的ICD治療

目前國際上有三大前瞻性對照研究（AVID、CASH、CIDS），比較在發作心跳驟停和（或）威脅生命的VT幸存者中使用ICD和胺碘酮或其他抗心律失常藥物的療效，發現無論血流動力學是否穩定[1-2]，ICD均可明顯改善死亡率。對于血流動力學穩定的VT，基本原則是盡量減少藥物使用，在VT發作時盡量利用抗心動過速起搏（antitachycardia pacing,ATP），而不是電擊終止 VT，ICD電擊可能與遠期死亡率增加明顯相關[3]，相較而言，ATP并不明顯增加遠期死亡率[4]，一次電擊就會使死亡風險增加5倍，額外的電擊會使死亡風險再增加3倍[5]。ICD電擊會損害心肌功能，從而掩蓋ICD治療帶來的獲益，同時明顯增加罹患心理疾病的風險。據報道，發生一次以上的電擊即可影響患者的精神健康，增加焦慮、抑郁風險，一級預防植入ICD的患者，延長ICD監測間隔時間可減少電擊，二級預防患者相對獲益較少[6-8]。

1.1 持續性單形性VT（sustained monomorphic ventricular tachycardia，SMVT）單形性VT持續時間＞30s或由于血流動力學障礙需早期進行干預治療時，稱為SMVT，接近10%的SMVT患者，應用當前的臨床診斷技術無病因可循，因此稱之為IVT，此類患者可首選藥物或射頻消融治療[9]。90%的SMVT發生于結構性心臟病患者，即使心功能正?；蚪咏谡?，都是ICD植入的一級適應證[10]，嚴重心功能不全的患者，ICD能否改善死亡率仍不明確，但可以簡化患者的管理和隨訪。結構性心臟病SMVT通常是由心肌瘢痕引起的折返導致，最常見的病因是陳舊性心肌梗死（急性心肌缺血患者少見），多引起大折返VT，位于心內膜，若折返環較小或位于心外膜的大折返伴心內膜出口可表現為局灶起源VT[11]，其他非缺血性的因素同樣可引起折返性VT，如擴張性心肌病、肥厚性心肌病、浸潤性心臟病（如結節?。?、致心律失常性右心室心肌?。╝rrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC）和手術后的先天性心臟病或心臟瓣膜疾病，均為ICD植入適應證。

1.2 持續發作的多形性VT/VF ICD是不可逆原因所致的持續性多形性VT/VF結構性心臟病患者的主要治療措施[12]，即使觸發灶能被成功消融，ICD治療仍是必要的。對于無結構性心臟病患者，Brugada綜合征（Brugada Syndrome，BrS）、局灶起源的室性期前收縮、早期復極、短 QT 綜合征（short QT syndrome，SQTS）、地高辛中毒、冠狀動脈痙攣以及特發性原因引起的多形性VT/VF均可選擇ICD治療。

1.3 遺傳性心律失常性VT 遺傳性心律失常患者屬于SCD的高危人群，包括原發性和繼發性兩類[10]，是ICD一級預防的主要適應證。

1.3.1 原發性遺傳性心律失常 指遺傳因素（基因突變）未引起心臟結構與形態改變，而直接影響心肌細胞膜上離子通道的改變與異常，進而引發各種心律失常。常不伴明顯的器質性心臟病，故又稱離子通道病。其中7種以快速性室性心律失常為發病特征：包括長QT綜合征（long QT syndrome，LQTS）、SQTS、BrS、兒茶酚胺敏感性 VT（catecholaminergic polymorphic ventriculartachycardia，CPVT）、特發性 VF、早復極綜合征、不明原因的心臟性猝死綜合征（成人或嬰兒猝死綜合征）。另有1種以緩慢性心律失常為特征-進行性心臟傳導性疾?。╬rogressive cardiac conduction defect,PCCD）。

結合國內外相關指南及共識，推薦以下遺傳性心律失常綜合征患者植入 ICD[10，13]：（1）心臟驟停生還的LQTS及猝死極高危患者（如有≥2個突變基因）均為適應證（Ⅰa），服用β受體阻滯劑仍有暈厥發作的LQTS患者（Ⅱb）。（2）所有SQTS伴有癥狀者（VT、VF發作），包括SCD生還及有自發SVT者（Ⅰ）；無癥狀SQTS者，但有SQTS家族史（Ⅱa）。（3）BrS伴猝死生還者再發心臟驟停的風險高，或有自發SVT伴或不伴暈厥（Ⅰ）；Ⅰ型 Brugada波伴暈厥（Ⅱa，二級預防）；Brugada波伴電生理檢查誘發出VF（Ⅱb，一級預防）；（4）早復極綜合征伴猝死生還者（Ⅰ，二級預防）；奎尼丁聯合ICD預防VF（Ⅱa，二級預防）；患者家屬有臨床癥狀及暈厥史，并有早復極波者（Ⅱb）；無癥狀伴早復極猝死高危的心電圖表現（Ⅱb）。（5）一旦確診特發性VF的患者均應植入ICD（Ⅰ）；確診并死亡患者的一級親屬，伴原因不明的暈厥者應植入ICD（Ⅱb）。（6）PCCD患者存在 LMNA基因突變，伴有心力衰竭或非持續性VT時，應植入ICD（Ⅱa）。

1.3.2 繼發性遺傳性心律失常 患者遺傳學因素先通過引起心臟結構與形態改變，如心肌肥厚或擴張型心肌病、右心室發育不良性心肌病、浸潤性心肌病、致密化不全心肌病等。在明顯的器質性心臟病的基礎上，引發患者的心律失常及SCD。此類患者均可推薦植入ICD。

1.4 器質性心臟病VT 根據指南[9]，所有左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜0.35 的患者均應考慮植入ICD，但是對于左心室收縮功能中度受損（LVEF＜0.40）的缺血性心臟病NSVT患者，應該進行程序電刺激檢查，如電生理檢查誘發出VF或持續性VT，則推薦植入ICD。對于心肌梗死后LVEF＞0.40且伴有暈厥史的NSVT患者，也應該遵循這一方法，如果電生理檢查能夠誘發出SVT，推薦ICD治療。LVEF＞0.40的無癥狀性NSVT患者，通常不需要特殊的抗心律失常治療，優化治療基礎心臟病是治療目的。

2 射頻消融治療

SMVT血運重建通常效果不佳，針對充血性心力衰竭的治療雖然可減少遠期死亡率和突發的猝死，但不能有效減少VT的復發，心臟再同步化治療（cardiacresynchronization therapy，CRT）能明顯減少 VT，但研究發現療效只存在于一級預防中，尤其在LVEF值已經明顯改善的患者[14-15]。而一旦心室已經孕育了VT發作的基質，控制VT就需要通過藥物或射頻消融，雖然目前射頻技術已經相當成熟，但仍會有患者在術后復發VT和出現創傷后應激障礙，對于這些患者，目前臨床上通常會將消融作為多種藥物無效后的最后考慮（特別是在已經聯用了胺碘酮和其他抗心律失常藥物的情況下），但已有相關研究結果表明越早消融效果越好。

2.1 消融前評估 ICD植入后發作VT的患者，在面臨導管消融選擇時，首先考慮VT的特征，初步判斷消融靶點，12導聯心電圖可以識別單形性和多形性VT，根據ICD記錄的電描記圖來確定VT特征，VF或多形性VT通常與心肌缺血有關，但也可能與遺傳、心臟肥大、心力衰竭有關，或者可能為IVT，對于這些患者中的大多數，消融不是可靠的選擇，除非可以追蹤到引發VT的消融點，或者是BrS患者病灶位于右心室心外膜基質的自由壁。

ICD追蹤數據顯示最多見的VT類型為SMVT，SMVT通常與折返涉及瘢痕區域中存活的肌細胞有關，瘢痕位置可以通過磁共振成像和心電圖評估，是消融的重要決定因素，但確切的消融還應根據術中標測部位。國外一項針對231例心肌梗死后VT的多中心研究顯示，消融可減少50%的患者再次發作VT，總體相對減少了70%的VT發作[16]。VANISH試驗對缺血性心肌病VT患者隨訪，發現與藥物升級相比，消融治療可以減少復合終點死亡，電風暴或者ICD電擊[17]。其中的分支研究顯示對于起始啟動胺碘酮治療者，相較于胺碘酮加量或者加用美西律，消融治療效果更好，起始非胺碘酮藥物治療后無效，啟動服用胺碘酮治療與接受射頻消融的療效相似，但射頻消融可避免胺碘酮的毒性，研究中有3例胺碘酮相關的死亡病例，但在射頻消融組沒有相關并發癥引起的死亡[18]。這些證據都支持缺血性心肌病患者發作VT早期選擇射頻消融治療，觀察性研究表明越早進行消融，效果越好[19]。VTACH和SMASH-VT研究發現無論是在ICD植入前還是在植入后進行消融，都可以延長VT開始復發的時間并減少ICD電擊[20]。

VT發作頻率和嚴重程度是消融前另一個需要考慮的因素，電風暴患者死亡率高，導管消融獲益明顯。

目前與缺血性心肌病相關的VT消融經驗更為豐富，成功率也最高，而近幾年一些其他類型的VT發病基質也比之前更為明確，消融療效也更為確切，例如針對法洛四聯癥引起的SMVT消融已很有成效，而ARVC病灶通常在心外膜下[21]，靠近這些部位消融需要通過心包，意味著可能有更多的并發癥，如心包出血，對于其他非缺血性心肌病VT，折返環的位置通常是多變的，病灶基質通常難以確定，VT消融失敗也會更常見。

2.2 消融成功率及并發癥 目前國內外報道VT消融的即刻成功率在70%～90%，長期隨訪結果可能偏低，在過去5年，對缺血性心肌病VT消融患者進行長達2年的隨訪，成功率在42%～54%，而在非缺血性心肌病患者中，6年隨訪成功率僅為38%[22]，主要原因是常見折返通路通常在心肌內或心外膜下，導致超過1/3的患者需要進行心外膜消融；束支折返是非缺血性心肌病患者的第二大常見機制，消融右側束支即刻成功率高，但同時也使房室傳導阻滯并發癥增高（10%～30%），且這種患者可能有潛在的心臟病以及心肌內的折返環路，遠期成功率可能不佳。

相關回顧性分析顯示，消融可改善結構性心臟病患者遠期生存率。一項包括2 061例VT消融的多中心研究顯示，隨訪1年后，未復發VT患者的生存率要高于復發患者（P＜0.001）[23]。另一項涵蓋 1 064 例心肌梗死后VT的多中心研究發現，隨訪2年后，無VT復發可使死亡率下降35%[24]。

射頻消融手術雖然為微創術，仍可能出現并發癥，死亡率約 0.4%，心臟穿孔風險 1.4%，栓塞風險 0.8%（包括卒中和心肌梗死），血管并發癥2%（主要是股動脈出血），總體并發癥約5%～6%。相對于室上性心律失常，室性心律失常需要更為成熟的消融經驗，復發意味著心室進展性的功能惡化和心力衰竭失代償，可能需要進行永久輔助裝置或者移植來延長壽命。很明顯，VT消融可以避免多種抗心律失常的毒性反應，預防或減少ICD電擊，一定程度上提高患者生存質量，而不應該認為是一種不得已或最后的選擇。

2.3 研究現狀 目前國外有4個關于缺血性心肌病伴VT/VF消融的多中心研究；尚缺乏此類非缺血性心肌病的研究。SMASH-VT實驗[25]對比心肌梗死后發作VT/VF患者ICD聯合VT消融和單純ICD植入的療效（64例、64 例），平均隨訪（22.5±5）個月后，發現消融可將 ICD電擊從31%降至9%（P=0.003）,相較于ICD聯合藥物控制組，消融組可將VT發病率從32%降至12%（P=0.007)，VTACH[26]的一項類似研究（VT 消融聯合 ICD 組54例，ICD組56例），對照組未使用特殊抗心律失常藥物（兩組患者中均有近1/3使用胺碘酮），在平均隨訪22.5個月后，消融組延長了VT開始發作的時間（HR=0.61），2年內相對復發風險降低25%，絕對風險降低18%，而在一項關于血流動力學不穩定的心肌梗死后VT研究中（VT消融聯合ICD組60例，ICD組57例）[27-28]，隨訪2～3年后發現消融并未明顯減少VT的發作，但減少了ICD的介入，考慮可能是由于樣本太少且部分患者失訪造成。VANISH實驗[17]將裝有ICD的既往心肌梗死的VT患者（盡管已行一線抗心律失常藥物治療）隨機分配到消融組和藥物治療組（132例、127例），平均隨訪28個月，發現射頻消融使復合終點死亡事件、VT風暴以及ICD電擊相對風險降低28%（P=0.04），在分支研究中，發現對于已使用胺碘酮的患者，消融相對于增加胺碘酮劑量或者加用美西律效果更好。

3 ICD后VT的臨床處理

3.1 VT的一線治療 裝有ICD的患者，發生血流動力學不穩定VT時可被識別，ICD可通過起搏和（或）電擊終止VT，對于偶發VT不建議長期使用胺碘酮或者索他洛爾（ⅡB）。盡量通過程序設置減少電擊，通過ATP對抗VT。

3.2 藥物難治性VT 結構性心臟病的患者中，藥物難治性VT或者不耐受并不少見，選擇射頻消融結果要好于藥物升級，對于非缺血性心肌病患者也是如此。以往研究表明胺碘酮和美西律聯合可以減少SMVT的復發[29]，但近期研究證明其療效有限[18]。

3.3 VT電風暴 電風暴與死亡率明顯相關，ICD在程序設置時應盡量避免電擊，消融治療比較有效，相關研究報道消融成功后生存率情況，發現總體死亡率仍與患者心臟本身疾病相關，而消融可為需要行心臟移植或其他輔助裝置的患者帶來一定的穩定期。當藥物或者射頻消融治療無效或者不能耐受時，鎮靜藥或者麻醉藥可減少難治性心律失常患者的心理負擔，心臟交感神經去神經支配也可減少患者負擔，雙側可能較左側去神經支配更具有優勢[30]。

3.4 ICD監測下的慢VT 藥物或者潛在的心臟疾病導致的慢傳導，因心率過慢，而不容易被ICD已有的程序設置識別。這些VT通常雖可耐受，但一般為持續性，可導致心功能惡化。降低ICD的心動過速監測值可能會導致反復起搏或電擊，甚至可對竇性心律或者室上性心動過速加以干預，而抗心律失常藥物的升級通常無法終止VT，而是使心室率更慢。這種情況下，射頻消融為優選，VT發作時或經激活時可進行拖帶標測，找到靶點并進行消融，并可進行多部位標測與消融[31]。

4 血流動力學穩定、LVEF值正常的缺血性心肌病的SMVT

血流動力學穩定時更容易在消融時獲得更多的靶點，達到更有效的消融，歐洲指南認為對于既往有心肌梗死病史的穩定SMVT患者，射頻消融可考慮作為一線治療[32]，VTACH隨機實驗認為對于LVEF＞0.30的患者射頻消融獲益更大。

5 左心室輔助裝置下的VT

越來越多心力衰竭患者開始接受左心室輔助裝置（left ventricular assist device，LVAD）治療，LVAD 是將左心房或左心室血流引入輔助泵體，經泵體驅動血流進入主動脈，完全替代左心泵血功能，其效能較主動脈內球囊反搏（intra aortic balloon pump，IABP）高 6~8倍，能有效代替心臟工作能力的80%以上，泵血能力可達到10L/min。對于心力衰竭患者，潛在的心肌瘢痕可能誘發VT的發生，ICD電擊和死亡率都會隨之增加[33]，雖然LVAD可在VT發作時維持左心室功能，然而VT導致的右心功能下降可能會導致右心衰竭及心臟泵血量減少，此種情況下的VT對藥物反應多不佳，消融為可考慮的選擇[34]。由于LVAD植入前VT是植入后VT發作的強預測因子，因此一些專家認為可考慮在LVAD植入前進行VT消融[35]，特別是對于非缺血性心肌病患者，因為其VT基質可能位于心外膜，一旦LVAD植入后術后的皮下瘢痕可能會使心外膜下消融變得困難。

6 總結

對于裝有ICD的患者，VT的發作以及ICD電擊會增加遠期死亡率，并可引起心理創傷，目前對于選擇藥物還是射頻治療，相關研究雖證實藥物的有效性，但療效有限且具有一定的不良反應，消融更加有效。部分患者，如在ICD監控下心室率偏低的VT、缺血性心肌病SMVT、電風暴或者有左心室輔助裝置的VT患者，應盡早選擇行消融治療（圖1），雖然有急性的不良反應（如血管并發癥）及遠期復發的可能，但可以避免多種抗心律失常藥物的毒性反應，并可以預防或減少ICD電擊，一定程度上提高患者的生存質量，而不應該認為是一種不得已或者最后考慮的選擇[36]。對于非缺血性心肌病VT，目前尚缺乏大型射頻消融與藥物療效對比，考慮VT基質較為復雜，遠期成功率較低，消融策略的制定尚需考量。

圖1 ICD患者VT的治療選擇[35]