咽喉反流與小兒喘息性疾病關系的初步研究

譚杰 覃敏 龐夏玲 張曉菲 馮燕華 楊曉祥 黃麗蓮

咽喉反流（laryngo-pharyngeal reflux，LPR）為臨床常見的耳鼻喉科疾病之一，其表現存在復雜多變性，嬰兒LPR主要表現為間歇性紫紺、喉鳴、呼吸暫停、生長受限等；學齡前兒童則多表現為呼吸困難、慢性咳嗽、持續性咽痛、發聲困難等[1]。相關研究顯示，兒童患者LPR氣道癥狀可能與咽喉部內收肌受反流影響引起的誤吸相關[2]。目前臨床對LPR常用的診斷方法主要包括纖維喉鏡檢查、24h pH值監測、食管測壓和診斷性治療等[3]。因兒童中耳炎、鼻竇炎等常見病與LPR密切相關，加上兒童LPR癥狀表現的多樣性，容易出現漏診、誤診[4]。為提高小兒LPR與喘息性疾病的診治效果，本研究選擇在本院就診的部分喘息性疾病患兒和接受健康體檢的部分健康兒童為研究對象，實施國際先進的氣道pH檢測系統進行LPR監測，以了解LPR與小兒喘息性疾病的相關性，并進行抗LPR治療，觀察喘息性疾病的治療效果，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年12月至2018年12月在本院住院和門診的喘息性疾病患兒60例為觀察組，其中男44 例，女 16 例；年齡 3～55（19.1±2.7）個月。選擇同期在本院接受健康體檢的健康兒童30例為對照組，其中男23 例，女 7 例；年齡 6～52（21.1±1.2）個月。兩組性別、年齡比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）入組對象監護人均簽署知情同意書，年齡≤5歲；（2）觀察組喘息次數≥4次/年，哮喘預測指數陽性；（3）對照組無呼吸道及消化道癥狀；（4）臨床資料完整者；（5）短期內未接受過促胃腸動力及抑制胃酸藥物治療者。排除標準：（1）先天性肺發育異常者；唇腭裂、氣管異物、氣管及咽喉部發育畸形者；（2）急性鼻炎、急性咽炎、急性喉炎、喉梗阻、鼻竇炎者；（3）合并心、腎等臟器功能不全者；（4）無法完成檢查和遵醫囑隨訪者。

1.2 方法

1.2.1 Dx-pH檢測 兩組受檢者采用Res-TechTMDxpH（美國Res-Tech公司）進行Dx-pH檢查。引導受檢者取坐位，將測試探頭從受檢者鼻孔插入，沿著下鼻道經鼻咽至軟腭后方，在探頭上有紅色LED燈，燈閃爍時，則提示術者探頭已抵達腭后方的中間位置。確定探頭位置正確后，固定pH檢測導管。在受檢者胸骨柄處固定外置參考電極，連接檢測儀，待數據顯示正常后開始測試。叮囑患兒家屬記錄受檢者24 h進食情況（禁食酸性食物）以及反流癥狀時間和平臥時間。第2天取出pH導管。以polygramfor windowsrelease2.04系統對受檢者數據進行分析，以咽部Ryan指數判斷LPR。

1.2.2 診斷性治療 站立時Ryan指數＞9.41，或臥位時Ryan＞6.79診斷為LPR，Ryan指數值越大，則LPR越嚴重[5]。采用單純隨機抽樣法從觀察組抽取LPR患兒5例（A亞組）予以吸入激素+口服多潘立酮（中國西安楊森制藥業有限公司，國藥準字H10910003，規格10mg×30片/盒）0.6mg/kg治療，1次/d；5例（B 亞組）予以吸入激素+口服奧美拉唑（中國北京悅康藥業有限公司，國藥準字 H20056577，規格 20mg×14 粒/盒）0.5mg/kg 治療，1次/d；5例（C亞組）予以吸入激素治療。3個亞組均連續治療2個月后復查Dx-pH。觀察組余45例予以吸入激素治療，但未復查Dx-pH。

1.2.3 觀察指標 觀察兩組站立及臥位時Ryan指數、LPR發生率。比較觀察組中經治療后3個亞組喘息性疾病的治療效果，顯效：喘息、咳嗽明顯減輕、偶有肺內哮鳴音或消失，痰鳴音消失，可平臥；有效：喘息、咳嗽有所改善，偶有肺內哮鳴、啰音及痰鳴音減輕；無效：患兒病情無明顯變化，甚至呈加重趨勢。顯效率與有效率之和為總有效率。

1.3 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件，正態分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒站立及臥位時Ryan指數、LPR發生率比較 見表1。

由表1可見，觀察組站立時Ryan指數、LPR發生率高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.01），臥位時Ryan指數雖高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 觀察組患兒喘息性疾病治療效果比較 見表2。

表2 觀察組患兒喘息性疾病治療效果比較[例（%）]

由表2可見，喘息性疾病治療有效率A組＞B組＞C組。

3 討論

咽喉反流性疾病（laryngopharyngeal reflux disease，LPRD）是指胃內容物反流至食管上括約肌以上部位，并對咽喉、呼吸系統等部位刺激產生癥狀，LPRD和胃食管反流病既有密切的關聯，又是相對獨立的一種疾病[6]。兒童LPRD癥狀和體征多種多樣，在不同時期癥狀及嚴重程度各不相同。由于大多數兒童無法表達反流時的感受，且他們的機體對反流的刺激可表現出胃腸道、呼吸道，甚至神經激惹等多器官癥狀，給診斷及治療帶來很多困難[7]。嬰幼兒可表現為反復喘息、呼吸暫停、嘔吐、喂養困難、生長發育落后、會厭及勺狀軟骨軟化、氣管軟化或慢性呼吸系統疾病。學齡兒童多表現為慢性咳嗽、嘆氣呼吸、咽部異物感、發聲障礙等。青少年及成人以反酸、惡心、燒心或哮喘等慢性呼吸系統病變為主[8]。

LPRD與胃食管反流病都由胃內容物反流所致，但LPRD以胃內酸性氣體反流為主，LPRD發病機制主要有兩大觀點：（1）咽喉部黏膜上皮比較薄，且缺少類似食管的多層屏障，不能抵御胃酸的侵蝕，容易被胃酸、胃蛋白酶直接損傷；（2）食管和支氣管樹有著相同的胚胎起源，都由迷走神經支配，胃酸反流到遠端食管引起迷走神經反射而致支氣管收縮，患者會出現氣喘、咳嗽、持續性咽痛，最后引起咽喉部黏膜損傷[9-10]。另外還有部分學者認為LPRD患者可由喉部神經敏感性下降及自身酸堿平衡失調所致。目前診斷LPRD的方法不斷更新，包括口咽分泌物、淚眼等胃蛋白酶的測定、黏膜活檢和24h氣道pH監測等[11-13]。與黏膜活檢比較，24h氣道pH監測更簡便、無創，受檢者無明顯不適，陽性率高，是診斷LPRD的有效手段[14]。該檢測以咽部Ryan指數判斷LPRD：站立時Ryan指數＞9.41為LPR；或臥位時＞6.79為 LPR。Ryan指數越大，則LPRD越嚴重[5]。

本研究采用氣道pH檢測系統對≤5歲喘息性疾病患兒及健康兒童進行LPR監測，觀察組中氣道酸性反流發生率為65%，對照組中氣道酸性反流發生率為3%。與Anaszkiewicz等[15]的研究結果相似，21例難治性哮喘（平均年齡 12.7歲）中 13 例患兒有 LPR（61.9%），LPR診斷與哮喘控制程度呈正相關。本研究結果顯示，觀察組站立時、臥位時Ryan指數均高于對照組；觀察組中LPR發生率明顯高于對照組，且以站立位發生LPR為主；觀察組中氣道酸性反流發生率高于對照組，提示兒童LPR的發生與小兒喘息性疾病密切相關，在LPR中以氣道酸性反流較為常見。奧美拉唑為質子泵抑制劑，對胃黏膜壁細胞H+-K+-ATP酶的活性可產生抑制作用，能有效避免胃酸分泌，進而使胃內胃酸分泌量減少，避免咽喉部位受胃酸的損傷，但奧美拉唑難以抑制胃內容物反流，僅能使反流內容物中胃酸的量減少[15]。多潘立酮能抑制外周多巴胺受體，促進胃腸動力，能使多巴胺介導的胃平滑肌松弛減輕，加強患兒胃腸蠕動功能[16]。本研究對LPR患兒實施相應的抗LPR治療，結果顯示，經治療后觀察組喘息性疾病治療有效率A亞組＞B亞組＞C亞組，提示與吸入激素和聯合奧美拉唑治療相比，對LPR患兒實施聯合多潘立酮治療，對其咽喉反流及喘息性疾病療效更顯著。

本研究仍存在一定的不足，如診斷性治療納入樣本較少，未對患兒實施長期隨訪等，后期仍需進一步深入研究。