還原型谷胱甘肽治療急性ST段抬高型心肌梗死臨床效果及對氧化應激的影響

于秀清，李春艷2，尹春風

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是發生率最高的心肌梗死類型，其典型癥狀為超過20 min的持續不緩解胸痛，多由心肌的急性缺血引發[1]。STEMI發生率高、預后差，隨著我國人口老齡化加速，STEMI越來越多，因此其治療一直為臨床研究的重點[2]。目前隨著溶栓技術及介入技術的開展，STEMI預后有了極大改善，但STEMI的治療仍面臨諸多問題。既往研究顯示心肌的氧化應激損傷是預后不良的重要原因之一，因此抑制心肌的氧化損傷有助于提高STEMI的治療效果[3]。還原型谷胱甘肽是臨床應用較多的輔助治療STEMI的藥物，有研究顯示該藥物有助提高STEMI病人血管再通率及降低病人心血管不良事件發生率[4]。本研究觀察遵化市人民醫院收治的STEMI病人臨床資料，通過隨機對照方式分析還原型谷胱甘肽用于STEMI治療的效果及對病人氧化應激的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取104例急性ST段抬高型心肌梗死病人為受試對象，均來自遵化市人民醫院就診病人，均給予病人常規治療措施，隨機數字表法抽取其中52例加用還原型谷胱甘肽藥物(觀察組)治療，剩余52例為對照組。診斷標準參照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[5]。納入標準：發病到就診在24 h內；對藥物不過敏；病人或家屬簽署治療知情同意書。排除標準：先天性心臟病；心臟瓣膜病；已經休克或者心力衰竭嚴重；近期有手術史、外傷等；免疫缺陷類疾病；合并腎病、肝病等。觀察組52例，男31例，女21例，年齡40～70(58.34±15.24)歲；收縮壓(138.64±15.24)mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，舒張壓(87.25±16.37)mmHg；左室收縮末期內徑(LVESD)為(57.05±6.72)mm，左室舒張末期內徑(LVEDD)為(70.12±6.84)mm；多支血管病變15例，合并高血脂12例，糖尿病5例。對照組52例，男28例，女24例；年齡40～70(60.51±16.37)歲；收縮壓(137.82±16.29)mmHg，舒張壓(88.31±16.31)mmHg；LVESD(56.91±6.15)mm，LVEDD(69.75±6.63)mm；多支血管病變14例，合并高血脂13例，糖尿病6例。兩組基礎資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本次研究得到我院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 對照組給予吸氧措施，監護生命體征指標，對高血壓、高血脂等病人進行對應降壓、降脂等措施，給予溶栓或經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術，均采用低分子肝素進行抗凝，在飲食上，控制油鹽等，給予營養心肌藥物，治療1個月后評定療效。觀察組在對照組治療基礎上加用還原型谷胱甘肽(上海復旦復華藥業有限公司，每支0.6 g)，1.2 g注射液加100 mL的生理鹽水后，2 h內靜脈輸注完畢，1次/日，連用2周，觀察1個月后評定療效。

1.3 觀察指標 心肌酶指標：磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白T(cTnT)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)。左心室功能指標：LVESD、LVEDD、LVEF。氧化應激指標：超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)、丙二醛(MDA)。觀察不良事件。速率法檢測CK-MB，ELISA法檢測cTnT、cTnI、SOD，比色法檢測GSH-Px，TBA法檢測MDA，試劑盒均購自北京欣華綠源科技有限公司，檢驗標本均為病人空腹靜脈血，檢驗儀器為邁瑞BS-180全自動生化分析儀。

2 結 果

2.1 兩組心肌酶指標比較 治療前，兩組心肌酶CK-MB、cTnT、cTnI水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療期間PCI、溶栓對病人心肌造成一定損傷，治療后兩組CK-MB、cTnT、cTnI的水平均較治療前上升，但觀察組上升的幅度明顯小于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后心肌酶指標比較(±s)

與本組治療前比較，1)P<0.05

2.2 兩組左心室功能指標比較 治療前兩組左心室功能LVESD、LVEDD、LVEF分析，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組LVESD、LVEDD值均較治療前下降，LVEF值較治療前升高，且觀察組改善的幅度均明顯大于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組左心室功能指標比較(±s)

與本組治療前比較，1)P<0.05

2.3 兩組氧化應激指標比較 治療前兩組氧化應激指標SOD、GSH-Px、MDA比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組血清SOD、GSH-Px水平均較治療前升高，MDA水平較治療前下降，且觀察組改善的幅度均明顯大于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組氧化應激指標比較(±s)

與本組治療前比較，1)P<0.05

2.4 兩組不良事件比較 治療期間，對照組死亡2例，觀察組死亡1例，均出現出血、心律失常等不良事件，其中在心律失常和心絞痛發生率上，觀察組明顯低于對照組(P<0.05)，在其他不良反應方面，觀察組發生率低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組間不良事件比較 例(%)

與對照組比較，1)P<0.05

3 討 論

STEMI在臨床十分常見，其發病機制主要與冠狀動脈血管急性閉塞有關，多由冠狀動脈內壁的粥樣斑塊破裂引發，病理生理表現為心肌細胞的缺血、缺氧、水腫、變性及壞死[6]。改善STEMI預后的關鍵措施是促進閉塞冠狀動脈再通以恢復冠狀動脈血供，阻斷心肌損傷的惡性循環。目前在溶栓期內多推薦溶栓治療，既往研究證實在充分評估病人一般狀況的基礎上積極溶栓或介入治療均能有效改善預后[7-8]。雖然溶栓、抗凝、介入等技術快速發展使越來越多的STEMI病人獲益，但仍存在著后續問題。

STEMI的治療本質上是使閉塞血管再通暢，研究發現血管的再通將導致缺血-再灌注損傷，其中缺血期活性氧的大量產生是缺血-再灌注損傷的重要原因[9]。李冠臻等[10]研究發現生理狀態下活性氧的代謝維持動態平衡，但當心肌細胞缺血缺氧時超氧化物歧化酶、過氧化氫酶和谷胱甘肽等清除活性氧的物質生成減少，導致活性氧出現堆積效應，繼發引起脂質過氧化反應，進一步損傷心肌。趙冠聰等[11]研究發現活性氧即可通過線粒體途徑介導心肌細胞凋亡，也可通過凋亡受體途徑介導心肌凋亡，此損傷貫穿整個缺血-再灌注損傷過程。因此有學者主張通過減輕心肌再灌注損傷進一步改善STEMI預后，其中拮抗氧自由基損傷是研究較多的一種降低再灌注損傷的方式。還原型谷胱甘肽是臨床常用還原劑，Mcleod 等[12]研究發現還原型谷胱甘肽可通過直接還原氧自由基發揮抗氧化損傷的作用，且該藥物可與次氯酸、氯胺等物質發生反應阻斷氧化損傷。徐振科等[13]研究指出還原型谷胱甘肽可抑制心肌細胞氧化酶，從而減少氧自由基生成。盛惜英等[14]研究指出還原型谷胱甘肽不僅具有抗自由基氧化損傷作用，還可減少缺血缺氧狀態下的心肌細胞鈣超載，發揮心肌保護作用。

本研究觀察了還原型谷胱甘肽用于STEMI治療的效果，結果顯示，觀察組治療期間在心律失常和心絞痛發生率顯著低于對照組，說明還原型谷胱甘肽的應用有助于減少STEMI病人治療期間的心血管不良事件。本研究分析了兩組心功能變化情況，結果顯示觀察組病人LVESD、LVEDD等心功能指標改善程度顯著優于對照組，此結果與李永東等[15]研究一致，提示還原型谷胱甘肽的運用能更好地改善STEMI病人心功能。SOD、MDA等是與氧自由基關系密切的指標，SOD水平的升高及MDA水平的下降均有助于清除氧自由基，減輕心肌氧化損傷[16]。本研究結果顯示，觀察組SOD升高水平及MDA降低水平均優于對照組，提示還原型谷胱甘肽具有顯著清除氧自由基的作用。

在常規措施治療STEMI病人基礎上，加用還原型谷胱甘肽可降低心肌的損傷程度、改善心功能、調節應激指標水平。