重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合西酞普蘭治療老年抑郁癥的臨床療效觀察及對(duì)BDNF水平、自殺意念的影響

抑郁癥是一種嚴(yán)重影響人類(lèi)身心健康的心境障礙類(lèi)型，根據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)顯示，全球抑郁癥發(fā)病率為3.1%，我國(guó)則高達(dá)5%～6%，且可發(fā)生于任何年齡段[1]。隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快，老年抑郁癥發(fā)病率逐漸上升且已經(jīng)成為誘發(fā)病人產(chǎn)生自殺行為的重要誘因之一，約有6成老年抑郁癥病人存在自殺風(fēng)險(xiǎn)[2]。西汀類(lèi)藥物是目前臨床治療老年抑郁癥的常用藥物，但隨著臨床資料的日益豐富，單純采用此類(lèi)藥物治療并不能夠取得理想的療效[3]。因此，尋找一種更快速、有效的治療措施具有重要意義。既往研究多從有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率等指標(biāo)展開(kāi)研究，本次研究則是在此基礎(chǔ)上圍繞腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)水平、去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、5-羥色胺(5-Hydroxytryptamine，5-HT)、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)評(píng)分、自殺意念自評(píng)量表(Self-rating Idea of Suicide Scale，SIOSS)評(píng)分展開(kāi)研究與分析，入選指標(biāo)更為豐富，現(xiàn)將研究?jī)?nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用配對(duì)比較法將安徽省六安市第二人民醫(yī)院精神科2015年10月—2017年9月收入的80例老年抑郁癥病人分為兩組，即采用西酞普蘭治療的對(duì)照組及采取重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS)聯(lián)合西酞普蘭治療的研究組，各40例。研究組男13例，女27例；年齡61～84(72.24±6.40)歲；病程1～5(2.68±0.77)年；體質(zhì)指數(shù)(BMI)22～29(25.40±2.88)kg/m2。對(duì)照組男17例，女23例；年齡62～82(71.66±5.96)歲；病程1～5(2.55±0.85)年；BMI 23～28(25.12±2.03)kg/m2。所有病人均符合《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第3版)，CCMD-3》[4]的抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)，HAMD評(píng)分>7分，SIOSS評(píng)分≥12分。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<60歲者；近3個(gè)月之內(nèi)服用過(guò)其他抗抑郁癥藥物者；對(duì)本次研究?jī)?nèi)藥物過(guò)敏者；心因性抑郁癥者；合并嚴(yán)重腦器質(zhì)性疾病史與嚴(yán)重軀體疾病史者；語(yǔ)言交流與理解能力較差，無(wú)法完成自評(píng)量表者。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組采取西酞普蘭(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051923)治療，遵循個(gè)體化用藥原則，即：65歲以下者每次口服20 mg，1次/日；65歲以上者每次口服10 mg，1次/日。治療4周。觀察組采取rTMS聯(lián)合西酞普蘭治療，西酞普蘭用藥方案同對(duì)照組。rTMS治療方法：首先指導(dǎo)病人全身放松并正坐在治療椅上，之后使用購(gòu)自武漢依瑞德有限公司的CCY-I型磁場(chǎng)刺激儀進(jìn)行治療。選取病人左側(cè)背外側(cè)前額葉，每次治療前進(jìn)行重新定位后予以5～10 Hz刺激，刺激間隔為20 s，刺激時(shí)間為1 s，每次治療20 min，1次/日，2周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。在治療過(guò)程中根據(jù)病人感受以及治療次數(shù)動(dòng)態(tài)調(diào)整刺激強(qiáng)度，以獲取最佳療效。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床療效，治療前后HAMD評(píng)分、SIOSS評(píng)分、NE、5-HT及BDNF水平的變化情況，同時(shí)觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。①臨床療效：按照HAMD評(píng)分減分率評(píng)價(jià)療效，治愈為減分率≥75%，顯效為50%≤減分率<75%，有效為25%≤減分率<50%，無(wú)效為減分率<25%。②HAMD評(píng)分、SIOSS評(píng)分：觀察兩組治療前后的HAMD評(píng)分、SIOSS評(píng)分變化情況，分別采用HAMD17項(xiàng)量表、SIOSS量表進(jìn)行測(cè)定。③NE、5-HT及BDNF水平：于治療前后采集空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心10 min后收集血清并進(jìn)行檢測(cè)，其中應(yīng)用高效液相-電化學(xué)檢驗(yàn)儀器對(duì)NE、5-HT進(jìn)行測(cè)定，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)對(duì)BDNF進(jìn)行測(cè)定，試劑盒購(gòu)自上海遠(yuǎn)慕生物科技有限公司。④不良反應(yīng)：觀察兩組惡心、頭痛、皮疹及震顫等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 兩組病人均順利完成治療，期間無(wú)脫落病例。研究組治療總有效率85.00%，明顯高于對(duì)照組(37.50%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

注：兩組總有效率比較，χ2=19.013，P<0.001

2.2 兩組治療前后HAMD評(píng)分、SIOSS評(píng)分比較 治療前，兩組HAMD評(píng)分、SIOSS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組HAMD評(píng)分、SIOSS評(píng)分均明顯低于治療前，且研究組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后HAMD評(píng)分、SIOSS評(píng)分比較(±s) 分

2.3 兩組治療前后NE、5-HT及BDNF水平比較 治療前，兩組NE、5-HT及BDNF水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組NE、5-HT及BDNF水平均明顯高于治療前，研究組BDNF、NE、5-HT略高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組NE、5-HT及BDNF水平比較(±s)

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組有1例病人出現(xiàn)頭痛，1例出現(xiàn)惡心，1例出現(xiàn)震顫，不良反應(yīng)總發(fā)生率為7.50%；對(duì)照組有1例病人出現(xiàn)皮疹，1例出現(xiàn)頭痛，不良反應(yīng)總發(fā)生率為5.00%，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2 =0.000，P=1.000)，所有發(fā)生不良反應(yīng)病人均在休息或使用少量藥物后逐漸緩解。

3 討 論

近年來(lái)，老年抑郁癥發(fā)生率逐漸上升，嚴(yán)重威脅老年病人的生命健康。目前，臨床對(duì)老年抑郁癥的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但普遍認(rèn)為其發(fā)病與遺傳、內(nèi)分泌等因素有著一定關(guān)系[5]。還有部分醫(yī)學(xué)者認(rèn)為老年抑郁癥的發(fā)病和單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)傳遞功能下降有關(guān)，如NE與5-HT等神經(jīng)遞質(zhì)水平的降低與受體功能異常可能為誘發(fā)老年抑郁癥的重要原因[6]。另有研究指出，抑郁癥中有4～7成病人存在遺傳性，且女性遺傳性相對(duì)更高[7]，這很可能和5-HT系統(tǒng)基因出現(xiàn)異常存在一定關(guān)系。同時(shí)，老年抑郁癥病人極易出現(xiàn)認(rèn)知障礙，主要體現(xiàn)在注意力與記憶力方面的損傷，存在自殺傾向的病人亦不在少數(shù)，所以予以有效治療成為當(dāng)務(wù)之急。

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，rTMS已走進(jìn)人們的視野，并在精神病、神經(jīng)疾病以及康復(fù)等領(lǐng)域逐漸得到認(rèn)可，該治療手段是基于電磁感應(yīng)和電磁轉(zhuǎn)換的原理，通過(guò)刺激線圈瞬變電流形成的磁場(chǎng)穿透老年抑郁癥病人顱骨，繼而產(chǎn)生感應(yīng)電流并持續(xù)刺激神經(jīng)元，引起一系列有益于疾病治療的生理、生化反應(yīng)[8]。由于rTMS具有無(wú)創(chuàng)傷的特性，越來(lái)越受病人與臨床醫(yī)師的青睞，歐洲、澳大利亞等精神病學(xué)會(huì)發(fā)布的治療指南均肯定了其治療作用并重點(diǎn)推薦使用[9]。西酞普蘭屬于一種選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI)，其可對(duì)5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體進(jìn)行選擇性抑制，從而對(duì)突觸前膜再攝取5-HT進(jìn)行阻斷，延長(zhǎng)并提升5-HT的效果，進(jìn)而達(dá)到抗抑郁的作用[10]。將二者聯(lián)合應(yīng)用能夠充分發(fā)揮出各自具有的治療優(yōu)勢(shì)，在協(xié)同作用下取得更為理想的療效。

臨床發(fā)現(xiàn)，5-HT、NE、BDNF可能為引發(fā)抑郁的重要神經(jīng)遞質(zhì)。老年抑郁癥病人體內(nèi)5-HT普遍處于偏低水平[11]，推測(cè)與5-HT攝取障礙有關(guān)；NE為影響腦部神經(jīng)功能的激素之一，其水平的下降會(huì)對(duì)病人神經(jīng)興奮產(chǎn)生阻滯效果；BDNF屬于一種支持與確保神經(jīng)元正常生長(zhǎng)的關(guān)鍵物質(zhì)，大多存于海馬神經(jīng)元上，其水平的下降極易造成病人認(rèn)知功能障礙甚至出現(xiàn)自殺傾向，同時(shí)還會(huì)參與到NE、5-HT的傳導(dǎo)機(jī)制中，所以上述3種物質(zhì)變化極有可能與老年抑郁癥的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)[12]。

本研究證實(shí)，采取rTMS聯(lián)合西酞普蘭治療的研究組治療總有效率明顯高于單純采取西酞普蘭治療的對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，研究組HAMD評(píng)分、SIOSS評(píng)分均明顯低于治療前與對(duì)照組，差異亦具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但是在NE、5-HT、BDNF、不良反應(yīng)總發(fā)生率方面比較兩組差異不明顯。據(jù)此結(jié)果提示，在老年抑郁癥的臨床治療中，rTMS聯(lián)合西酞普蘭治療取得的療效更佳，病人HAMD評(píng)分、SIOSS評(píng)分均得到了顯著改善，并且不良反應(yīng)總發(fā)生率并未因rTMS的加入而明顯改變，具備較高的安全性。然而，既往研究指出5-HT、NE、BDNF可能為引發(fā)抑郁的重要神經(jīng)遞質(zhì)，但是在本研究中卻并未得到驗(yàn)證，無(wú)論是研究組還是對(duì)照組治療前后均有所改善但組間差異并不明顯，分析可能與治療時(shí)間過(guò)短有關(guān)，故此方面內(nèi)容仍然有待于今后臨床研究予以驗(yàn)證。

綜上所述，采用rTMS聯(lián)合西酞普蘭治療老年抑郁癥療效更佳，有助于抑制病人自殺意念，但對(duì)BDNF的影響仍有待于進(jìn)一步研究。