中醫從虛論治便秘的臨床研究概況*

河北中醫學院研究生學院

常殊寶 張 坤 李玲玲△ 宋易華△(石家莊 050091)

提要 便秘是指自主排便次數減少(每周少于3次)，甚則數日不解，排便無規律、便質干結，和(或)排便困難等其他不適癥狀的臨床證候群。中醫學認為，便秘分型不外乎虛秘、實秘兩類，目前臨床便秘中又以功能性便秘為主，屬虛秘范疇。從虛論治便秘，與其發生、發展及其預后密切相關。本文經過對近年來相關文獻的匯總、分析，系統整合各醫家從虛論治便秘的經驗體會，提示在中醫治療便秘時應以補虛作為疾病診治的切入點，經辨證而酌情運用益氣、補血、滋陰及溫陽等治法，旨在臨證時為便秘的治療提供診治思路。

便秘作為消化系統疾患中較為常見的一種疾病，是指自主排便次數減少(每周少于3次)，甚則數日不解，排便無規律、便質干結，和(或)排便困難等其他不適癥狀的臨床證候群。據相關流行病學資料顯示，目前我國便秘的發病率高達3%～11%，[1]且相關文獻表明，此病的發生與年齡因素密切相關，隨著年齡的增長，發病率也呈逐年升高趨勢，其認為人口老齡化問題的不斷加劇對便秘的發生具有重要影響，與此同時，也使得便秘成為困擾老年人身心健康的關鍵因素。[2-6]目前，隨著社會的發展與各方面的壓力，使得人們精神處于高度緊張狀態，加之國民生活質量不斷提高，飲食結構逐漸趨于精細化等多方面因素共同作用下，致使便秘的發病率呈逐年遞增趨勢，嚴重影響人們的生活質量。目前對于便秘的治療，應在明確具體病因的總體前提下, 進行針對性治療。西醫治療方面，仍以藥物、外科手術、生物反饋、結腸水療及心理治療為主，[7-8]不僅無法有效達到理想的預期治療效果，且對患者本身也會帶來諸多不良影響。而中醫治療便秘具有其獨特優勢，較現代醫學來看，其既可以有效緩解便秘的癥狀以達到預期治療效果，又明顯降低了西醫治療對身體造成的不良反應。且中醫治療便秘歷史悠久，具有較為完善的理論體系作為基礎。從中醫學角度分析，便秘的分型不外乎虛秘、實秘兩類，而便秘中又以功能性便秘較為多見，屬中醫學“虛秘”范疇，其認為氣、血、陰、陽不足時，則出現氣虛大腸傳輸乏力，血虛大腸濡潤不及，陰虛大腸失于滋養，陽虛陰寒凝滯腸中，上述病因皆可致使大便干結、秘結不通、艱澀難行。便秘從虛論治，貫穿疾病始終，基于其臨床效果顯著，茲將便秘從虛論治的臨床研究概況綜述如下。

1 理論溯源

1.1 中醫對于便秘命名的探究 便秘之命名首次出現于清代沈金鰲《雜病源流犀燭》一書后，便以此沿用至今。追溯歷代中醫古籍對于便秘之癥的記載，首見《黃帝內經》，書中稱其為“大便難”“后不利”。時至東漢，著名醫家張仲景編纂的漢醫經典著作《傷寒論》中稱其為“脾約”之證，方選麻子仁丸醫之以行潤腸瀉熱，行氣通便之功。后世醫家朱震亨所著《丹溪心法》中對便秘之癥還有“大便燥結”之別稱。此外，明代醫家張景岳對于便秘之癥所述之理較為簡明，如《景岳全書·秘結篇》中稱其為“陰結”與“陽結”，以此來避免后世醫家臨證時不得其要而醫之，與此同時也為后世醫家提出治療便秘時應遵循“陽結，宜攻瀉；陰結，宜滋補”之綱領。

1.2 中醫對便秘之病因病機的認識 基于中醫學對便秘之癥的研究，總體可將其發病機理概括為大腸傳導失司，以致糞便過久停滯于腸道之內，進而出現大便質硬、艱澀難行或便質不干但怒掙難解等癥狀。具體而言，無外乎與氣血陰陽虧虛、肌體臟腑功能失調、外感邪氣侵襲等方面密切相關。

首先就氣血陰陽虧虛所致便秘而言。總的來說，年老體衰、素體虛弱以及久病體虛之人所致的便秘，均可因個人體質的差異，而出現氣、血、陰、陽的相對不足，進而導致氣虛大腸傳導無力，或陰血不足腸道失于濡潤，亦或是陽虛致陰寒之邪凝滯腸中，上述病因皆可直接或間接的造成大腸之生理功能發揮失常，終成大便秘結不通之勢。如《癥因脈治·大便秘結論》云：“若元氣不足，肺氣不能下達，則大腸不得傳道之令，而大便亦結。”由此充分說明，元氣虧虛進而使得各臟腑經絡之氣繼而不足，從而影響大腸之生理功能的如常發揮，由此為氣虛所致便秘奠定了堅實的理論基礎。再如《丹溪心法》中“又有老人虛人風人，津液少而秘”的論述，充分表明，年老體虛之人陰血不足，腸道失潤則水不行舟對便秘之癥發生的重要影響。而對于陽虛所致便秘，又尤以腎陽虛衰為著，腎中寓元陰元陽，腎陽虧虛，則溫煦之力減弱，陰寒內生，凝滯于腸中而生便秘之癥。

其次，從臟腑功能失調所致便秘而言。通過總結歷代醫家經驗可知，便秘之病位在于大腸，由于五臟六腑功能的失調，且各臟腑之間關系密切等多種原因的協同作用下，進而導致大腸傳導失司而出現便秘之癥。而功能失調之臟腑又尤以肺、脾、胃、腎為主。首先，從 “肺與大腸相表里”的理論著手，《靈樞·經脈》中提到：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，……出其端。”從經絡上不難發現二者密切相關。若火熱之邪侵襲肺臟，肺失宣降，肺之邪熱下移于大腸，致使腸道內邪熱熾盛，津液虧耗，大腸失于濡潤，進而出現便秘之證。而脾胃作為后天之本，氣血生化之源，其生理功能正常與否直接影響到腸道傳導功能是否能正常進行。在生理狀態下，飲食水谷入于胃中，經胃之受納腐熟，脾之運化轉輸精微物質，糟粕轉運于大腸進而排出體外。若脾胃之生理功能失常，則出現腸中糟粕久滯而成便秘。最后，腎司二便，主開合，開竅于前后二陰。若腎陽虧虛，失于溫煦，陰寒凝結于腸道之內，則可見大便閉結不通等癥隨之出現。上述理論皆充分表明便秘之癥的發生與肺、脾、胃、腎之生理功能正常與否密切相關。

最后，外感邪氣侵襲也便秘的致病因素之一。如外感寒邪，直中胃腸，或過食生冷，寒滯腸胃；皆可導致陰寒之邪凝滯于內，進而致使大腸傳導失常，糟粕久滯而不得下行，終成大便秘結不通之勢。正如《醫碥·大便不通》所云：“有寒結，冷氣隱于腸胃，陰凝不運，津液不通，故結也，脈沉遲，不能食，腹痛。”即仲景所謂陰結也。由此可見，外感邪氣作為便秘的外部致病因素同樣提示各位醫家在臨證時需引起重視。

綜上所述，便秘的病因病機較為明確。但便秘之癥究其根源來說，屬本虛標實之證，且在社會等各種因素的作用下，其發生也是多方面共同影響所產生的結果，因此，對于便秘的診療，臨證時補虛以通便又顯得尤為重要。

2 從虛論治

從虛論治便秘，對臨證時明確便秘的發生、發展及預后均有重大意義。筆者以補虛作為診治便秘的切入點，從內治、外治兩大方面將各醫家從虛論治便秘的臨床研究概況總結如下。

2.1 從氣虛論治 氣虛是便秘的常見病因，氣虛則大腸傳導乏力，進而致使大便無力排出，癥見患者雖有便意，但努掙未果；且多伴氣短乏力，神疲肢倦等氣虛之癥。臨床上尤以肺、脾、腎三者多見，且常相伴出現。肺主一身之氣，與大腸相表里，脾為氣血生化之源，主司運化轉輸，腎中所藏精氣又為人體元氣之重要組成部分，肺氣不足、脾氣虧虛、腎之精氣乏源皆可致使大腸傳導乏力，進而出現糟粕難以下行之癥。

2.1.1 內治法：何氏等[9]認為老年功能性便秘多因虛而致，為本虛標實之證，根據中醫理論“虛則補之”的治則，對肺脾氣虛型便秘患者宜采用益氣健脾、潤腸通便作為其基本治則，方選加減黃芪湯，方中炙黃芪25 g，黨參、火麻仁各15 g，郁李仁12 g，桃仁6 g，生白術15 g，蜂蜜、陳皮各10 g，1劑/d，早晚分服，療程為14 d，且經研究證明，其具有療效顯著、復發率低等特點。萬氏等[10]提出氣虛所引起的便秘系由肺脾氣虛，進而使大腸轉運乏力，以至出現雖有便意，但臨廁怒掙難解等臨床表現。故主張以益氣健脾，潤腸通便為治療原則，采用芪通湯治療氣虛型功能性便秘患者，療效滿意。呂氏等[11]認為便秘責之于素體脾虛或久病脾胃大傷，進而中氣虛衰致使大腸轉輸無力，故運用補中益氣湯加益母草治療老年氣虛型便秘患者45例，總有效率為97.80%。此外，臨證時對小兒便秘臨床證型的分析，應以小兒生理特點作為著眼點，其臟腑嬌嫩，形氣未充，且“脾常不足”，為稚陰稚陽之體，故臨證時小兒便秘尤以脾虛氣弱合并津虧液乏者居多。治療上，鄭氏[12]選用補中益氣湯加味治療，總有效率為87.23%，療效確切。

2.1.2 外治法：韓氏[13]認為氣虛推動乏力是功能性便秘的病機關鍵，故將補益肺、脾之氣作為治療疾病的出發點，采用通補潤腸臍療法，將藥物填入神闕穴內，以達益氣潤腸通便之功，總有效率達90.90%。此外，王氏等[14]以黃芪湯為主方，將藥物研末后以蜂蜜和之，并將其貼敷于神闕穴內，用以治療老年人氣虛型功能性便秘患者，以達益氣補中，潤腸通便之效，療效顯著。徐氏[15]在中醫臟腑、經絡學說的指導下，對50例脾虛型功能性便秘患者采用胡氏腹部推拿中的按腹、揉腹、運腹、推腹，并根據“五層氣體，四種導療”的補瀉理論辨證采用補法以達健脾益氣通便之目的，取得良好成效，總有效率達92.00%。

如上所述，在臨床上，各醫家根據“虛則補之”的原則，對氣虛所致便秘治療時，多選用具有以補益性質的方藥，如黃芪湯、芪通湯、補中益氣湯等。如補中益氣湯作為脾虛氣陷所致疾病的常用方，其著重選用益氣升提之品，用以治療氣虛所致便秘之癥，效果甚佳。其次，以益氣作為診治便秘的出發點，選取補益性方藥，如黃芪湯等，采用穴位貼敷之法，將藥物貼敷于具有理腸和胃之腧穴神闕，以協同發揮藥物和穴位之功效，能夠有效改善患者便秘等不適癥狀。此外，通過推拿手法，并在其理論指導下，施以補法以起到益氣通便之功。

2.2 從血虛論治 中醫認為血虛便秘與臟腑虛弱所致血的生成不足和(或)婦女產后、崩漏、跌撲損傷等失血性疾病所引起血的過度損耗密切相關。血虛則大腸失榮，腸道枯澀，傳導不利，故見大便艱澀難行，不易排出，常伴頭暈目眩、失眠多夢、面色無華、口唇淡白等血虛之癥，臨證時宜以養血潤腸通便為治療之綱要。

2.2.1 內治法 邱氏等[16]以養血活血、潤腸通便作為基本治則，運用養血潤腸方治療51例血虛型慢性功能性便秘患者，顯效率47.10%，總有效率94.10%。此外，中醫學認為妊娠期婦女臟腑經絡之血，皆下注胞宮以養胎元，進而腸道失于陰血濡潤而生便秘之癥。故馮氏等[17]采用四物湯聯合乳果糖治療血虛陰虧型妊娠期便秘患者30例，臨床療效確切，總有效率96.43%。杜氏等[18]通過研究發現，當歸補血藥對通過調節大鼠血清中胃腸激素的含量進而發揮抗血虛便秘作用，對血虛便秘大鼠具有確定的治療作用。

2.2.2 外治法 付氏等[19]治療便秘從養血滋陰、行氣導滯、潤腸通便著手，以四物湯加減灌腸治療34例血虛型慢傳輸型便秘患者，總有效率為91.18%，效果確切。劉氏[20]通過采取針刺配合耳穴貼壓法，治療女性血虛型功能性便秘患者，經臨床觀察所知，其對于患者便秘癥狀的緩解以及中醫血虛證候等方面的改善具有明顯作用，有效率達93.10%。

由此可見，對于血虛所致便秘，臨床醫家除多選用具有養血補血之功效的方藥四物湯或當歸、阿膠等補血藥口服外，還多以此類方藥進行肛內注入法，從而使藥物通過腸黏膜的吸收達到治療疾病的效果。此外，通過選用血海等具有補血、調理胃腸等作用的穴位，采取針刺配合耳穴貼壓法用以臨床診治，標本兼顧，療效顯著。

2.3 從陰虛論治 著名醫家吳鞠通曾于《醫醫病書》中詳盡闡述大腸具有“體陽用陰”的特性。大腸以陰潤下，其傳導功能能否正常發揮又有賴于陰氣的柔潤作用。茲有后世醫家以“增水行舟”形容此特性。[21]由此可見，大腸之傳導功能正常與否與津液虧虛程度密不可分。津液虧虛則腸道潤澤濡養不足，進而導致糟粕艱澀難下，狀如羊屎。而臨證時不乏有肺陰虧虛、脾陰不足等不同證型之分，肺陰虧虛者，治宜滋陰潤肺；脾陰不足者，治宜滋養脾陰。

2.3.1 內治法：趙氏等[22]認為脾陰虛是老年性便秘的病機關鍵，脾陰不足，一則津血不生，二則運化失調。而脾陰不足，母病及子，又可累及肺金，使肺之虛火下移大腸，進而津液灼傷，大腸失潤，則出現大便秘結艱澀等證。治宜養陰健脾助運，方選慎柔養真湯加減，療效顯著。謝氏等[23]認為IBS便秘屬于中醫學“便秘”范疇，臨床又尤以陰津虧虛證為主，即“無水行舟”之證，故以滋陰養液、潤燥通便為治則，方以增液湯醫之，以達“增水行舟”之目的，經臨床觀察，其能有效調節患者的腸道功能，以緩解便秘癥狀。張氏[24]治療便秘主張滋陰潤腸與調暢氣機并重，臨證時善用仁類藥及理氣藥，經辨證論治，總有效率達93.22%，取得了理想的臨床效果。此外，李氏等[25]提出對便秘的治療應著重把握從滋補腎陰入手。腎陰作為一身陰液之根本，其可生髓化血，且精血同源，血又可化津，津液充足則可滋養腸道以使大便通暢，反之則不然。故當以滋腎潤腸為主，以達治病求本之目的。

2.3.2 外治法：對于辨證為陰液虧虛型阿片性便秘患者，張氏等[26]給予增液湯加減，取“增液行舟”之意，方中玄參、麥冬、生地黃各30 g，大黃、火麻仁各15 g，早晚各150 mL，保留灌腸30 min，7 d為1療程，通過此治療方式，使藥物直接作用于腸道，以起到濡潤腸道，刺激腸蠕動，軟化大便的作用，進而達到養陰增液，潤腸通便之功效，總有效率為75.00%。此外，林氏等[27]以腎主水，主司二便的理論為指導思想，認為陰虛便秘的產生責之于腎陰虧虛，陰虛則精虧液耗，腸道失潤，進而造成無水行舟之勢。故選取雙側足少陰腎經的陰都、石關、肓俞、中注、交信、太溪、大鐘、照海等穴予以平補平瀉的針刺手法，以達滋陰益腎、生津潤腸之效，總有效率91.11%。

基于上述研究來看，眾醫家以滋陰潤腸通便作為診治的著力點，常以增液湯為基礎方，并隨證加減；或有醫家善用仁類藥及理氣藥等，以求養陰潤腸與暢達氣機并重；此外，臨證時，以腎陰為一身陰液之根本而從滋補腎陰入手治療者，多選擇足少陰腎經之腧穴，如太溪、陰都、照海等，施以平補平瀉之法，進而達到滋補腎陰、生津通便之目的。

2.4 從陽虛論治 陽虛所致便秘的病因不外乎與長期濫用苦寒之劑、失治誤治、素體虛弱、久病損耗等導致臟腑虛衰密切相關，臨床上陽虛之臟尤以脾腎二者多見。脾胃為后天之本，肌體轉運之樞紐，過食生冷或久服苦寒瀉下劑皆可致其中陽虛衰，進而陰寒內生，凝結于里，則出現大便不通等癥；腎作為先天之本，腎中所寓元陽乃為一身陽氣之根本，腎陽不足，失于溫煦，則可出現大便秘結之癥。

2.4.1 內治法:吳氏等[28]以溫腎通便法治療腎陽虛型便秘患者30例，方用濟川煎加減，方中肉蓯蓉、肉桂、鹿茸三者合用以溫補腎陽，為治腎陽虧虛之要藥；當歸補血潤腸；牛膝滋補肝腎并引諸藥下行；枳殼行氣導滯；澤瀉化濁利濕以使之補而不滯；升麻升陽化濁；并配以適量火麻仁潤腸通便，諸藥合用，使患者病情得到明顯改善。霍氏等[29]認為脾腎陽虛型STC，其病機關鍵在于陽虛失于溫煦，從而導致陰寒內生，大腸傳送失常而生便秘之癥。故臨床以溫陽通便為其基本治則，方選大黃附子湯，經研究表明，其療效確切，且當附子劑量>大黃劑量時效果尤為顯著，由此為大黃附子湯治療脾腎陽虛型STC提供了確鑿的組織學及分子生物學證據。朱氏[30]經臨床觀察表明，四逆湯加味對于陽虛型功能性便秘患者具有顯著的治療作用，且遠期療效可嘉。王氏[31]治療陽虛便秘選用蓯蓉通便湯，其可明顯改善患者的排便質量，縮短排便時間，并可有效緩解排便時所伴隨的不適癥狀，且方中肉蓯蓉劑量的大小對治療效果顯著與否具有重要影響。此外，李氏等[32]認為功能性便秘患者常因失治誤治，尤以口服刺激性瀉藥中苦寒瀉下之品損傷脾胃后，出現脾土虛衰，精微轉運失常，使腎之后天滋養乏源，以致腎陽虧虛而溫煦之力不足，最終出現大便不通之癥。故以健脾益腎通便法為基本治則，以達補脾益腎通便之功，效果顯著且復發率低。

2.4.2 外治法：崔氏等[33]認為糖尿病合并便秘患者，其便秘之病機與肌體陽氣不足，推動無力有關，故治療上主張以溫胃健脾益腎為治則，以溫通芳香走竄之品組方，方中高良姜、當歸、肉桂、白蔻仁各5 g，小茴香3 g，獨活6 g，防風5 g，等量配方顆粒，用溫水調成糊狀，均勻的敷在臍窩部，每日1次，持續2周。以此達到溫胃醒脾，行滯通便之功。經臨床觀察，此方法治療脾腎陽虛型糖尿病便秘患者療效顯著。總有效率為94.29%，對照組為65.71%，2組進行比較差異有顯著性(P<0.05)。李氏等[34]運用加味濟川煎灌腸治療40例陽虛型便秘腫瘤患者，總有效率95.00%，優于對照組的總有效率67.50%，提示其療效確切。謝氏等[35]總結運用溫陽通便法治療便秘，采用隔姜灸的方法，利用艾灸具有益氣助陽、溫補腎脾、散寒祛濕通絡之作用，配以性味辛溫之生姜，并將其置于神闕穴上，以起到溫陽通便的作用，可有效緩解患者便秘癥狀。顏氏等[36]運用督脈灸具有扶助一身陽氣之獨特優勢，治療脾腎陽虛型慢性功能性便秘患者，效果良好。

由上可知，陽虛型便秘尤以脾腎陽虛為著，故臨床從“治病求本”出發，以濟川煎、大黃附子湯等方藥口服，借其溫陽之力，以療陽虛之疾。或施以隔姜灸、督脈灸等外治療法，取艾灸、生姜辛溫以助陽之特性，溫補脾腎，使大便得以下行。

4 展望

綜上所述，臟腑氣血陰陽的不足既可以引起便秘之癥的發生，又是導致其反復發作、纏綿不愈的重要原因，臨證時應予以足夠的重視。現如今各醫家注重把握從虛論治這一重要切入點，在中醫理論的指導下從多方面論治虛性便秘，對其進行了廣泛而透徹的研究，進而總結出豐富的臨床診療經驗。但目前由于便秘患者中不乏有虛實夾雜之證存在，故臨床中補虛與祛邪時機的把握需在中醫審因論治前提下進行，并以此對患者實施具有個性化的診療方案，切勿單純補虛或瀉實。此外，中醫防治虛性便秘雖有其獨特診療優勢，但其尚缺乏大量循證醫學證據作為支撐，故此現狀也是今后需要去著重發展的方向。最后，從虛論治便秘無論采取何法醫治，對于藥物劑型的創新是提高療效及診療效率的關鍵所在，在今后研究中可通過現代科技與傳統中醫治法相結合的方式來實現，以此來使便秘的中醫治療獲得新的發展。