心肌梗死病人便秘護理的研究進展

徐鳳霞，陸芹珍，馮 莉，范 銘，王麗華

（1.南通大學醫學院，江蘇226001；2.南通市第六人民醫院；3.南通大學第二附屬醫院）

心肌梗死已是一個全球性的健康問題，根據《中國心血管病報告2017》概要，1990 年—2015 年中國心血管疾病（CVD）死亡率居首位，其中心肌梗死在2002年—2015 年死亡率總體呈上升態勢[1]。多項研究表明便秘是CVD 的重要誘發因素[2?5]，導致發生心肌梗死及其他嚴重心血管事件[6?7]。因此，探討如何防范或減少心肌梗死病人便秘的發生，規范護理人員對心肌梗死病人的排便指導就顯得尤為重要。國內已有醫療評價機構將急性心肌梗死病人便秘發生率納入護理質量管理的?？票O測指標[8]。

1 便秘的概念

國內通常將便秘定義為：排便次數減少、糞便干硬和排便困難。排便次數減少指每周排便少于3 次。排便困難包括排便費力、排出困難、排便不盡感、排便費時，需手法輔助排便[9]。便秘是一種異質性很高的癥狀或疾病，目前，在疾病的認知方面病人對便秘的感知存在很大差異，往往不能正確識別便秘，且這種對便秘的感知受文化、傳統習慣、心理因素等影響；醫護人員更多強調病人的排便次數，而忽略了排便的癥狀[10?13]。因此，病人與醫護人員對于便秘的認知存在很大的差異。

目前對于便秘的診斷標準是基于專家共識建立的羅馬標準Ⅳ，它對功能性便秘（FC）的判斷標準為[14]：診斷前癥狀出現至少6 個月，近3 個月符合診斷標準，①必須包括下列2 項或以上：1/4（25%）以上的排便感到費力；1/4（25%）以上的排便為干球或硬糞；1/4（25%）以上的排便有不盡感；1/4（25%）以上的排便有肛門直腸梗阻/堵塞感；1/4（25%）以上的排便需要手法輔助（如用手指協助排便、盆底支持）；每周自發排便少于3 次。②不用瀉劑時很少出現稀便。③不符合腸易激綜合征的診斷標準。

2 便秘與心肌梗死的相關性

2.1 便秘誘發心肌梗死 便秘是心肌梗死的誘發因素之一，會誘發心肌梗死、心律失常、心絞痛、心肌衰竭等非常嚴重的心血管事件[6?7,15?16]。這是因為在排便時的Valsalva 動作可能導致病人不自覺地屏住呼吸，血壓迅速升高，反射性影響心率和冠狀動脈血流量，增加心臟負荷，從而誘發急性心力衰竭而猝死[17?18]。用力排便還可以增加心肌耗氧量，對心臟自律性負性影響較大[19?21]。此外，因心肌梗死病人排便姿勢，尤其是排便體位發生改變容易導致適應不良而誘發心肌梗死[22?23]。因此，對于已經發生便秘的心肌梗死病人在排便過程中的合理指導、采取適宜的應對措施顯得尤為重要。目前，國內外還缺乏相關的規范化指導措施，值得醫護人員進一步深入研究。

2.2 心肌梗死誘發便秘 研究表明，心肌梗死會誘發便秘[22?23]。①與病人臥床有關：心肌梗死病人早期絕對臥床,腸蠕動減弱,且生理功能減退,腸肌張力減低,腹肌無力。②心功能變化對消化系統影響：病人的心肌受到損傷、心臟功能異常及心排血量的降低也會導致消化系統異常，影響腸蠕動。③專科用藥對腸道活動影響：臨床上使用的鎮靜止痛劑、利尿劑、鈣離子拮抗劑、β?阻滯劑等使腸肌張力減弱，腸壁肌肉松弛，蠕動能力減弱或被抑制，如心肌梗死病人因疼痛服用的阿片類藥物就可引起病人發生便秘[24]，羅馬Ⅳ標準將此定義為阿片引起的便秘（OIC）。而瀉藥的使用可能是冠心病和缺血性腦卒中死亡的危險因素[25]。④心理情緒影響：病人劇烈疼痛、瀕死感致恐懼，預后擔憂致焦慮緊張，突然入院的環境變化、陌生人員、感致焦慮無助，各類負性情緒的存在使病人自主神經功能紊亂，最終導致便秘的發生。然而，隨著心肌梗死的標準治療——經皮冠狀動脈介入治療（PCI）[26]的不斷推廣和開展，我國接受PCI 治療的人數也越來越多[27?28]。相關的研究表明，PCI 術后病人的臥床時間也相應地減少[29?31]，因長時間臥床而導致便秘的因素會相對減少。心功能變化對消化系統影響也是因人而異，因疾病的嚴重程度而異。對于心肌梗死病人的專科用藥對腸道活動影響以及心理情緒的影響，則仍需要醫護人員在實際工作中加以重視，給予正確的評估與判斷。

3 心肌梗死病人便秘護理干預

3.1 預防措施 心肌梗死病人由于早期絕對臥床及心功能變化導致腸蠕動減弱、腸肌張力減低、腹肌無力等因素而易發生便秘。目前的干預措施主要是基于促進腸蠕動來預防便秘的發生，如通過對心肌梗死病人的飲食指導來預防病人便秘的發生[32]；增加膳食纖維的攝入量或者益生菌來改善便秘[33?34]；也有研究表明采取穴位按摩或中醫護理的方法可以預防和改善心肌梗死病人便秘的情況[35?36]；以及使用一些緩瀉劑來預防心肌梗死病人便秘的發生[37?38]。這些干預措施為一些共性化的干預，缺乏個性化指導。如果心肌梗死病人行PCI 治療，其臥床時間則會相應減少。采取適當的活動不但可以改善心肌灌注，還可以提高心肌梗死病人生活質量和延長壽命[39?40]。醫護人員可以在常規促進腸蠕動的干預措施基礎上適當增加活動的干預，以此來改善來心肌梗死病人的心肌灌注，減少心功能變化對消化系統的影響，降低便秘發生率。對于心肌梗死病人的活動干預可以參考《中西醫結合Ⅰ期心臟康復共識》[41]，通過對病人的一系列專項評估，尤其是心肺功能的評估，循序漸進地進行活動干預。在對心肌梗死病人進行活動干預的同時，需要運用一些簡單易行的方法，如通過病人自數心率以評估、選擇安全的活動量；可以通過對腸鳴音地評估來判斷病人的腸道活動情況，從而做到更精準地評估和干預腸道活動，值得今后進一步探討。

3.2 對排便活動的護理干預 護理人員對心肌梗死病人排便活動的干預目的在于減少其心肌耗氧量，穩定生命體征，盡可能地減少或避免因排便帶來的心血管疾病發作的風險。因此，干預的重點主要集中在排便體位選擇與排便用力程度的指導上。

3.2.1 對排便體位的選擇與干預 為減低排便活動中的心肌耗氧量，對排便體位的合理選擇至關重要。①床上排便：即絕對臥床，以往的研究更多強調心肌梗死病人早期絕對臥床，但有研究表明，選擇床旁坐便椅排便相較于臥床排便可以有效減少心肌耗氧量，穩定生命體征[42?44]。事實上，一部分心肌梗死病人因擔憂自身疾病、對劇烈疼痛與瀕死感等的負性情緒，以及對下床排便活動存在的不確定性而選擇了床上排便。護理人員應充分評估心肌梗死病人的排便習慣、心理、疾病等因素，指導病人選擇合適安全的排便體位。這就對護理人員評估能力提出更高的專業要求。②下床排便：包括床旁坐便椅排便和如廁排便。國外有學者提出，醫院50%的跌倒與排泄有關[45]，并將其定義為排泄相關性跌倒，它可以發生在衛生間，也可以發生在去衛生間的途中甚至床邊。由此可見，下床排便的確存在一定的風險。一部分心肌梗死病人存在由于不能適應床上排便，或者由于排便帶來的急迫感，而往往忽略了自身的下床活動能力。這部分病人未經護理人員的充分評估、忽視醫護人員的勸導、對下床排便的風險認知不足而選擇下床排便。由此很容易造成心肌梗死病人還未觸發排便活動就導致一些風險的發生，如體位性低血壓、跌倒等安全事件。因此，護理人員應重視心肌梗死病人在排便活動中各環節的評估，加強對心肌梗死病人如廁過程的管理，包括如何輔助心肌梗死病人安全地完成排便活動，以及對心肌梗死病人家屬的健康指導等。選擇下床排便的重點和難點在于對心肌梗死病人運動耐量的評估，包括對病人心臟泵血功能、肺換氣能力以及骨骼肌運動能力的綜合評估，這對護理人員專業能力提出了更高的要求?！吨形麽t結合Ⅰ期心臟康復共識》[41]中的適合心肌梗死病人的運動康復七步法，遵循了循序漸進的原則，從被動運動開始，逐步過渡到坐位、坐位雙腳懸吊在床邊、床旁站立、床旁行走、病室內步行等，可以輔助心肌梗死病人安全地完成排便活動，避免病人為了完成排便而做出下床排便的決策所帶來的風險。當病人在排便過程中表現出較低的依從性時，通過對心肌梗死病人家屬的健康指導，可以進一步提高心肌梗死病人對于排便體位選擇的依從性。有研究表明，家庭護理能有效提高心肌梗死病人的依從性，改善其生活質量[46]。

因此，護理人員應該更重視心肌梗死病人圍排便期的安全指導，前瞻性地做好心肌梗死病人及家屬的健康教育，讓病人知曉不同排便體位存在不同的風險，護理人員應該充分評估好各風險點，幫助病人做出正確的安全排便體位的選擇。

3.2.2 對排便用力程度的評估與指導 鑒于Valsalva動作導致的心肌耗氧量，應正確評估排便過程中的用力程度，及時終止或避免不恰當的過度用力排便導致的腹腔壓力和心內壓增加，甚至猝死事件的發生。但現有的研究還缺乏對心肌梗死病人排便用力程度的一些判斷和評估。醫護人員應該多用一些客觀的數據如靜息心率、靜息血壓[47]等來評價病人是否適宜進行排便活動；更為重要的是指導心肌梗死病人進行排便過程中用力程度的自評估，可以借鑒Borg 自我感知勞累程度評分表[48]來判斷自身是否可以安全地完成這項活動。同時，醫護人員也應該指導病人，如在排便過程中出現心前區不適、心慌、胸痛、胸悶、氣短等癥狀時，應及時終止排便活動[49]，以確保排便活動的安全。有研究表明，自我效能高的心肌梗死病人，能夠建立良好的認知評價體系，正確對待自身疾病[50]。而鼓勵病人參與病人安全也是中國醫院協會發布的2017“病人安全十大目標”之一，通過病人參與，最大限度地確保病人安全。

3.3 心肌梗死病人便秘瀉藥的選擇 藥物治療作為便秘治療的主要方式之一，其瀉藥的選擇十分重要[51?52]。與其他便秘病人不同，心肌梗死病人的便秘需要醫護人員注意識別是否為OIC。國外多項研究表明，傳統的瀉藥并不能改善OIC 的癥狀，反而會帶來負面的影響，而外周作用μ?阿片受體拮抗劑可以用以治療OIC[53?54]。然而，國內相關的研究和報道還很少，值得醫護人員進一步關注和研究。

3.4 心肌梗死便秘病人的心理干預 羅馬Ⅳ標準下的功能性胃腸病突出了生物?心理?社會模式，心肌梗死病人的便秘也要從生物?心理?社會模式出發，全面評估病人的生活事件、社會文化影響、環境因素、心理因素等。有研究表明，焦慮、抑郁會增加心血管疾病的風險[55?56]，且與健康者相比，A 型人格的心肌梗死病人會表現出更高的焦慮程度，更容易出現適應不良的行為模式[57]，甚至有對不同性格類型心肌梗死病人排便方式的干預依從性進行調查的研究[58]。

4 小結

目前，國家不斷加大財政投入，建立各級胸痛中心，完善急救體系，普及公民急救意識救治心肌梗死病人。然而對于心肌梗死病人便秘的安全管理仍然需要進一步探討和深入研究。在臨床實際工作中，醫護人員鑒于治療的緊迫性而易于將重點放在心肌梗死疾病本身的救治上，往往忽視了心肌梗死病人便秘狀況。今后，有必要進一步明確、規范心肌梗死病人排便相關的具體護理措施。