高仿真教學遠期效果及影響因素的質性研究

朱芬芬，聞彩芬，張 慧

（蘇州衛生職業技術學院，江蘇215009）

病人維權意識的增強及護生招生規模的不斷擴大，使傳統臨床實踐教學資源的短缺日益凸顯。高仿真教學通過設計與教學目標相符合的情景模擬病例，再現真實臨床環境，彌補護生實踐經驗不足，有的國家已將高仿真實訓取代部分臨床實習時間[1]。但有學者認為，護生在高仿真教學中學習的知識、技能及思維向真實臨床環境的轉化率相對較低，護生在高仿真教學中學習的臨床能力能否長期維持并轉化為真實臨床行為尚不清楚[2?4]。深入探討護生在模擬教育中所學能否遷移到真實臨床環境是教育者目前最關注的熱點之一。因此，本研究對高仿真實訓護生在其臨床實習后進行深度訪談，探索高仿真教學向臨床遷移的遠期效果及影響因素，為模擬教學實踐與改革提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 對象 于2018 年8 月—9 月，采用目的抽樣法，選取蘇州衛生職業技術學院護生為研究對象，均參加過至少5 次高仿真實訓，內容涉及內科、外科、婦產科、兒科等各個臨床課程，扮演角色有醫生、護士、家屬。訪談時護生已實習5 個月，處于臨床實習中期，實習科室有心內科、內分泌科、神經內科、急診室、骨科、婦產科等多個科室。研究樣本量的確定以受訪者的資料重復出現且資料分析時不再有新的主題呈現為標準，共納入研究對象11 名，其中女8 名，男3 名。

1.2 資料收集方法 采用半結構式訪談法，訪談前征得護生本人的同意，告知此次研究的目的、內容、保密原則及現場錄音的必要性，承諾用代碼（N1～N11）代替其姓名，保護被訪談者的隱私，獲取知情同意后進行訪談并錄音。訪談提綱由研究者根據研究目的，查閱國內外文獻初步制訂，在征求教學經驗豐富的教師的意見基礎上形成。5 個問題包括：您參加過哪些實訓，扮演過什么角色，有什么體會和感想？您是怎么看待高仿真教學方法的？對您的臨床實習有什么影響？您覺得哪些因素可能會影響高仿真教學效果？在你看來，如何才能更好地開展高仿真教學來適應臨床？

1.3 資料整理與分析 每次訪談結束后，及時將錄音轉化為文本資料。根據現象學資料分析法，反復閱讀訪談記錄，提取重要陳述，匯集成主題，與研究對象求證后確定主題。

1.4 質量控制 研究者事先接受過質性研究訪談技巧的培訓，訪談中適當采用傾聽、回應、刺激、引導等方式，激發護生更深層次地表達自己的內心感受。采訪安排在被采訪者感覺到舒適、安靜的地方，有醫院會議室、護生宿舍、辦公室等。訪談現場只有訪談員與訪談對象，以保證訪談不受干擾。為提高研究質量，對資料進行連續、反復分析，必要時返回研究對象處，核對是否與原意相符，以提高資料的可信程度。

2 結果

2.1 主題1：臨床能力的遷移

2.1.1 促進知識保留 知識的保持和遷移離不開一定的情景，傳統理論學習知識衰減較明顯。高仿真教學通過創設情境幫助護生將陳述性知識和程序性知識轉化為可以表現與實際操作中的技能，并進一步經過評價反饋創造高層次的認知，不僅加強了護生對知識的理解運用，還延長了知識的記憶時間[5]。護生N7：“高仿真實訓學習的知識都是圍繞臨床實踐的，很多知識已根植于腦海，比純理論教學印象深很多，在呼吸內科時護士長每天晨會都會提問一些專科知識，很多相關知識都能答上來。”護生N9：“帶教老師給我們開展小講課時，發現很多都是我們在學校臨床實訓時涉及的，現在到臨床上運用內化了我們所學知識。”

2.1.2 技能遷移 高仿真以情景為依托，訓練護生運用所學技能解決臨床問題，促進技能正遷移。護生N6：“在內分泌科上夜班時碰到一位老爺爺從床上突然坐起來，喊胸悶，呼吸困難，面色發紺，我當時判斷可能是心衰發作，趕快把床頭搖高，吸上氧氣，然后喊老師和醫生過來。因為我們在高仿真實訓時訓練過心衰的處理，現在還記憶猶新，知道怎么處理，得到老師的肯定。”護生N8：“在急診輸液室時，病人問我氣霧劑的使用方法，我當時還沒有輪轉過呼吸科，根據在學校實訓時所學技能給病人示范了一下。”

2.1.3 自信心增強 高仿真實訓通過模擬真實臨床環境，使護生提前接觸臨床，減輕他們進入臨床的壓力和焦慮感，增強了自信心[6]。護生N2：“在實訓中，學習了病人從入院到出院的整個過程，實習時老師說我上手很快，也更加有信心啦。教學查房時老師讓我們演示高血壓護理查房，實訓經歷讓我更有信心去完成這項任務。”護生N10：“學校實訓時最后一個環節都是健康教育，下午老師經常讓我們去病房和病人溝通，感覺沒那么緊張。”

2.1.4 促進連續性臨床思維的形成 高仿真實訓中哪些信息有用，哪些信息沒用，病人病情在不斷變化，這都需要護生通過邏輯思維、敏銳智慧和決策能力進行綜合性判斷。護生N4：“老年科有個慢性阻塞性肺疾病（COPD）病人性格突然變化，很煩躁，感覺像肺性腦病先兆，我去她床邊看了一下，發現氧流量是6 L/min，趕緊報告老師調到2 L/min，原來忘記調流量了，那是我最有成就感的一次。”護生N5：“我們知道了在評估過程中如何問診，收集信息，還有疾病的轉歸，我現在經常鼓勵自己觀察病人病情變化，和病人解釋病情。”

2.2 主題2：影響高仿真教學效果的因素

2.2.1 護生學習興趣和動機 學習是積極主動的意義建構和社會互動過程。濃厚的學習興趣能夠激發護生學習的內部驅動力，改變護生的學習行為，是影響學習效果最重要的變量之一[7]。護生N3：“每次實訓前都要查閱大量相關資料，也學習到很多東西，喜歡這種身臨其境的情景訓練，對臨床很有幫助。”護生N6：“我們的實訓老師有豐富的臨床經驗，感受到她對護理事業的熱愛，對病人的關心，是我們學習的榜樣，很喜歡她的課，也學習到很多實用臨床知識。”但也有部分護生對高仿真課程積極性不高。護生N1：“上學時目標就是考及格，實訓沒當回事，所以現在什么都不記得。”護生N11：“聽學姐說實訓課成績都能過，也沒好好聽，對我應該沒什么幫助。但好好準備的話應該是有幫助的吧。”

2.2.2 模擬訓練中扮演的角色 高仿真教學中護生通過扮演醫生、護士、病人家屬等各種角色體驗臨床，不同的角色可能會有不同的感受和效果[8]。護生N7：“我參加過8 次實訓，其中5 次參與，3 次觀摩，現在我對參與過的印象仍然很深，觀摩的已經沒有印象了。”護生N10：“現在想想還是最喜歡護士這個角色，畢竟將來要從事這份工作，扮演家屬或觀摩時沒什么壓力，但學到的也不多，做醫生壓力最大，需要做臨床決策，但發現學到的東西也最多。”護生N8：“我特別喜歡醫生這個角色，感覺特別有挑戰，對我的臨床思維很有幫助。”

2.3 主題3：護生對高仿真教學的建議和啟發

2.3.1 希望老師給予示范并展示思維過程 示范教學生動形象，直觀性強，視覺沖擊效果大，護生易于模仿，而目前國內尚未應用到高仿真模擬教學中，護生希望能夠看到老師最正確的護理實踐，最好的護患溝通，最溫馨的人文關懷。護生N3：“雖然在學校我參與過心衰的搶救，老師也提了建議，可我還是不知道具體應該怎么做，希望老師能夠給我們演示正確的處理方法。”護生N5：“實訓時給糖尿病病人做健康教育，雖然知識點都知道，可到臨床上和病人講起來有點亂，如果老師給我們示范一下就好了。”護生N6：“扮演醫生角色時，經常需要做臨床決策，希望老師能給我們演示，最好能說出相應決策的原因。”護生N8：“希望老師不僅僅告訴我們怎么做，最好能給我們示范怎樣將人文關懷滲透到臨床實踐中。”

2.3.2 增加高仿真實訓次數，在教學中穿插臨床見習 高仿真教學主要用在內科、外科、婦產科、兒科、急重癥等專業課程當中。實訓前，護生僅學習內科、外科、婦產科、兒科相關理論知識，對真實臨床環境知之甚少。護生N3：“扮演角色時都沒去過臨床，不知道怎么演，感覺有點假。”護生N2：“如果實訓后能讓我們再去臨床感受一下，我覺得效果會更好。”

3 討論

3.1 高仿真實訓可以提高識保留率，幫助他們將所學知識轉化為臨床執行力 “Miller 金字塔”把醫學生由知識積累到臨床實踐過程分為4 個階段，即專業理論知識、應用能力、操作表現、真實工作環境中的實際表現。傳統的技能學習多是在低級模擬人身上練習，護生難以將技能融合到臨床情景中。知識的轉化是一個復雜的過程，受教育設計、學習環境等因素的影響，而護生需要在教育環境中不斷地進行內化，以構建自己的知識結構[9?10]。高仿真實訓依托真實崗位需求，以病人病情發展為主線，以典型臨床病例為主導，把“無形”的知識放在“有形”的過程中學習，促進護生知識保留率，能夠幫助他們將所學知識和技能轉化為臨床執行力。

3.2 優化教學設計和實踐過程，明確不同角色職責，突出護生主體意識，增強學習動機 護生作為學習過程中的主體，其自身內在的學習動機與學習效果息息相關。學習動機是影響高仿真教學的一個重要因素，高仿真教學的積極性和參與度是高仿真教學的強預測因子[6]。激發學習動機，把學習需要由潛隱狀態轉化為活躍狀態，能夠真正幫助護生將知識的被動灌輸和消極接受轉化為知識的主動構建和內化吸收。首先，教學中應盡可能創設更多典型臨床真實案例，模擬情景越真實，越吸引護生的注意力，激發護生的情感體驗，也有利于以后知識的遷移[2]。其次，教師優化教學設計，充分考慮不同角色的職責，在實踐過程中給予護生結構化的指導和導學，通過師生互動、生生互動，引導護生積極思考。最后，適當應用護生競爭心理，采取教學質量約束與激勵并存機制增強護生的主體意識和積極參與意識。

3.3 將專家示范和有聲思維應用于高仿真教學 訪談中多名護生希望在實訓時老師給予示范標準的護理實踐和人文關懷。護生在職業技能形成的初始階段沒有建立正確的動作表象，會無法對動作進行再次重現，或呈現出錯誤的動作技能操作過程。專家通過生動形象的示范，可以讓護生觀察到正確的臨床實踐行為，促進護生正確的動作表象的形成。有聲思維是指大腦所進行的思維活動語言化，即在詢問病人病史、進行體格檢查或在考慮診斷假設時，說出他們思考的過程和基本原理[11]。專家示范聯合有聲思維不僅可以將老師的榜樣形象與其動作技能相結合，符合護生效仿榜樣的潛意識需求，更重要的是向護生說出他們在詢問病史、體格檢查、臨床決策時思考的過程和基本原理，幫助護生將隱藏在對臨床資料歸納、推理、分析和其他一些認知任務背后的復雜的思維過程展示出來，從而為護生學習理解和解決問題的策略搭建起一個“腳手架”，幫助護生認知和學習在一個特定的任務中應該和需要進行哪些思考，提高護生的臨床推理和決策能力[12?13]。

3.4 加強實訓教師師資隊伍建設，促進護教協同，提升護生崗位勝任力 國際護士臨床模擬與教育協會指出，高仿真教學的老師必須要經過嚴格的師資培訓，合格后方能上任[14]。模擬教學要求教師不僅要掌握理論知識，還要有豐富的臨床實踐經驗。而國內很多教師長時間脫離臨床，很難培養出具有實踐能力的護理人才。因此，一方面，學院老師應定期到臨床進修、學習，不斷豐富臨床經驗，更新臨床知識；另一方面，學院應為教師提供合作交流平臺，邀請臨床老師直接參與實訓教學，院校雙方共同組織，以提高護生崗位勝任為核心，培養出適應市場需求的護理人才。