國外癌癥病人自我同情的研究進(jìn)展及啟示

易懷秀，顧 平

（南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,江蘇211166）

癌癥是威脅人類健康的全球性公共衛(wèi)生問題，受環(huán)境污染、工作壓力、人口老齡化等因素影響，我國癌癥發(fā)病率較高，平均每天有超過1 萬人被確診為癌癥[1]，且確診為癌癥的病人又以晚期、預(yù)后較差為特征，防治形勢較為嚴(yán)峻。研究顯示：缺乏自信、壓抑等性格因素可能是癌癥誘因之一[2]，而癌癥這一創(chuàng)傷性事件又易使病人出現(xiàn)抑郁、焦慮等不良情緒，直接影響病人身體健康，加劇病人不良心理[3]。近年來，積極心理學(xué)興起，促使研究者從積極的一面尋找新的心理干預(yù)點(diǎn)，其中，自我同情作為與積極心理學(xué)密切相關(guān)的情緒反應(yīng)[4]，提高其水平有利于增強(qiáng)病人積極心理力量，提升病人主觀幸福感，維持病人身心健康[5]。本研究通過綜述國外癌癥領(lǐng)域自我同情研究，以期為國內(nèi)相關(guān)研究提供參考。

1 概念與含義

“compassion”的詞源是《圣經(jīng)》中的阿拉姆語“racham”，意指愛、憐憫和仁慈[6]。2003 年，Neff 等[7]汲取佛教自我慈悲的思想提出自我同情（self ?compassion，SC），又被譯為自我憐憫、自我慈悲或自我關(guān)懷，其定義為“被自己的痛苦所感動并敞開心扉，產(chǎn)生減輕痛苦和用善良自愈的愿望”。與自憐（self?pity）、以自我為中心（self?centeredness）或自尊（self?esteem）不同，自我同情包括3 個維度的含義[6]：自我仁慈(self?kindness)，即經(jīng)歷困難時(shí)善待自己；正念(mindfulness)，即有意識地正視痛苦，自我調(diào)整而不夸大自身痛苦；共通的人性（common humanity），即意識到自身經(jīng)歷的痛苦是全人類共同經(jīng)歷的。他人給予的同情是把雙刃劍[8]，病人接受外界關(guān)懷的同時(shí)也會增強(qiáng)內(nèi)心的脆弱感和恐懼感[9]，而自我同情能增加個體內(nèi)在的積極情緒反應(yīng)，增強(qiáng)自我照顧能力，改善人際關(guān)系[6]。

2 自我同情的測量方法

Neff 等[7]在2003 年開發(fā)的自我同情量表(Self?Compassion Scale,SCS)是目前應(yīng)用最廣泛的自我同情度量工具，已被譯為多個語言版本。陳健等[10]漢化的SCS 分為自我寬容、自我批評、普遍人性感、孤立感、正念、過度認(rèn)同6 個維度，共26 個條目，每個條目均采用Likert 5 級計(jì)分，其中自我批評、孤立感和過度認(rèn)同3 個維度采用反向計(jì)分法，分值越高，說明參與者自我同情程度越高。陳健團(tuán)隊(duì)對660 名在校大學(xué)生進(jìn)行測評，結(jié)果顯示：量表Cronbach's α 系數(shù)為0.84，各維度Cronbach's α 系數(shù)為0.51～0.70；量表重測信度系數(shù)為0.89，各維度重測信度系數(shù)為0.62～0.79，提示該量表穩(wěn)定性及內(nèi)部一致性較高，信度良好。

實(shí)驗(yàn)室誘導(dǎo)法是一種以心理學(xué)理論為基礎(chǔ)，用以測量和提升個體自我同情水平的實(shí)驗(yàn)性活動，由具有心理學(xué)資質(zhì)的研究者單獨(dú)對被試者施測。首先，指導(dǎo)被試者填寫自我同情量表，隨后，接受不同的實(shí)驗(yàn)條件，最后，再次填寫自我同情問卷以判斷本次實(shí)驗(yàn)誘導(dǎo)是否提升了被試者的自我同情，緩沖其負(fù)面情緒[11]。Leary 等[12]通過實(shí)驗(yàn)誘導(dǎo)法使被試者產(chǎn)生一種自我同情的觀點(diǎn)，有利于幫助被試者意識并且避免自身陷于消極狀態(tài)。

近年來與自我同情相關(guān)的生化指標(biāo)研究也得到一定程度的發(fā)展，其結(jié)果顯示：自我同情程度高的個體面對壓力源時(shí)白細(xì)胞介素?6[13]水平較低，提示提高自我同情可能有利于防止應(yīng)激性炎癥和炎癥相關(guān)疾??；除此之外，自我同情也可通過交感神經(jīng)反應(yīng)及應(yīng)激激素皮質(zhì)醇測試結(jié)果得以反映，簡短的自我同情訓(xùn)練有利于抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)性，幫助個體更好地適應(yīng)交感神經(jīng)及主觀焦慮反應(yīng)[14]，降低其應(yīng)激激素皮質(zhì)醇水平[15]。

3 自我同情的影響因素

研究結(jié)果顯示：癌癥、車禍、離婚等易導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[16]的負(fù)性生活事件或壓力源可能激發(fā)自我同情。Neff 等[17]研究后認(rèn)為，自我同情與幸福、樂觀、好奇心、情商等積極心理相關(guān)。近年來，部分個人內(nèi)在特質(zhì)與自我同情的關(guān)系研究表明，病恥感[4]、侵入性反芻[4]、感知壓力[18]、癌因性疲勞[19]是自我同情的抑制因素；心理韌性[20]、希望水平[19]等積極心理品質(zhì)與自我同情相互促進(jìn)。而家庭、社會支持系統(tǒng)及癌癥病人的人口學(xué)特征，如性別、文化、婚姻、疾病分期、癌癥分期、不同治療階段等因素的影響則有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 開展癌癥病人自我同情研究的必要性

4.1 促進(jìn)情緒健康，緩沖精神癥狀 癌癥導(dǎo)致的軀體變化可以增加病人的心理困擾[21]。國外研究顯示：自我同情水平和負(fù)性情緒呈負(fù)相關(guān)，自我同情是抑郁癥狀的預(yù)測和調(diào)節(jié)因子[22]。Sherman 等[23]對75 例乳腺癌根治術(shù)后病人進(jìn)行研究，結(jié)果表明乳腺癌病人自我同情程度越高，焦慮、抑郁等負(fù)性情緒及軀體形象紊亂越少，心理健康和生活質(zhì)量越高；Lennon 等[24]研究后指出，高水平的自我同情可以保護(hù)前列腺癌男性免受因生殖器官治療產(chǎn)生的心理痛苦。Brown 等[25]研究后認(rèn)為，自我同情與精神癥狀呈負(fù)相關(guān),高水平的自我同情可以緩沖精神病理癥狀?？梢?，提高自我同情水平可以幫助個體更有效地保持心理健康。

4.2 提高心理韌性，改善身體機(jī)能 心理韌性指病人在面對壓力源時(shí)做出的積極調(diào)整。癌癥病人軀體長期處于疾病狀態(tài)，其診治和康復(fù)過程漫長，而提高病人自我同情可以提升病人心理韌性，幫助病人樹立健康意識，促進(jìn)病人采取健康的行為模式[26]。Alizadeh 等[20]對150 例乳腺癌病人調(diào)查，結(jié)果顯示：更能自我同情的女性應(yīng)對乳腺癌的心理韌性水平更高，抗壓能力更強(qiáng)。此外，研究也顯示：自我同情還具有積極的代謝和生物學(xué)效應(yīng)，有利于減少卵巢癌病人更年期癥狀[27]。

4.3 減輕侵入性反芻，降低軀體困擾 反芻性沉思是癌癥病人心理應(yīng)激的重要認(rèn)知加工過程，侵入性反芻思維將促使癌癥病人自我懲罰式思考，從而陷入焦慮和抑郁的惡性循環(huán)中[28]。自我同情可以緩沖消極沉思，幫助病人客觀地理解、療愈自身痛苦。Raes[29]對279 例乳腺癌病人進(jìn)行研究，結(jié)果顯示：自我同情的正念部分將促使病人意識到自己的思維模式，清楚而平衡地感受自身痛苦，從而避免夸大痛苦或過度認(rèn)同負(fù)面情緒?？梢?，有效喚起病人的自我同情可以發(fā)揮主動性反芻思維的積極作用，降低軀體癥狀的困擾水平。4.4 增強(qiáng)治療依從性，加強(qiáng)同伴支持 病人依從性差將增加醫(yī)療消耗，大幅提高發(fā)病率和死亡率[30]。自我同情可提高病人自我護(hù)理能力，潛在地提高病人治療依從性，且共通的人性特征可以促使癌癥病人相互支持，堅(jiān)定抗癌成功的信心。Sirois 等[18]通過驗(yàn)證癌癥病人自我同情與治療依從性的正相關(guān)關(guān)系，指出高水平的自我同情有利于降低抗癌壓力，促使病人更好地堅(jiān)持治療?？拱┻^程貴在堅(jiān)持，調(diào)動癌癥病人自我同情有利于緩解個體對消極事件的反應(yīng)[31]，提升信心、促成同伴支持網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)而采取戒煙[32]、健身[33]等健康促進(jìn)行為。

4.5 促進(jìn)換位思考，改善人際關(guān)系 自我同情源于既往的人際關(guān)系，常衍生出移情、利他、換位思考等正性心理[7]。自我同情能夠幫助癌癥背景下的伴侶進(jìn)行心理調(diào)適并提高溝通質(zhì)量。國外伴侶關(guān)系中的自我同情研究多聚焦于個體，Schellekens 等[34]首次探索了伴侶間自我同情對心理壓力的作用機(jī)制，提出伴侶擁有高度的自我同情可能會緩和另一半因缺乏自我同情導(dǎo)致的心理壓力，有利于形成親密的家庭氛圍。此外，護(hù)士與病人共通的人性經(jīng)歷也可以促使兩者自我同情發(fā)展，有效地提高治愈關(guān)系[6]。可見，癌癥病人的自我同情不僅能幫助自己，還能改善伴侶、家庭、護(hù)患等社會關(guān)系。

5 提升癌癥病人自我同情的措施

同情心是心理治療的重要組成部分，自我同情是一種可以通過修習(xí)來培育的品質(zhì)和技能，現(xiàn)已開展不同形式自我同情的干預(yù)措施。

5.1 基于正念的自我同情訓(xùn)練（mindful self ?compassion，MSC) MSC[35]是由自我同情研究領(lǐng)域的開創(chuàng)者Kristin 與臨床心理學(xué)家Christopher 合作開發(fā)的1 項(xiàng)每周2.5 h，為期8 周的標(biāo)準(zhǔn)化訓(xùn)練課程。其鼓勵學(xué)員每天用40 min 的時(shí)間學(xué)習(xí)這些技巧，可以是正式的靜坐冥想，也可以是非正式的靜坐冥想。一個標(biāo)準(zhǔn)的MSC 練習(xí)小組通常由10～25 名參與者和1 名或2名教師組成，具體取決于小組規(guī)模。由于小組參與者可能會遇到不舒服的情緒，因此建議至少有1 名教師是受過訓(xùn)練的心理健康專業(yè)人員。該課程旨在鼓勵參與者在安全、保密、尊重的氛圍中分享自己的經(jīng)歷，練習(xí)內(nèi)容主要包括觸摸療法、溫和瑜伽、靜坐和步行冥想等，以期幫助參與者培養(yǎng)自我同情。目前已經(jīng)成為自我同情干預(yù)領(lǐng)域最有影響力的課程。Neff 等[36]的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)研究結(jié)果顯示：MSC 參與者的自我同情水平提高了43%，而抑郁、焦慮、壓力和情緒回避則有所減少，且隨訪6 個月和1 年后，所有結(jié)果均保持增長。表明持續(xù)的自我同情練習(xí)會隨時(shí)間推移提高個體生活質(zhì)量。此外，有國外研究者也為不便獲取傳統(tǒng)心理咨詢的人群開發(fā)出基于互聯(lián)網(wǎng)的結(jié)構(gòu)化MSC 課程[4]、MSC 視頻聊天干預(yù)手段[37]。目前，我國尚未開展癌癥群體MSC 干預(yù)研究，未來可借鑒國外實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)專業(yè)的師資力量，形成貼近臨床實(shí)際情況的個性化縱向干預(yù)方案。

5.2 正念療法（mindfulness based cognitive therapy，MBCT） MBCT 結(jié)合了認(rèn)知行為療法的特征和佛教的正念技巧，通過建立關(guān)系、重識認(rèn)知、身體掃描等8個步驟開展體驗(yàn)性教學(xué)，教學(xué)以8～15 人為1 組，每周8 h，為期8 周，旨在幫助參與者糾正認(rèn)知誤區(qū)，重新體驗(yàn)情感，接受痛苦體驗(yàn)[38]。其對癌癥病人心理困擾和其他軀體癥狀的療效已得到證實(shí)[39]，伊朗學(xué)者對4 名癌癥患兒母親進(jìn)行為期8 周的MBCT 治療[40]，結(jié)果顯示：4 名參與者抑郁和焦慮癥狀均得到改善，1 名參與者婚姻滿意度提升，癌癥患兒的健康狀況間接改善。近年來，隨著積極心理學(xué)在國內(nèi)興起，正念療法逐漸引起護(hù)理研究者重視，但其在癌癥病人的臨床應(yīng)用仍較匱乏，建議未來開展專業(yè)培訓(xùn)，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，針對病種特征采取個性化、分層次干預(yù)措施以提高病人依從性等。

5.3 正念減壓療法（mindfulness?based stress reduction，MBSR) MBSR 由美國麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)減壓中心開發(fā)，并設(shè)立師資培訓(xùn)考核項(xiàng)目，目的是在日常生活中訓(xùn)練專注力和意識，通過影響個體下丘腦?垂體?腎上腺軸功能，介導(dǎo)應(yīng)激激素、免疫、腦電活動等，以幫助個體改善身心狀態(tài)。目前，MBSR 項(xiàng)目已在世界范圍內(nèi)迅速發(fā)展，有研究者對多種族、低收入且巴氏涂片異常的8名婦女進(jìn)行連續(xù)6 周，每周2 h 的MBSR 課程干預(yù)后，婦女自我同情水平增加，焦慮減少[41]。還有研究者對31 名肺癌病人進(jìn)行研究，結(jié)果顯示：接受MBSR 的病人生活質(zhì)量、正念水平、自我同情和反芻性沉思得到改善[42]，提示MBSR 能有效改善肺癌病人的心理應(yīng)激，提高自我同情水平。

5.4 自我同情書寫表達(dá)（self?compassionate expressive writing，SCEW） 薈萃分析顯示：傳統(tǒng)書寫表達(dá)對癌癥病人的癥狀、心理、認(rèn)知和睡眠影響有限[43]。結(jié)合自我同情理論的書寫表達(dá)能夠顯著影響癌癥病人的心理效應(yīng)，建議將SCEW 納入臨終關(guān)懷照護(hù)計(jì)劃。近年來，國外傾向于借助網(wǎng)絡(luò)媒體對癌癥病人開展寫作干預(yù)。 基于自我同情理論的“ 改善我的身體（my changed body,MyCB）”[44]是作為首次針對乳腺癌相關(guān)身體意象紊亂的在線寫作干預(yù)，提供了30 min 的自我調(diào)節(jié)式寫作活動，有利于減少乳腺癌病人疾病相關(guān)痛苦和身體意象紊亂，用戶接受度普遍較高[45]。Imrie等[46]對13 例癌癥晚期病人開展SCEW 干預(yù)，結(jié)果顯示：其自我同情水平有所提高。但就目前而言，該研究還存在干預(yù)及觀察時(shí)間較短、受試者數(shù)量較少、尚未評價(jià)持續(xù)效果、未確定是否需要再次強(qiáng)化干預(yù)等不足，而國內(nèi)書寫表達(dá)干預(yù)研究則尚處于起步階段，未見SCEW 研究報(bào)道。

5.5 基于認(rèn)知的同情訓(xùn)練（cognitively?based compassion training，CBCT) CBCT 通過訓(xùn)練冥想、重識痛苦、培養(yǎng)自我同情、欣賞、感激、同理心等過程，幫助參與者正確認(rèn)識痛苦，增加積極情緒，追求幸福。CBCT 通過影響個體的下丘腦?垂體?腎上腺軸和免疫功能提高抗壓能力[47]。西班牙現(xiàn)已設(shè)立CBCT 教師資格認(rèn)證中心[48]，培訓(xùn)具有一定禪修經(jīng)驗(yàn)的CBCT 師資力量，主要負(fù)責(zé)80%的CBCT 課程及每周1 次的課程進(jìn)展審查，同時(shí)教師資格認(rèn)證中心還會組織講座和研討會，開展冥想練習(xí)，其研究顯示：CBCT 教師資格認(rèn)證中心對25 例乳腺癌病人開展8 周的CBCT 后，病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼減輕，自我同情水平提升，正念意識得以培養(yǎng)。Pace 等[49]對20 例癌癥病人開展8 周的CBCT 小組干預(yù)，并給予癌癥相關(guān)知識指導(dǎo)，結(jié)果顯示：病人接受度較高（>75%）、抑郁程度降低、自我同情水平上升，癌癥相關(guān)生活質(zhì)量改善。國內(nèi)尚未組建多學(xué)科認(rèn)知行為干預(yù)團(tuán)隊(duì)，缺乏專業(yè)化培訓(xùn)，建議學(xué)習(xí)國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，制定培訓(xùn)流程，招募精神科、心理治療師、社會工作者等多學(xué)科人才共建干預(yù)團(tuán)隊(duì)。

5.6 接納承諾療法（acceptance and commitment therapy,ACT） ACT 是一種提高心理韌性的語境行為療法，旨在幫助個體接受無法控制的事實(shí)、情感等，重新?lián)肀睢CT 和自我同情密切相關(guān)，都致力于提升專注力、轉(zhuǎn)變消極思想。國外已將ACT 和自我同情理論結(jié)合形成基于互聯(lián)網(wǎng)的干預(yù)模式。K?hle 等[50]對癌癥病人照護(hù)者開展網(wǎng)絡(luò)ACT 干預(yù)研究，證實(shí)其有利于幫助癌癥病人積極應(yīng)對負(fù)面情緒、增加自我同情并改善人際關(guān)系。值得注意的是，ACT 干預(yù)措施并非完全針對自我同情展開，但對于探索自我同情干預(yù)措施具有一定借鑒價(jià)值。我國尚未推廣基于網(wǎng)絡(luò)的ACT，原因可能與ACT 認(rèn)知度、互聯(lián)網(wǎng)覆蓋率、依從性等因素有關(guān)，建議未來開展提高臨床病人網(wǎng)絡(luò)干預(yù)依從性的研究。

5.7 高級靈性療愈干預(yù)（advanced spiritual healing interventions，ASHI） 靈性與心理在一定層面上具有相通性。癌癥病人渴望關(guān)懷又存在病恥感、愧疚等負(fù)面感受，往往對自己較為苛責(zé)，疾病負(fù)擔(dān)更重且靈性健康水平更低[51]。如今，國外已逐漸將高級靈性療愈[52]納入日常護(hù)理計(jì)劃中，護(hù)士通過引導(dǎo)癌癥病人走近恐懼、擁抱大自然、創(chuàng)造藝術(shù)作品、深入了解自我、獲取自信、感受自愈與同情的力量、體驗(yàn)超越等，幫助癌癥病人頓悟、產(chǎn)生自我同情，促進(jìn)身體與靈魂交流，以更好地治愈或應(yīng)對疾病。美國學(xué)者對175 例乳腺癌病人開展祈禱干預(yù)，結(jié)果顯示：81%的病人樂于接受，并在禱告中感到更多安慰、同情和寬恕[53]。國內(nèi)針對癌癥病人的靈性研究多集中于現(xiàn)狀研究及人口學(xué)因素層面，未形成本土化的靈性評估量表，干預(yù)層面集中于意義療法和尊嚴(yán)療法，建議未來結(jié)合我國文化和病人特點(diǎn)，多學(xué)科協(xié)作構(gòu)建本土化的癌癥病人靈性干預(yù)模式。

5.8 其他干預(yù)類型 有學(xué)者通過組織皮劃艇、沖浪或攀巖[54]等戶外活動幫助年輕的癌癥病人走出病房，在大自然中感化心靈，以增加病人自我同情，給予病人更多寬容和接納；虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（virtual reality,VR）已成功用于研究和治療心理疾病，例如Falconer 等[55]首次使用VR 對恐懼癥和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙病人進(jìn)行干預(yù)，病人可以從安撫者轉(zhuǎn)化為自己安撫的對象，從而間接表達(dá)對自己的同情，緩解自身強(qiáng)烈的自責(zé)傾向并提高自我同情。未來可進(jìn)一步將VR 家庭化，拓展傳統(tǒng)心理療法，研究干預(yù)時(shí)長對結(jié)果的影響，獲取最佳干預(yù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)。臨床心理學(xué)教授Paul 創(chuàng)立的慈悲聚焦療法（compassion?focused therapy,CFT）整合了社會心理學(xué)、發(fā)展心理學(xué)、演化心理學(xué)、佛教心理學(xué)以及神經(jīng)科學(xué)，有利于幫助個體發(fā)展出慈悲性，緩解高度羞恥感和減少自我批評，使個體認(rèn)識到自己的痛苦并非自身錯誤，而是一種正常的保護(hù)機(jī)制。目前CFT 尚未應(yīng)用于癌癥病人中[56]。

6 小結(jié)及展望

目前，我國護(hù)理領(lǐng)域自我同情相關(guān)研究集中于臨床護(hù)士、護(hù)理學(xué)生[57?58]，對臨床病人的研究較少，且尚無針對數(shù)量龐大的癌癥病人開展的研究。我國癌癥病人受傳統(tǒng)思想、文化影響，大部分不愿尋求社會心理支持，更傾向于自我調(diào)節(jié)[59]。因此，未來有必要結(jié)合國情將自我同情納入我國癌癥群體的護(hù)理研究中，如驗(yàn)證中文版SCS 在癌癥群體中的信效度，開展自我同情現(xiàn)況調(diào)查，自我同情生活體驗(yàn)的現(xiàn)象學(xué)研究以探究本土化影響因素，驗(yàn)證MSC、MBCT 等自我同情干預(yù)對癌癥病人皮質(zhì)醇等生化指標(biāo)、治療依從性等結(jié)局指標(biāo)的有效性，從而研制出更適合于我國癌癥病人的自我同情療護(hù)計(jì)劃，未來可將癌癥病人的照護(hù)者、癌癥領(lǐng)域的醫(yī)護(hù)人員也納入自我同情研究中。