老年人認知衰弱對不良健康結(jié)局影響的研究進展

劉玥婷，范俊瑤，趙慧敏，毛 靖，李 節(jié)

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院，湖北430030）

衰弱（frailty）是指由于個體脆弱性增加及保持自我內(nèi)在穩(wěn)態(tài)能力下降而出現(xiàn)的一種復(fù)雜的老年綜合征，其涉及多個生理系統(tǒng)損害的累積[1]。衰弱的發(fā)展是動態(tài)可逆的，其核心是個體儲備能力和抵御能力降低，最終導(dǎo)致個體脆弱性增加，對不良健康結(jié)局的易感性增加[2]。隨著全球老齡化問題加劇和衰老、長壽等醫(yī)學(xué)研究的深入，衰弱已成為當(dāng)代老年醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域關(guān)注的焦點。老年性癡呆等認知障礙相關(guān)疾病是伴隨著人類衰老而出現(xiàn)的常見疾病，已成為繼心血管疾病、惡性腫瘤、腦卒中之后，導(dǎo)致老年人死亡的第四大病因[3]，嚴重威脅老年人身體健康和生活質(zhì)量。研究指出：衰弱和認知功能障礙在老年人群中的共存現(xiàn)象十分常見，二者相互影響，形成惡性循環(huán)，而在這一背景下，認知衰弱(cognitive frailty)的概念也逐漸進入人們的視野[4?6]。國外多項研究證實，老年人認知衰弱對不良健康結(jié)局具有重要的預(yù)測作用[7?8]。本研究在以往相關(guān)文獻研究的基礎(chǔ)上，就老年人認知衰弱對不良結(jié)局的影響以及現(xiàn)有干預(yù)等進行綜述，旨在引起國內(nèi)醫(yī)護人員對老年人認知衰弱的重視，以便其更準確地掌握老年病人身體功能狀況，進而為制定老年人的臨床評估和長期照護計劃提供理論依據(jù)，同時為今后我國認知衰弱領(lǐng)域研究的創(chuàng)新和發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

1 認知衰弱概述

1.1 衰弱概述 “衰弱”一詞最早出現(xiàn)在1968 年，O'Brien 等[9]在社區(qū)老年人的橫斷面研究中首次描述了衰弱的特征，即老年人對不良事件的過度或不恰當(dāng)反應(yīng)。1978 年，美國老年聯(lián)邦會議首次提出衰弱老人(frail elderly)這一術(shù)語，指存在累積性的多種健康問題且在日常生活中長期需要他人照料的老年人[10]。2004年，美國老年學(xué)會將衰弱定義為老年人因生理儲備下降而導(dǎo)致的抗應(yīng)激能力減退的一種非特異性狀態(tài)，其涉及神經(jīng)肌肉、內(nèi)分泌、代謝及免疫等多系統(tǒng)的生理學(xué)改變，易造成老年人跌倒、譫妄、殘疾及死亡等負性事件的風(fēng)險增加[11]。衰弱作為一個不斷進化、發(fā)展的概念，目前尚缺乏一個公認的定義，其易與失能、共病混淆，三者之間存在重疊關(guān)系，但并不能相互代替使用。衰弱早于自理缺陷和殘疾，屬于前驅(qū)殘疾(pre?disability)狀態(tài)，殘疾也被視為衰弱的不良結(jié)局之一[10]。衰弱主要分為軀體衰弱、認知衰弱和社會心理衰弱3 種亞型[12?13]，迄今軀體衰弱已成共識，國內(nèi)外絕大多數(shù)衰弱研究圍繞其展開。

衰弱的發(fā)展是一個動態(tài)變化的過程，衰弱早期機體處于健康與功能缺損的維持期，表現(xiàn)往往難以被發(fā)覺，在此階段進行早期篩查，及時采取合理的防治措施，可以延緩老年人生理儲備能力降低，減少不良健康事件發(fā)生[14]。可見，衰弱的評估具有重要臨床意義。但就目前而言，國內(nèi)外對衰弱仍缺乏統(tǒng)一的篩查和評估標(biāo)準，應(yīng)用最廣泛且評價最多的評估工具是Fried等[15]提出的衰弱表型(Frailty Phenotype,FP)，其主要用于評估軀體衰弱，包括自訴疲憊感、自然體質(zhì)量下降、身體活動量低、步行速度慢及無力5 個身體狀況指標(biāo)，符合3 項及以上即被診斷為衰弱(frail)，符合1 項或2 項被診斷為衰弱前期(pre?frail)，符合0 項為非衰弱(non?frail/robust)；其 次 是Rockwood 等[16]構(gòu) 建 的 衰 弱指數(shù)(frailty index,FI)，指個體在某一個時點潛在的不健康(缺陷)測量指標(biāo)占所有健康程度測量指標(biāo)的比例，即衰弱指數(shù)=健康指標(biāo)中取值為不健康的指標(biāo)個數(shù)/老年人健康指標(biāo)個數(shù)之和，其測量指標(biāo)包括癥狀、體征、功能狀態(tài)和實驗室檢查等，可以對衰弱程度進行逐級描述[17]。

1.2 認知衰弱的提出及發(fā)展 認知功能障礙是老年人群中的常見精神癥狀，也是老年醫(yī)學(xué)研究的重要領(lǐng)域之一。認知功能障礙根據(jù)認知功能損害的程度可以劃分為輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment,MCI)與老年期癡呆，其中，MCI 作為介于正常老化和癡呆之間的一種過渡狀態(tài)，屬于癡呆的前驅(qū)階段，可進展為不同類型的癡呆[18]。MCI 存在可逆性，是老年人癡呆防治的關(guān)鍵時期。衰弱是老年人面臨的又一健康問題。研究表明：衰弱和認知功能障礙之間存在交互作用，兩者形成一個相互影響的惡性循環(huán)，任何一方的發(fā)展變化都會對另一方產(chǎn)生影響[4?6]。相較于單獨評估衰弱或認知功能障礙，對兩者共同評價能更好地預(yù)測老年人不良健康結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險[8]。

鑒于衰弱與認知損害之間的關(guān)系，國際營養(yǎng)與衰老協(xié)會(International Academy on Nutrition and Aging,IANA)及國際老年病學(xué)協(xié)會(International Association of Gerontology and Geriatrics,IAGG)于2013 年4 月16日在法國圖盧茲召開會議達成共識并首次提出認知衰弱的定義和診斷標(biāo)準，指以軀體衰弱和認知功能障礙[臨床癡呆評定量表(CDR)=0.5]同時存在為特征的一種異質(zhì)性臨床表現(xiàn)，同時排除并發(fā)阿爾茨海默病(Alzheimer's disease，AD)和其他類型癡呆[19]。基于近年來軀體衰弱和主觀認知功能減退(subjective cogni?tive decline，SCD)的 研 究 進 展，Ruan 等[20]于2015 年 對認知衰弱的概念進行了補充和完善，將其定義為在老年個體中出現(xiàn)認知功能障礙(CDR≤0.5 分)的異質(zhì)性臨床綜合征，其認知損害由軀體因素(包括軀體衰弱和軀體衰弱前期)引起，同時排除并發(fā)AD 或其他類型癡呆。

1.3 認知衰弱的分類 Ruan 等[20]首次將認知衰弱分為2 種亞型：潛在可逆性認知衰弱和可逆性認知衰弱。其中，潛在可逆性認知衰弱的認知功能缺陷表現(xiàn)為MCI(CDR=0.5)；而可逆性認知衰弱的認知功能缺陷表現(xiàn)為由軀體因素引起的SCD 和/或陽性生物標(biāo)志物(如β 淀粉樣蛋白堆積)的存在。由于SCD 和/或陽性生物標(biāo)志物也可能出現(xiàn)在其他原因?qū)е碌呐R床前AD晚期或MCI 前期，醫(yī)生在臨床診斷時應(yīng)注意予以區(qū)別，只有與急性事件、臨床診斷的神經(jīng)退行性變和精神疾病無關(guān)的SCD 和/或陽性生物標(biāo)志物才是可逆性認知衰弱的認知功能缺陷表現(xiàn)形式。

1.4 認知衰弱的評估 認知衰弱的識別缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準化測量工具。目前，認知衰弱的相關(guān)研究主要集中在潛在可逆性認知衰弱，且在這些研究中，研究者通常將衰弱表型和認知功能評估工具，如蒙特利爾認知評估量表(MoCA)、臨床癡呆評定量表(CDR)、簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)、阿爾茨海默病評定量表?認知部分(ADAS?Cog)、老年人認知功能篩查量表(CASI)等神經(jīng)心理量表合并使用[21]。

可逆性認知衰弱的評估較為復(fù)雜，相關(guān)研究極少。Ruan 等[20]指出，在可逆性認知衰弱中，SCD 的特征包括：①與之前的正常狀態(tài)相比，個人感知的認知能力持續(xù)下降，且與急性事件無關(guān)；②評估MCI 或前驅(qū)期AD的標(biāo)準化認知測試表現(xiàn)為年齡、性別和文化程度調(diào)整后的正常水平。排除標(biāo)準包括：①存在MCI、前驅(qū)期AD 或癡呆；②可由精神障礙及除AD 以外的其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病解釋的上述表現(xiàn)。目前關(guān)于可逆性認知衰弱的評估研究主要是Solfrizzi 等[22]的通過合并Fried 衰弱表型和老年抑郁量表(GDS?30)中關(guān)于記憶減退的第14 個條目對可逆性認知衰弱的評估研究。

2 認知衰弱與不良健康結(jié)局

衰弱老年人機體多系統(tǒng)功能失調(diào)，應(yīng)對刺激的反應(yīng)能力降低，增加了對不良健康結(jié)局的易感性。多項研究指出，衰弱對老年人跌倒、骨折、死亡、功能不全、生活質(zhì)量低和入住醫(yī)療機構(gòu)等不良結(jié)局有較好的預(yù)測效果[23?24]。而認知損害則可以顯著增加老年衰弱對不良結(jié)局的預(yù)測效果[8]。隨著認知衰弱概念的提出，越來越多的研究者開始關(guān)注認知衰弱對不良健康結(jié)局的影響。

2.1 認知衰弱與功能不全 功能不全/失能(disability)指個體在日常生活中主要活動能力或生活能力的喪失或受限，是健康評定的重要指標(biāo)[25]。認知衰弱對老年人功能不全的影響主要體現(xiàn)在日常生活自理能力(activities of daily living,ADL)和工具性日常生活自理能力(instrumental activities of daily living,IADL)上。Avila?Funes 等[8]對6 030 名 老 年 人 進 行 為 期4 年 的 跟蹤調(diào)查，結(jié)果表明：相較于其他老年人，衰弱合并認知功能障礙的老年人4 年后出現(xiàn)功能受限的風(fēng)險最高，提示認知功能障礙會提高軀體衰弱對失能、住院等不良結(jié)局的預(yù)測能力，與Solfrizzi 等[26]的縱向研究結(jié)果一致。Roppolo 等[27]對意大利594 名社區(qū)老年人進行橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，認知損害和衰弱對老年人失能的影響存在交互效應(yīng)，認知衰弱老年人的失能水平高于一般老年人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。墨西哥研究者的1 項橫斷面研究指出，身體活動量低[OR=7.72，95%CI（1.28,46.46）]是ADL 失能的獨立預(yù)測因子；認知功能障礙[OR=2.06，95%CI（1.04，4.06）]和身體活動量低[OR=3.27，95%CI(1.56，6.85)]是IADL失能的獨立預(yù)測因子，提示認知缺陷和低軀體活動量是認知衰弱老年人發(fā)生失能的主要原因[28]。新加坡研究者針對2 375 名≥55 歲中老年人的跟蹤調(diào)查顯示：認知衰弱組發(fā)生ADL?IADL 失能的風(fēng)險是非認知衰弱組(非衰弱且不存在認知功能障礙)的12.2 倍[95%CI（1.69，88.5)][29]。失 能 老 人 必 須 依 賴 他 人 照料，對認知衰弱老年人實施早期干預(yù)，可降低或延緩其功能不全的發(fā)生，提高老年人生活質(zhì)量。

2.2 認知衰弱與住院 目前，國內(nèi)外關(guān)于認知衰弱對老年人住院的影響研究結(jié)果不一。法國研究者針對65～95 歲老年人的大樣本縱向研究指出，在校正協(xié)變量后，存在認知損害的衰弱老年人在其后追蹤的4 年里入院風(fēng)險顯著增加[OR=1.90, 95%CI（1.09，3.31）][8]。我國研究者對3 491 例≥65 歲老年人進行前瞻性隊列研究，通過關(guān)注老年人衰弱前期對不良結(jié)局的影響后發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整混雜因素后，存在認知缺陷的衰弱前期老年人住院總時間延長風(fēng)險是非認知衰弱老年人的1.5 倍[95%CI（1.1,2.1）]，提示認知功能損害可以提高衰弱前期對住院等不良結(jié)局的預(yù)測作用[30]。Liu 等[31]針對社區(qū)70 歲及以上老年人的研究顯示：與非認知衰弱組相比，認知衰弱組入住養(yǎng)老機構(gòu)的風(fēng)險增加，但不同認知衰弱水平的老年人住院風(fēng)險比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），與Feng 等[29]研究結(jié)果相一致。提示，今后需要開展更多和更深入的研究以驗證認知衰弱與老年人住院之間的關(guān)系。

2.3 認知衰弱與抑郁 健康不僅是指軀體上沒有疾病，還應(yīng)當(dāng)包括心理和社會適應(yīng)能力等方面的健全與最佳狀態(tài)，在關(guān)注老年人身體健康的同時也應(yīng)對老年人的心理健康給予重視。抑郁是心理健康的重要衡量指標(biāo)，易對老年病人的健康行為依從性和疾病治療效果產(chǎn)生影響。大量研究證實，不同認知衰弱水平的人群 抑 郁 癥 狀 比 較 差 異 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義（P<0.05）[31?34]。Solfrizzi 等[22]對意大利2 150 名65 歲及以上老年人進行橫斷面調(diào)查，發(fā)現(xiàn)相較于非可逆性認知衰弱組，可逆性認知衰弱組更容易出現(xiàn)抑郁癥狀，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。Liu 等[35?36]研究指出，認知衰弱的老年人出現(xiàn)抑郁傾向的概率更高(P<0.001)。Ma 等[37]對中國老年人認知衰弱的影響因素進行研究，發(fā)現(xiàn)抑郁[OR=2.46, 95%CI（1.07,5.69）]是認知衰弱的獨立影響因子。以上結(jié)果均提示，醫(yī)護人員應(yīng)對認知衰弱人群的心理健康給予足夠重視，多注意改善老年病人的負面情緒，并及時給予正確的心理支持和心理疏導(dǎo)，促進老年病人身心健康。

2.4 認知衰弱與生活質(zhì)量 隨著人口老齡化形勢日益嚴峻，如何提高老年人的生活質(zhì)量、幸福指數(shù)引起廣泛關(guān)注。老年人健康水平是影響其生活質(zhì)量的重要因素，研究指出，認知衰弱與老年人生活質(zhì)量密切相關(guān)[29?30]。Feng 等[29]對 新 加 坡55 歲 及 以 上 華 人 進 行 跟 蹤調(diào)查，數(shù)據(jù)顯示：認知衰弱組存在低生活質(zhì)量的風(fēng)險是非 認 知 衰 弱 組 的5.34 倍[OR=5.34，95%CI（2.42,11.77）]；3 年隨訪數(shù)據(jù)顯示：認知衰弱組出現(xiàn)低生活質(zhì)量的風(fēng)險是非認知衰弱組的26.9 倍[OR=26.9，95%CI（3.05，238.4）]。Yu 等[30]開展的前瞻性隊列研究調(diào)查了衰弱前期合并認知功能障礙對老年人不良結(jié)局的影響，結(jié)果表明：與認知正常的非衰弱老年人相比，存在認知損害的衰弱前期老年人在隨訪的第4 年出現(xiàn)低生活質(zhì)量的風(fēng)險顯著增加[OR=1.5，95%CI（1.1，2.2）]，提示認知障礙提高了衰弱前期對低生活質(zhì)量的預(yù)測效果。認知衰弱與生活質(zhì)量的關(guān)系為醫(yī)護人員提供了新思路，對認知衰弱實施早期篩查和評估，及時采取針對性的干預(yù)措施，有助于改善老年人生活質(zhì)量，實現(xiàn)健康老齡化。

2.5 認知衰弱與死亡 死亡是不良臨床事件中最常見的結(jié)局指標(biāo)，是醫(yī)護人員關(guān)注的重點。國內(nèi)外多項研究顯示：認知衰弱是老年人死亡的獨立預(yù)測因素[22,29,35?36]。意大利研究者在針對2 150 例老年人的縱向研究中，通過對比3.5 年死亡率與7.0 年死亡率數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，認知衰弱老年人組3.5 年死亡率與7.0 年死亡率分別是非認知衰弱老年人組的1.74 倍[95%CI（1.07，2.83）]和1.39 倍[95%CI（1.03，2.00）][22]。Liu等[35]對678 名≥65 歲的老年人進行隨訪后指出，調(diào)整了年齡、性別的影響后，認知衰弱對老年人死亡的發(fā)生有較好的預(yù)測價值。Lee 等[36]對老年人研究后也發(fā)現(xiàn)，衰弱和認知損害對死亡率的影響存在協(xié)同效應(yīng)，認知衰弱組發(fā)生死亡的風(fēng)險是非認知衰弱組的3.1倍[95%CI（1.3，7.7）,P=0.012]。Feng 等[29]對2 375名55 歲及以上的新加坡華人進行3 年的跟蹤隨訪后指出，認知衰弱可以顯著增加老年人的死亡風(fēng)險(P<0.001)。Yu 等[30]關(guān)注衰弱前期對老年人死亡的影響，發(fā)現(xiàn)在校正協(xié)變量后，存在認知損害的衰弱前期老年人發(fā)生死亡的風(fēng)險是非認知衰弱老年人的1.5 倍[95%CI（1.0，2.1）]。Thein 等[38]對486 例 糖 尿 病 病 人開展長達11 年的跟蹤調(diào)查，結(jié)果顯示：軀體衰弱合并認知功能障礙的病人發(fā)生死亡的風(fēng)險最高[HR=8.41,95%CI（3.95,17.9）,P<0.001)]。死 亡 是 臨 床結(jié)局中最為重要的結(jié)局變量，認知衰弱對死亡的預(yù)測作用可引起醫(yī)護人員及家屬對認知衰弱的重視，醫(yī)護人員可考慮將認知衰弱納入預(yù)期壽命評估中以提高老年人健康護理質(zhì)量。

2.6 認知衰弱與其他因素 老年人認知衰弱對營養(yǎng)不良、慢性疾病等存在一定影響。多項研究顯示：共患病[31?34,36]、服 藥 種 數(shù)[32?34]、營 養(yǎng) 狀 況[35,39?40]在 不 同 認 知 衰弱水平間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。Chye 等[39]研究發(fā)現(xiàn)，認知衰弱老年人發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險更高(P<0.05)，與Kim 等[40]研究結(jié) 論相似。Liu 等[35]研究 結(jié)果表明，認知衰弱老年人糖尿病患病率(32.2%)高于非認知衰弱老年人(18.0%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。Solfrizzi 等[22]對意大利老年人縱向研究的數(shù)據(jù)進行橫斷面分析，發(fā)現(xiàn)認知衰弱老年人Charlson 合并癥指數(shù)更高，且更易合并高血壓、中風(fēng)、心臟病等常見疾病。可見，認知衰弱的預(yù)測作用不僅體現(xiàn)在常見的不良健康結(jié)局上，其對營養(yǎng)狀況、慢性疾病的影響也有一定指導(dǎo)作用。

3 認知衰弱的護理干預(yù)

在臨床中，護理人員往往和病人接觸最多、接觸時間最長，因此，可以通過專業(yè)的綜合性評估和及時、有效的支持和干預(yù)進行認知衰弱及相關(guān)合并癥的早期識別和預(yù)防。以往研究證實，護理干預(yù)對老年衰弱及認知障礙具有重要意義[41?42]，臨床工作中，護理人員若能充分應(yīng)用自己的臨床知識、經(jīng)驗、技能，積極主動地實施有效干預(yù)措施，可以促進病人盡早恢復(fù)健康。衰弱及認知障礙的護理干預(yù)主要包括早期識別、運動、營養(yǎng)、心理、軀體、社會等多個維度[41,43]，因此，認知衰弱的治療及干預(yù)也應(yīng)該綜合各方面來考慮。①護理人員首先要對病人進行及時、準確和全面的評估，識別出可能出現(xiàn)不良健康結(jié)局的易受損認知衰弱者，仔細鑒別一些潛在的、尚未治愈的、處于終末期的疾病是否會導(dǎo)致衰弱發(fā)生，并進一步引發(fā)認知衰弱。②除盡可能治療合并癥之外，對處于可逆性認知衰弱的老年病人，護理人員應(yīng)主要給予初級干預(yù)手段，包括運動、認知、社會、營養(yǎng)等多個角度，如參與體育鍛煉、認知訓(xùn)練、積極社交、健康飲食(如地中海飲食)、控制體重、保持良好情緒、合理午睡、戒煙、控制血壓、血糖和血脂等[19,44]。③對處于潛在可逆性認知衰弱的老年人，主要給予二級干預(yù)措施，先進行全面的評估找出誘因，再給予個體化的多模式干預(yù)，從生理、營養(yǎng)、認知和心理等多個角度延緩認知衰弱相關(guān)不良健康結(jié)局的發(fā)生及發(fā)展[19?20]。④對于已經(jīng)出現(xiàn)失能、依賴等負性臨床事件的不可逆性認知衰弱的老年病人，以維持功能、促進康復(fù)為主，對病人進行綜合老年評估，制定個體化的多模式干預(yù)手段，盡可能提高其生活質(zhì)量[20]。當(dāng)前，國內(nèi)外認知衰弱領(lǐng)域的干預(yù)研究較少，今后關(guān)于認知衰弱老年人有效護理干預(yù)手段的研究應(yīng)進一步開展。

4 小結(jié)與展望

我國在認知衰弱領(lǐng)域的研究起步較晚，尚未引起足夠重視，研究廣度和深度還不足。認知衰弱對老年人失能、抑郁、死亡、住院等不良事件的預(yù)測價值提示，醫(yī)護人員需對認知衰弱引起足夠重視。認知衰弱的發(fā)展具有一定可逆性，對認知衰弱進行準確評估、監(jiān)測，早期識別認知衰弱跡象，并針對特定個體制定適宜的醫(yī)療照護方案，有助于阻斷或延緩病情進程，有效減少不良健康結(jié)局的發(fā)生，并進一步促進健康老齡化的實現(xiàn)。但目前國內(nèi)外已有的關(guān)于認知衰弱的研究相對較少，認知衰弱的評估缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的標(biāo)準，認知衰弱的病理生理機制及其干預(yù)策略較少，認知衰弱對老年人不良結(jié)局預(yù)測的相關(guān)研究多針對國外人群，我國尤其是大陸地區(qū)研究較為缺乏，有必要開展此方面研究，并結(jié)合我國老年人的生活習(xí)慣及常見運動方式，探討適合我國國情的認知衰弱預(yù)防及干預(yù)手段，改善老年人健康狀況，減輕醫(yī)療照護負擔(dān)。