保留腎臟手術治療原發性輸尿管癌的臨床價值

張悅

原發性輸尿管癌在臨床范圍內的發病率較低,且早期癥狀不明顯,不易被診斷,預后較差。目前,臨床上多采用根治性腎輸尿管切除術治療該疾病,通過切除腫瘤組織,以控制病情,延長患者的生命周期。但是,該手術切除范圍包括患側腎、輸尿管、膀胱出口等,對年齡較大、腎臟功能不全及合并高血壓、糖尿病患者具有局限性,因此,此類患者可選擇保留腎臟的手術,以避免患腎切除術后的長期替代治療。保留腎臟手術對腎功能正常的低分級、低分期的單發性腫瘤及位于輸尿管下段的腫瘤組織具有可行性,且預后效果良好［1］。本次研究將對保留腎臟手術在原發性輸尿管癌中的治療效果進行分析,以探究其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017 年1 月～2018 年7 月收治的54 例原發性輸尿管癌患者作為研究對象,其中,38 例行標準根治術,16 例行保留腎臟手術。16 例行保留腎臟手術患者中,男10 例,女6 例；年齡50～78 歲,平均年齡(63.25±9.21)歲；2 例為雙側下段均發現腫瘤,14 例為單發腫瘤；左側輸尿管8 例,右側輸尿管8 例；腫瘤均位于輸尿管下段；病程1～6 個月,平均病程(3.46±1.48)個月；因無痛肉眼見血尿而就診者6 例(37.5%),因正常體檢發現病情就診者5 例(31.3%),因腰部酸脹不適就診者5 例(31.3%)。患者對本次研究均知情同意,術前與患者及家屬溝通,簽署知情同意書后行保留腎臟手術。

1.2 入院檢查 經B 超、CT 等影像學檢查其腎積水程度：6 例輕度腎積水、4 例中度腎積水,6 例無腎積水癥狀。此外,合并腎功能不全4 例,合并冠狀動脈粥樣硬化1 例,合并腦卒中1 例,合并心肺功能不全2 例,年齡＞75 歲2 例。經泌尿B 超檢出輸尿管占位病變4 例。經泌尿CT 增強檢查結果為,占位病變6 例、靜脈腎盂造影4 例、充盈缺損2 例。細胞學檢查：收集患者的尿脫落細胞行病理檢查,其中,5 例可見癌細胞或核異形細胞。

1.3 手術方法 16 例患者均行保留腎臟手術。其中,8 例患者行輸尿管下端及膀胱袖口狀清除、輸尿管膀胱再植術,術者游離輸尿管下段,清除髂血管區域淋巴結,結扎腫瘤上緣5～15 mm 處,以結扎處為節點,切斷上緣輸尿管；切除遠端輸尿管及開口處部分膀胱袖狀。6 例患者行輸尿管鏡引導下鈥激光腔內切除術,術者適當游離輸尿管,清除輸尿管周邊脂肪組織,考慮其長度,切除病變輸尿管,吻合對端。2 例雙側輸尿管下段腫瘤患者行雙側輸尿管切除+輸尿管皮膚造口術。術后,均留置雙J 管,給予抗生素以預防感染。

1.4 術后隨訪 手術后,給予患者常規膀胱灌注化療藥物,間隔3 個月行復查膀胱鏡及泌尿系統B 超檢查1 次,部分患者行靜脈尿路造影(intravenous urography,IVU)或螺旋CT 三維重建,如出現血尿現象隨時進行檢查。1 年后,改為半年隨訪1 次,內容包括血尿常規檢查、尿脫落細胞病理學檢查、腎功能及膀胱鏡檢查等。

1.5 觀察指標 觀察行保留腎臟手術患者的診斷及隨訪結果,行保留腎臟手術患者及行標準根治術患者的并發癥發生情況。

1.6 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行統計分析。計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 診斷及隨訪結果 癌組織切除直徑4～22 mm,平均切除直徑(12.56±5.42)mm,經病理學檢查,證實均為尿路上皮癌組織。根據世界衛生組織(World Health Organization,WHO)制定的分期分級標準進行分級,pTa期3 例,pT1 期8 例,pT2 期3 例,pT3 期2 例。術后隨訪6 個月,16 例患者中復發4 例,術后復發率為25.0%(4/16)；復發患者中,3 例為高分級(pT1 期、pT2 期、pT3 期),1 例為低分級(pTa 期)。隨訪期間死亡1 例,死因為血液病。

2.2 并發癥發生情況 38 例行標準根治術的患者中,出現后腹膜腰肌征5 例,血尿7 例,并發癥發生率為31.6%(12/38)；16 例行保留腎臟手術的患者中,出現后腹膜腰肌征0 例,血尿1 例,并發癥發生率為6.3%(1/16)。行保留腎臟手術患者的并發癥發生率低于行標準根治術的患者,差異有統計學意義(χ2=3.952,P＜0.05)。

3 討論

3.1 數據分析 原發性輸尿管癌在臨床上較為少見,屬于尿路上皮惡性腫瘤,在泌尿系統腫瘤中占比為1%。結合WHO 提供的臨床數據分析,目前,尿路上皮癌在常見腫瘤中排名第四位,其中,腎盂、腎盞、輸尿管等上尿路上皮癌只在尿路上皮癌患者中占比為5%。在原發性輸尿管癌中,鱗狀細胞癌及腺癌較為少見,常見的為移行細胞癌。

3.2 手術治療方式 結合殘段輸尿管癌組織具有高復發性等特點,對患側輸尿管行全長切除及膀胱袖狀切除手術,仍是目前治療原發性輸尿管癌的主要手術方法［2］。但是,對于腎功能不良、高血壓、糖尿病、雙側上尿路腫瘤的患者,推薦采用保留腎臟的手術,而近幾年,我國對于單發性、低分級、低分期的輸尿管下段腫瘤,多傾向于保留腎臟的術后。保留腎臟手術的應用前提,需要腎臟存在一定的功能,如,經CT 檢查,結果顯示腎臟實質厚應＞5 mm；腎小球濾過率檢查結果應顯示＞10%,否則無保留價值。本次研究所選患者均符合上述標準。

現階段,臨床范圍內保留腎臟的手術主要有輸尿管部分切除端端吻合術、遠端輸尿管及膀胱袖狀切除輸尿管膀胱再植術、鈥激光切除術等,隨著微創技術的普及,在腹腔鏡技術引導下,部分手術可通過機器人腹腔鏡完成。但是,輸尿管鏡引導手術雖然具有微創性質,發展前景良好,但是操作時對空間具有一定要求,且只適用于＜15 mm 的低分期癌組織,無法完全代替開放性手術。后者作為臨床常規應用手術,在臨床實踐中,不僅可以保留腎臟,還可以對臨床診斷提供足夠的癌組織標本,以供病理分析進行準確分級及分期。此外,對于無法用內鏡完全切除的低級中上段癌組織,可采用輸尿管部分切除端端吻合術給予治療。

研究認為［3］,在手術中,為避免癌組織散播及種植,應先結扎腫瘤段輸尿管兩端,再分離輸尿管周邊組織,需注意避免擠壓癌組織,手術邊緣應與癌組織保持10～20 mm 的距離。行原發性輸尿管癌保留腎臟手術后,最大的問題在于膀胱癌再發、局部腫瘤再發等,臨床數據顯示,行根治術后,膀胱癌再發的可能性仍存在20%～50%,但是,行腎臟保留手術后,近端膀胱癌復發率較低。結合本次研究數據考慮,術后6 個月隨訪中,有4 例患者呈復發趨勢,局部腫瘤復發僅1 例(6.3%)。

3.3 手術治療效果 通過分析輸尿管癌不同手術方式對預后的影響,提出,影響手術預后的因素與癌細胞分期及分級具有相關性,如,低分級、低分期的腫瘤患者行保留腎臟手術治療,預后效果較好,而高分級、高分期的腫瘤患者,無論采取何種術式,預后均較差。考慮為,輸尿管中段低分級、低分期的癌組織及輸尿管遠端癌組織,可通過部分輸尿管切除術,在降低并發癥發生率的同時,保存腎臟功能［4］。而對輸尿管癌患者的手術治療效果進行分析,得出結論為,手術后,患者腎功能水平、癌組織殘留、病理分級及分期等,對患者總生存期的影響較大,且上述條件比值越高,患者的死亡風險就越大［5］。

對于年齡較大、腎臟功能不佳,或合并高血壓、糖尿病的患者,在出現雙側輸尿管發生腫瘤后,如腫瘤屬于低級低期階段,采用保留腎臟的手術,可有效避免患者切除腎后,長期使用腎臟替代治療的結局。雖然保留腎臟手術在臨床上具有積極應用意義,但是結合多方研究分析,該手術仍存在著一定缺陷,本次研究因研究時長限制,并未進行深究,如,對輸尿管癌患者的腫瘤病理分期主要依賴于影像學檢查結果及取樣標本的病理學分析。影像學檢查結果對癌組織的侵犯深度存在判定差異性,且手術前對樣本的病理分析,存在分期不準確的情況,因此,易造成高分級、高分期的輸尿管癌患者進行保留腎臟手術,不利于其預后。

綜上所述,在原發性輸尿管癌進行保留腎臟手術前,可通過影像學檢查技術,對癌組織侵襲的程度及范圍進行確定,對部分腎功能正常的低分期、低分級的單發性腫瘤,可采取保留腎臟手術,手術預后效果良好,且術后并發癥發生率較低。但是,保留腎臟手術存在局部再發腫瘤的可能性,術后應給予患者常規膀胱內灌注化療藥物,并制定嚴密的術后隨訪計劃。