胃癌患者癌因性疲乏的中西醫(yī)治療及心理干預(yù)的進(jìn)展

李 燁 楊如意

1.青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院，青海西寧 810000；2.青海大學(xué)附屬醫(yī)院中醫(yī)科，青海西寧 810000

胃癌在當(dāng)前世界惡性腫瘤中排名第五位，僅次于肺癌、乳腺癌、前列腺癌和結(jié)直腸癌[1]。依據(jù)2018 年報(bào)道的數(shù)據(jù)，在中國(guó)，消化道癌癥占癌癥相關(guān)性死亡36.4%，其中胃癌占13.6%[2]。

癌因性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）以全身性虛弱、疲勞或疲憊感和精力減退為主要表現(xiàn)，是癌癥患者不可忽視的臨床癥狀之一。美國(guó)國(guó)家腫瘤綜合網(wǎng)絡(luò)認(rèn)為CRF 是患者的軀體、情感、認(rèn)知等均有不同程度疲勞，是一種自我主觀感覺、持續(xù)性的疲勞感，與近期勞動(dòng)量或鍛煉無(wú)關(guān)而與腫瘤及其治療相關(guān)，睡眠或休息不能得到有效緩解的癥狀[3]。有報(bào)道[4]指出，癌癥患者CRF 相關(guān)癥狀的患病率達(dá)80%。近年來(lái)CRF受到越來(lái)越多醫(yī)家的關(guān)注，在治療腫瘤的同時(shí)，不斷尋求改善患者的疲乏感、提高生活質(zhì)量的方法，其中中西醫(yī)治療胃癌患者CRF 的效果確切，心理干預(yù)對(duì)治療CRF 也有積極作用[5]。

1 西醫(yī)治療

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為疲乏是機(jī)體自我保護(hù)的反應(yīng)，但對(duì)于惡性腫瘤患者而言，疲乏感比健康人更明顯，嚴(yán)重困擾患者，影響了患者的日常生活質(zhì)量和工作[6]。研究發(fā)現(xiàn)CRF 的發(fā)生與腫瘤類型、相關(guān)治療、并發(fā)癥及代謝紊亂等有關(guān)[3,7]，也有調(diào)查發(fā)現(xiàn)胃癌患者CRF 發(fā)生與社會(huì)心理因素密切相關(guān)[8]。

1.1 激素治療

糖皮質(zhì)激素因其作用廣泛，在臨床中也用于腫瘤的治療。研究顯示[9-10]，CRF 的出現(xiàn)與腫瘤引起代謝狀態(tài)的改變及內(nèi)分泌紊亂之間有密切關(guān)系，下丘腦－垂體－靶腺軸在機(jī)體激素分泌方面起著不可或缺的作用，糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)發(fā)揮其促進(jìn)或抑制等生物學(xué)作用時(shí)，與促腎上腺皮質(zhì)激素分泌水平之間存在一定的調(diào)控關(guān)系，即反饋調(diào)節(jié)。惡性腫瘤患者血清皮質(zhì)醇激素水平與患者疲乏程度相關(guān)，駱春林[11]研究發(fā)現(xiàn)，CRF 患者軀體、情感、認(rèn)知疲乏及疲乏總分與血清皮質(zhì)醇水平呈負(fù)相關(guān)，即CRF 程度越嚴(yán)重，血清皮質(zhì)醇越低。Yennurajalingam 等[12]研究地塞米松治療CRF 的臨床效果（胃腸道惡性腫瘤患者15 例），結(jié)果顯示，與安慰劑組比較，地塞米松可以快速緩解疲勞感，改善厭食癥。地塞米松改善CRF 的機(jī)制可能是其對(duì)炎癥細(xì)胞因子外周效應(yīng)的影響，也有研究[13]認(rèn)為與地塞米松可以減輕化療引起的消化道反應(yīng)及骨髓抑制有關(guān)。

1.2 抗精神病藥物

哌醋甲酯是苯丙胺類中樞神經(jīng)興奮劑，臨床常用于治療兒童和青春期注意力缺陷或多動(dòng)障礙，隨著研究的發(fā)展，哌醋甲酯的臨床應(yīng)用范圍不斷增多，如抑郁、鎮(zhèn)靜等[14]。而哌醋甲酯治療CRF 主要來(lái)自臨床經(jīng)驗(yàn)，是目前研究比較多的藥物[15]。Mücke 等[16]研究發(fā)現(xiàn)哌醋甲酯治療CRF 有較好的效果。Minton 等[17]發(fā)現(xiàn)哌醋甲酯在治療疲勞方面優(yōu)于安慰劑組，而且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，效果逐漸增強(qiáng)。哌醋甲酯因其治療CRF 缺乏足夠的證據(jù)，此藥在臨床并未廣泛應(yīng)用。

1.3 造血刺激因子

促紅細(xì)胞生成素（EPO）是一類用于治療各類貧血的臨床常用藥物，具有促細(xì)胞增生的作用。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)腫瘤相關(guān)性貧血達(dá)60.83%[18]。Carroll 等[19]在病情穩(wěn)定和化療有副反應(yīng)的患者中使用薈萃分析，發(fā)現(xiàn)患者的精力水平、生活質(zhì)量的改善與血紅蛋白水平相關(guān)。EPO 能夠改善癌癥患者的疲勞狀態(tài)，可能與其糾正貧血有關(guān)，隨著血紅蛋白濃度的增加，患者機(jī)體內(nèi)細(xì)胞的攜氧能力提高，從而緩解疲勞[17]。劉希等[20]研究EPO 對(duì)胃癌相關(guān)性貧血的治療效果，觀察組49 例患者給予EPO 150 U/kg 皮下注射治療，結(jié)果顯示，癌癥患者化療的同時(shí)應(yīng)用EPO 可以在減輕骨髓抑制的同時(shí)，升高患者體內(nèi)血紅蛋白、紅細(xì)胞等水平。吳付兵等[21]觀察EPO 治療胃癌患者貧血的效果，研究結(jié)果顯示，在給藥第4 周和第8 周，給予EPO 的治療組有效率分別是33%和67%，高于對(duì)照組（有效率分別是10%和17%）。目前，臨床中治療胃癌相關(guān)性貧血的方法主要有輸血、EPO、口服或靜脈注射鐵劑等[22]。在臨床使用EPO 時(shí)應(yīng)注意其有增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[17]。

2 中醫(yī)治療

胃癌在中醫(yī)中無(wú)與之對(duì)應(yīng)的病名，歸屬“噎膈”“反胃”或“癥積”等范疇，其發(fā)生是脾胃氣血陰陽(yáng)失調(diào)，痰、毒、瘀等邪氣侵襲，日久成癌瘤[23]。

CRF 屬于中醫(yī)“虛勞”范疇。“虛勞”在《金匱要略》中首次提出，論述了其產(chǎn)生的原因及治療方藥[24]，其病機(jī)主要是臟腑經(jīng)絡(luò)功能衰退，氣血陰陽(yáng)失調(diào)[25]，“虛勞”也是以虛證為主要表現(xiàn)的各種慢性病的總稱。中醫(yī)辯證有“陰虧陽(yáng)浮、氣血不足、盜汗、脫氣”等，調(diào)和陰陽(yáng)、重視補(bǔ)腎、建立中焦脾胃之氣是治療虛勞的特色[26]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛。”惡性腫瘤患者素體虛弱或年老體衰，正氣內(nèi)虛，邪氣，如風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，趁機(jī)侵襲，加之久病，致氣血陰陽(yáng)失調(diào)，氣血不能發(fā)揮其潤(rùn)養(yǎng)功能，或癌瘤阻痹經(jīng)絡(luò)，臟腑、四肢百骸失養(yǎng)，遂見疲乏、無(wú)力等。基于“虛則補(bǔ)之”的原則，CRF 患者宜補(bǔ)益氣血、滋陰補(bǔ)陽(yáng)。脾胃為后天之本，氣血之源，故重視固護(hù)脾胃之氣，治療胃癌CRF 時(shí)，當(dāng)補(bǔ)益氣血，健脾養(yǎng)胃的同時(shí)，宜活血祛瘀、化痰、解毒[23]。

2.1 艾灸治療

艾灸屬于中醫(yī)外治法，具有緩解疼痛，緩解疲勞，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減輕胃腸道反應(yīng)，增強(qiáng)免疫功能等作用[27]。艾灸治療CRF 常以補(bǔ)穴為主，補(bǔ)中益氣，如關(guān)元、氣海、中脘、神闕和足三里等[28]。費(fèi)娟[29]采用艾條懸灸法治療胃腸道腫瘤CRF，試驗(yàn)組在常規(guī)治療（充分休息、適當(dāng)鍛煉、心理疏導(dǎo)等）基礎(chǔ)上給予艾灸治療，治療1 個(gè)月后，無(wú)或輕度疲勞比例達(dá)77.59%，而對(duì)照組為39.66%，同時(shí)免疫細(xì)胞水平較治療前升高。張?jiān)谙璧萚30]觀察雷火灸治療胃癌患者CRF 的效果，雷火灸可以改善胃癌患者CRF 的狀態(tài)，對(duì)脾氣虛證患者的效果尤為明顯。艾灸臨床應(yīng)用操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、有效，可以作為緩解CRF 一種輔助治療手段。

2.2 中藥治療

2.2.1 中藥湯劑口服治療 在整體論和辨證論治的原則下，根據(jù)患者氣血陰陽(yáng)虛實(shí)的不同特點(diǎn)，確立相應(yīng)的治療法則，依法施治。激素聯(lián)合中醫(yī)藥改善CRF時(shí)，效果更明顯，張聰?shù)萚31]觀察68 例消化道腫瘤患者給予不同藥物治療CRF 的效果，結(jié)果顯示觀察組給予甲地孕酮+歸脾湯后，中醫(yī)癥狀評(píng)分、Piper 疲乏修訂量表（PFS）評(píng)分均低于對(duì)照組，有效改善患者生活質(zhì)量。有研究顯示[24,32]，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的基礎(chǔ)上，辨證論治給予中醫(yī)益氣扶正藥物能有效減輕患者的臨床癥狀，改善CRF 的情況。祝利民等[33]對(duì)122 例胃癌患者分組研究，結(jié)果顯示觀察組在化療同時(shí)給予健脾益腎解毒方后，CRF 較對(duì)照組改善明顯，同時(shí)免疫指標(biāo)下降不明顯。王琮等[34]研究歸脾湯對(duì)老年胃癌化療CRF 的臨床效果，每組納入42 例患者，結(jié)果顯示治療組出現(xiàn)重度疲乏比例為2.3%，而對(duì)照組比例為16%，同時(shí)，治療組化療副作用和重度抑郁的發(fā)生率均低于對(duì)照組。有研究發(fā)現(xiàn)[35]，歸脾湯可以促進(jìn)胃癌患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，減輕術(shù)后疲勞狀態(tài)，改善T 細(xì)胞亞群紊亂，提升血清蛋白水平，改善患者免疫狀態(tài)，也有助于改善睡眠質(zhì)量[36]。中醫(yī)藥博大精深，一方多用，對(duì)于腫瘤相關(guān)性疲乏，益氣扶正祛邪可以作為一種治療CRF 的方向。

2.2.2 中成藥治療 中成藥簡(jiǎn)便易服或易用，在臨床應(yīng)用廣泛。如艾迪注射液，用于肝癌、惡性淋巴瘤等多種腫瘤的治療，由斑蝥、人參、黃芪、刺五加組成，研究發(fā)現(xiàn)[37]，艾迪注射液不僅可以抑制腫瘤生長(zhǎng)、還可增強(qiáng)機(jī)體免疫力。司倩等[38]觀察艾迪注射液聯(lián)合化療對(duì)晚期胃癌患者CRF 及免疫功能的影響，給予艾迪注射液的觀察組PFS、歐洲癌癥治療與研究組織問(wèn)卷評(píng)分均高于對(duì)照組，且骨髓抑制程度較對(duì)照組輕。康艾注射液是一種抗腫瘤的中成藥，由黃芪、人參、苦參素組成，具有止痛、止瀉、止吐的作用。研究發(fā)現(xiàn)[39]康艾注射液對(duì)于改善化療的不良反應(yīng)效果明顯，也可改善腫瘤患者的生存質(zhì)量。邵樹巍等[40]研究顯示，給予康艾注射液的治療組臨床癥狀改善、體力狀況的變化均優(yōu)于對(duì)照組。陳聰[41]觀察參芪扶正注射液對(duì)胃癌患者術(shù)后的CRF 和代謝狀態(tài)的影響，研究顯示，觀察組評(píng)分（如軀體、認(rèn)知、情感疲乏和疲乏總評(píng)分）低于治療前，同時(shí)低于對(duì)照組。利用現(xiàn)代科技研究中醫(yī)藥，探索中醫(yī)藥新模式，讓中醫(yī)藥在臨床應(yīng)用中更簡(jiǎn)便、安全、高效。

3 心理干預(yù)

心理干預(yù)對(duì)疲勞管理是一種有效的非藥物治療方法，心理干預(yù)通常包括對(duì)疲勞模式的預(yù)期指導(dǎo)和對(duì)疲勞自我管理的建議，如活動(dòng)鍛煉，改善睡眠失調(diào)的措施，指導(dǎo)和情感支持、自我照顧和積極應(yīng)對(duì)，通過(guò)積極表?yè)P(yáng)、鼓勵(lì)促進(jìn)自我效能和目標(biāo)設(shè)定以及增強(qiáng)控制感等[5]。胡順真等[8]研究發(fā)現(xiàn)胃癌患者化療期間CRF與患者的社會(huì)心理因素之間有密切關(guān)系，焦慮、抑郁、心理彈性差的患者CRF 更嚴(yán)重。李建等[42]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)胃癌患者采取心理干預(yù)措施后，明顯改善患者心理狀態(tài)，也有助于提高患者免疫力。安采華等[43]研究了胃癌患者術(shù)后CRF 與自我效能感的關(guān)系，結(jié)果顯示及時(shí)對(duì)患者的CRF 和自我效能感進(jìn)行評(píng)估，并給予專業(yè)指導(dǎo)和教育培訓(xùn)，增強(qiáng)患者的自我效能感，增強(qiáng)對(duì)疾病及其相關(guān)治療的信心，積極應(yīng)對(duì)并發(fā)癥或不良反應(yīng)，重拾對(duì)生活的信心，可以緩解疲勞癥狀。

積極心理干預(yù)，如社會(huì)支持、希望水平、應(yīng)對(duì)方式等可以激發(fā)患者心理正向力量[44]，改變患者看待問(wèn)題的角度，多維度思考問(wèn)題，以積極的態(tài)度和方式面對(duì)疾病及其并發(fā)癥，建立生活的信心，改善生活質(zhì)量。

4 結(jié)語(yǔ)

中西醫(yī)在治療胃癌患者CRF 時(shí)，有著各自獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以減輕癥狀對(duì)癥治療為主，缺乏系統(tǒng)性治療，針對(duì)CRF 沒有特效藥物。中醫(yī)辨證論治，個(gè)體化診療，在臨床中有一定效果，但是中醫(yī)藥臨床研究試驗(yàn)設(shè)計(jì)、樣本量等有不足之處，缺乏大樣本研究數(shù)據(jù)。

生物-心理-社會(huì)是目前主流醫(yī)學(xué)模式，社會(huì)心理因素在疾病的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用。積極心理有助于激發(fā)患者正向心理力量，多角度看待問(wèn)題，積極面對(duì)疾病及其帶來(lái)的問(wèn)題，有助于轉(zhuǎn)移患者注意力，提高對(duì)生活的信心。

面對(duì)胃癌患者CRF，探索中西醫(yī)藥治療的基礎(chǔ)上，給予患者心理干預(yù)、疏導(dǎo)和專業(yè)訓(xùn)練，改善惡性腫瘤患者的社會(huì)心理狀態(tài)，減輕或消除抑郁、焦慮、恐懼等情緒，探索藥物與心理結(jié)合，給予患者人文關(guān)懷，進(jìn)一步提高治療胃癌CRF 的臨床效果，以改善腫瘤患者生存質(zhì)量。