郭軍教授基于年齡特點分型辨治病理性遺精臨床經驗※

張繼偉 高慶和 余國今 晏 斌 劉勝京 劉 煜 康利平 王 福

(中國中醫科學院西苑醫院男科，北京 100091)

遺精是指非性交而發生的精液外泄的生理現象，但若頻繁遺精，且伴有頭暈目眩、腰痠腿困等癥狀則為病理性遺精，其具體的發病機制尚不明確，可能與心理因素、頻繁手淫、過度疲勞、泌尿生殖系統炎癥刺激等有關，屬中醫學夢遺范疇，中醫藥在本病的治療中優勢突出[1-2]。

郭軍，中國中醫科學院教授，碩士、博士研究生導師，博士后合作導師，享受國務院政府特殊津貼專家。郭軍教授從事男科臨床工作30余年，在男科病的治療方面積累了豐富經驗。郭軍教授認為，對于病理性遺精應根據患者不同發病年齡階段的臟腑生理特點進行分型論治。現將郭軍教授辨治病理性遺精的臨床思路和用藥經驗介紹如下。

1 青少年和中青年從心論治，重視濕熱之邪

1.1 從心論治 青少年和中青年為“二八”到“六八”之間的人群，此年齡階段的病理性遺精心起著主導作用，且與肝、腎關系最為密切。明·梁學孟《國醫宗旨》謂：“凡十六七歲童子而夢遺者，慎不可補，清心自安。”青少年正值發育期，天癸逐漸充盈，心火旺盛，性欲逐漸增強，導致手淫或過早性生活，但其心理承受程度較弱，身體功能發育尚不十分完全，易出現腰痠、乏力、健忘，注意力不集中，影響正常工作和學習。心者神明之府，日久致心神不寧，再者由于學習緊張而思慮過度，或對手淫認識不足，心理壓力較大，有自卑感、恐懼感，日久耗傷心氣致神不守舍，而出現病理性遺精[3-4]。正如清·陳士鐸《辨證錄·夢遺門》言：“人有用心過度，心動不寧以致夢遺者。”而對于中青年人，體質強盛，天癸充盈，心陽旺盛，性生活頻率相對較高，易縱欲過度，而致腎陰不足，再者現代中青年人工作強度高，生活節奏快，易于緊張焦慮或抑郁，致氣機郁滯或亢進，日久化火，導致心火亢盛，心火過旺容易煎熬腎中陰液，日久致腎氣無以涵藏，而出現病理性遺精[5]。清·林珮琴《類證治裁·郁癥論治》言:“思郁傷神，精滑，神傷必不攝腎，故遺精淋濁。”郭軍教授同時指出，臨床中單純心陰不足、心火亢盛者較少見，常以復合證型出現，可概括為以實證為主要表現的心肝火旺證，以虛證為主要表現的心腎不交證。

1.1.1 心肝火旺證 多見于“二八”“三八”年齡階段的患者。

臨床表現：情緒低沉或敏感多疑，或不敢與他人交流，自卑感重，心胸煩悶，易怒，無心學習或工作，夜間多夢，多為怪夢或春夢，甚至難以入睡，或見頭疼兩側痛，口苦，大便干燥或大便溏薄，舌質紅邊尖甚，苔微黃，脈弦或弦數。此年齡階段者性欲初萌，心肝氣旺，若受不良信息影響，手淫頻繁過度，肝氣生發太過，致心火旺盛，而見遺精，又過度關注遺精本身，導致心理壓力過大，引起情志失調，肝疏泄太過，而誘發病理性遺精，最終形成“遺精—焦慮—遺精”的惡性循環，打破此惡性循環的關鍵在于疏肝斂肝，條暢心神[6]。日本·丹波元堅《雜病廣要》言:“夢遺屬郁滯者居大半。”元·朱丹溪《格致余論》言：“主閉藏者腎也,司疏泄者肝也。”

治法：清心除煩，疏肝解郁。

處方：自擬清心斂肝飲。藥物組成：貫葉金絲桃6 g，梔子10 g，柴胡10 g，姜黃6 g，白芍15 g，香附12 g，茯神15 g，生牡蠣30 g，生甘草6 g，生龍骨30 g，炒白術12 g，蟬蛻6 g，桂枝6 g。貫葉金絲桃味辛性寒，味辛疏肝行氣解郁，性寒能清氣機郁久之火；梔子性寒，清利三焦火熱，清心除煩，二者共為君藥。柴胡、香附、白芍疏肝解郁，且白芍酸甘收斂，又可防止辛散太過；茯神、生牡蠣、生龍骨、桂枝養心與重鎮安神并用，并以桂枝交通營衛，以上共為臣藥。炒白術厚土氣，以防木旺乘土；蟬蛻、姜黃辛散，取“火郁發之”之義，以助君臣之功，以上共為佐藥。生甘草清熱安神，調和藥性，為使藥。郭軍教授指出，本方可根據季節的不同而相應調整，如春季可加防風以散氣；夏季可加苦參以寒濕氣；秋季可加桔梗緩秋刑以提氣；冬季可加吳茱萸以溫氣。

1.1.2 心腎不交證 多見于“四八”“五八”“六八”年齡階段的患者。

臨床表現：遺精每月多于2次，遺精后腰痠腿困，乏力，盜汗，多夢或難以入睡，煩躁不安，小便短數或色黃，舌尖點刺，苔少，脈細或細數。此年齡階段人群的特點為工作節奏快，工作用心高度專一，經常熬夜，心陽旺盛，日久導致心陽升散過度，心火偏亢，耗傷腎中陰液，導致心火不能下暖腎水，腎水亦不能上濟心火[7]。或房事、手淫不節，生殖之精施泄過度，而致腎精虧虛，腎陰不足以涵蓄相火，致相火僭越引動心火亢盛，最終導致心腎不交而頻見遺精[8]。明·黃承昊《折肱漫錄》言:“夢遺之證……非必盡因色欲過度,大半起于心腎不交。”

治法：滋陰降火，寧心安神。

處方：自擬三黃止遺方。藥物組成：生地黃15 g，熟地黃15 g，肉桂3 g,酸棗仁30 g，黃連10 g，女貞子15 g，柴胡12 g，黃芩12 g，清半夏10 g，墨旱蓮12 g，黨參10 g，生牡蠣30 g，蓮須10 g。生地黃性寒，質地潤澤，可滋陰清降精室相火；熟地黃性溫，善于滋腎陰補已泄之精；黃連味苦入心，清上炎之實火，三者共為君藥。肉桂合黃連交通心腎；酸棗仁養心安神，又善于固澀腎精；墨旱蓮、女貞子涼血滋陰，一方面清降上亢之火，一方面滋已傷之陰，以上共為臣藥。在遺精患者中大部分兼有柴胡證，因此選柴胡、黃芩、清半夏、黨參取小柴胡湯之義以和解少陽；生牡蠣為質重有形之品，善于鎮靜安神，且有一定滋陰之功；蓮須固腎澀精，以治其標，以上共為佐使。郭軍教授指出應用本方時注意兩點，一是以心火亢盛為主要表現者，可減輕熟地黃用量，加清心降火之品，如蓮子心、淡竹葉、麥冬心等；二是對于以腎陰虧虛為主要表現者，可加滋陰固精之品，如知母、桑椹、石斛、山茱萸等。

1.2 重視濕熱之邪 明·龔信《古今醫鑒·遺精》有言:“夫夢遺滑精者,世人多作腎虛治……殊不知,此證多屬脾胃,飲食厚味,痰火濕熱之人多有之。”隨著現代人飲食結構的改變，年輕人多喜食辛辣炙煿醇酒厚味，攝入甘味過度，臟腑蘊熱,火毒結聚，損傷脾胃，濕濁內生，郁而化熱，循肝經而擾精室，致遺精[9]。清·張溫《張氏醫通·遺精》言：“脾胃濕熱之人，及飲食濃味太過，與酒客輩痰火為殃，多致不夢而遺泄。”

辨證:肝經濕熱證 多見于“二八”“三八”“四八”年齡階段的患者。

臨床表現：遺精頻繁，精液液化不良，或精液色黃質地濃稠，陰囊潮濕，或陰囊濕疹，或龜頭色紅，會陰部不適，大便黏膩不爽，尿色黃，或尿頻、尿急，尿道灼熱或澀痛感，口中黏膩或晨起口苦明顯，舌質紅，苔黃膩，脈滑或弦滑。這一證型的患者，經常服用辛辣肥甘厚味，或工作學習緊張，長期久坐，性沖動或性生活較為頻繁，易于生濕化熱，并易合并有泌尿系炎癥[10]。

治法：清熱利濕。

處方：自擬化濁清肝飲。藥物組成：土茯苓15 g，虎杖15 g，黃柏12 g，綿萆薢15 g，積雪草12 g，車前子10 g，炒白術15 g，炒蒼術10 g，陳皮10 g，炙甘草6 g。土茯苓性味平和，善于健脾除濕，又能清利肝經濕熱；虎杖清熱利濕，入肝經而清濕熱，二者共為君藥。黃柏善清下焦精室濕熱，以止遺泄；萆薢清利濕熱，而利小便；積雪草清熱利濕，兼有活血之功；車前子走下焦精室，以清熱利濕，以上共為臣藥。炒白術、炒蒼術、陳皮健脾燥濕，以斷生濕之源，共為佐藥。炙甘草調和諸藥，為使藥。

2 中老年從脾腎論治

中老年為“六八”以后的人群，此年齡階段的病理性遺精與正氣虛損有關，脾、腎兩臟與之關系最為密切[11]。脾為后天之本，主運化，為氣血生化之源，腎為先天之本，主生殖，涵蓄生殖之精藏于精室以生殖。《素問·上古天真論》言丈夫：“六八，陽氣衰竭于上，面焦,發鬢頒白。”明·趙獻可《醫貫·夢遺并滑精論》言：“是故腎之陰虛，則精不藏。”明·繆希雍《本草經疏》言：“老人氣不足以送精出竅。”男性自“六八”以后，天癸虧耗明顯，脾虛不能攝精，腎虧不能固精，脾腎虧虛，失于固攝封藏之職，以致精關失守，生殖之精外泄。

辨證:脾腎兩虛證 多見于“六八”以上的患者。

臨床表現：遺精每月超過2次，平素腰膝痠軟乏力，性欲低下，或腹型肥胖，納食較差，口干欲飲，盜汗或自汗，大便溏薄或五更泄瀉，夜尿增多，排尿無力，脈細或沉細。

治法：益腎健脾，固精止遺。

處方：自擬固本止遺方。藥物組成：生黃芪30～50 g，山茱萸15 g，黑附子3～6 g，五味子6 g，刺五加15 g，煅牡蠣30 g，當歸15 g，黃精30 g，紅景天20 g，覆盆子12 g，沙苑子15 g，桑螵蛸12 g，炙甘草6 g。大劑量生黃芪補氣健脾，脾氣強盛則統攝生殖之精力強；山茱萸補益肝腎，兼有固精縮尿之功；二者為君藥。黑附子激發脾腎陽氣以攝精；刺五加、紅景天補益腎氣；當歸、黃精補氣益血，以補滑脫之精，以上共為臣藥。覆盆子、沙苑子、桑螵蛸補益腎氣，且均能固精止遺；煅牡蠣、五味子收斂固攝，以上共為佐藥。炙甘草調和藥性，為使藥。

3 頑固性遺精從痰瘀論治

臨床中尚有部分患者病程超過1年，采用多種方法治療效果均不佳或反復發作，稱為頑固性遺精[12]。郭軍教授根據“怪病多痰”及“久病多瘀”的理論，認為頑固性遺精根本原因在于痰瘀作祟。痰瘀隨經絡運行，上可擾清竅蒙蔽心神，引起情緒癥狀，下可壅塞輸精管道，產生“離經之精”，內可影響臟腑氣化導致氣、血、津液運行失常[13-14]。正如清·馮兆張《馮氏錦囊秘錄·痰飲大小總論合參》言：“痰在人身，非血非氣，生于脾土，謂之津液……凡有怪癥，莫不由茲，故丹溪有十病九痰之論。”清·唐容川《血證論》言：“一切不治之癥，皆由不善祛瘀之故。”因此，對于頑固性遺精，郭軍教授主張從痰瘀論治，治療上采用化痰活血通因通用的治療方法，慎用補澀[15]。

辨證:痰瘀阻滯證 多見于病情反反復復，病程超過1年者。

臨床表現：遺精日久不愈，自覺尿道澀痛，或尿道龜頭部位蟻行感，或自覺身體不適難以名狀，面色晦黯無光澤，形容憔悴，精神敏感、多疑，少腹、會陰及陰囊脹痛不適，舌質黯紅，或有瘀斑，脈沉澀。

治法：化痰散瘀，通經止遺。

處方：自擬夏七通經方。藥物組成：法半夏10 g，三七9 g，膽南星6 g，鬼箭羽12 g，雞血藤15 g，竹茹10 g，川芎10 g，青皮10 g，郁金15 g，黨參15 g，茯苓15 g，陳皮10 g，炙甘草6 g。法半夏善于祛臟腑之痰；三七功在活血化瘀，二者共為君藥。鬼箭羽不僅善于活血化瘀，且能清經絡郁熱；雞血藤活血化瘀；竹茹、膽南星辛散化痰，以上共為臣藥。川芎行氣活血；青皮、郁金行氣消積解郁，以助活血、化痰，即氣行則血行、氣順則痰消；黨參健脾益氣，以防化痰活血藥日久損傷正氣；茯苓、陳皮健脾除濕化痰，以斷化痰之源，以上共為佐藥。炙甘草調和諸藥，為使藥。

4 驗案舉隅

田某，男，29歲，從事財務工作。2019-01-16初診。主訴：遺精7個月，每月3～6次，加重近1個月。患者未婚，平素有手淫，每周2～3次，平日熬夜較多，身體瘦弱，肌膚色黑而缺乏光澤。自訴其性格偏執，常自責，因手淫過度而導致身體狀態欠佳，又難以控制，每次手淫后心情低落，曾服用六味地黃丸、固精丸類藥物，稍有緩解，但易反復，遂來就診。刻診:形體瘦弱，腰膝痠軟乏力，遺精或手淫后腰膝痠軟加重，睡眠差，易夜間驚醒，手足心易出汗，性格偏執，心煩，盜汗，二便調，舌瘦質紅，舌尖點刺，苔少微黃，脈細數，左寸脈弦。專科查體未見明顯異常。輔助檢查：前列腺液常規白細胞5～8個/高倍視野；卵磷脂小體正常。西醫診斷：頑固性遺精癥。中醫診斷：夢遺(心腎不交證)。治法：滋陰降火，清心安神。予三黃止遺方加減。藥物組成：熟地黃15 g，生地黃15 g，酸棗仁30 g，墨旱蓮12 g，女貞子15 g，柴胡12 g，黃芩12 g，清半夏10 g，黨參10 g，黃連10 g，生牡蠣30 g，蓮須10 g，肉桂3 g，蓮子心10 g，麥冬心10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共14劑。同時囑患者清淡飲食，增強體育鍛煉，避免熬夜，給予心理疏導，告知患者適度的手淫對健康沒有危害，并建議配合心理醫生指導。2019-02-03二診，訴服藥期間遺精1次，腰膝痠軟明顯好轉，仍感乏力，睡眠較前好轉，仍手足心易出汗，心煩盜汗較前好轉，大便偏稀，日2～3次，舌質瘦，舌尖紅，苔微黃，脈細數。患者仍感乏力、手足心仍汗出，考慮為氣虛所致；大便偏稀考慮苦寒藥物過多導致。初診方加炙黃芪30 g、山茱萸10 g、太子參12 g，去蓮子心。煎服用量同前，共14劑。2019-02-17三診，訴服藥期間未出現遺精，腰痠乏力已明顯好轉，睡眠明顯好轉，夜間亦無驚醒癥狀，手足心出汗明顯好轉，心情較前明顯好轉，大便日1次，質地尚可，舌質瘦，苔薄白，脈細。考慮患者仍有陰虛陽亢表現，在二診方基礎上加桑椹15 g、石斛12 g、焦三仙30 g。煎服用量同前，共14劑，以鞏固療效預防復發。后隨訪1個月未見遺精。

按：患者體型瘦弱，皮膚色黑而缺乏光澤，為先天腎陰虧虛不能濡養的表現。患者性格偏執，煩躁焦慮，夜寐差易醒，為心火旺盛之癥，腰膝痠軟乏力，遺精或手淫后腰膝痠軟加重，盜汗，手足心汗出，為腎陰虧虛表現，結合舌脈辨證為心腎不交證，故以三黃止遺方辨證加減治療，療效甚佳。

5 小 結

病理性遺精雖為小疾，但對患者身體特別是心理方面負面影響巨大，對患者的日常生活、工作、學習也會造成嚴重影響[15]。郭軍教授根據病理性遺精患者不同年齡階段的生理特性進行分型論治，認為青少年和中青年患者應從心論治，可分為心肝火旺證及心腎不交證，創制清心斂肝飲及三黃止遺方治療，并結合現代人飲食習慣及工作學習性質，重視濕熱之邪造成的病理性遺精，常見肝經濕熱證，創制化濁清肝飲治療；中老年病理性遺精則主要與脾、腎關系密切，常見脾腎兩虛證，創制固本止遺方治療。而針對頑固性遺精，郭軍教授主張從痰瘀論治，治療上通因通用，常見痰瘀阻滯證，創制夏七通經方治療。根據年齡特點分型辨治病理性遺精可執簡馭繁，對臨床治療起到了一定指導作用。