從肝論治絕經(jīng)后膝骨關(guān)節(jié)炎探析※

劉曉峰 邢士新 任錫祿 喬曉陽

(山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院骨傷科，山西 太原 030024)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthrosis,KOA)以膝關(guān)節(jié)軟骨退變、膝關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生及繼發(fā)性滑膜增生等主要病理學改變?yōu)榛A(chǔ)，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動受限，甚至畸形，常見于中老年人群[1]。目前，全球約4%～13%的人口患有KOA，女性患病率明顯高于男性，特別是絕經(jīng)后女性KOA發(fā)病率約為男性的3倍[2]。這是因為女性絕經(jīng)后體內(nèi)雌激素水平明顯下降，直接影響骨細胞之間的代謝平衡，造成骨質(zhì)流失，加快引發(fā)骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)疏松會導致脛骨平臺下骨小梁斷裂骨折，引起膝關(guān)節(jié)不均勻沉降，破壞膝關(guān)節(jié)周圍力學平衡，加快了膝關(guān)節(jié)的退變，更容易導致KOA的發(fā)生。中醫(yī)學認為此病以肝腎虧虛為本，血瘀氣滯為標，治療多從肝腎論治。而女子以血為本，以肝為先天，故本研究試從“肝”論治絕經(jīng)后KOA。

1 KOA的病因病機

KOA對應的中醫(yī)病名為“膝痹”，屬“痹證”范疇，以“痛”為主要表現(xiàn)。《素問·舉痛論》曰:“痛而閉不通者……脈泣則血虛,血虛則痛。”戴思恭《秘傳證治要訣》云:“痛則不通，通則不痛。”《醫(yī)宗金鑒》云：“傷損之證，血虛作痛。”故KOA的主要病機多為“不通則痛”“不榮則痛”。

不通則痛之“不通”，主因“外邪”和“內(nèi)傷”2個方面所致。《素問·痹論》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”痹證多由風、寒、濕三氣致病,可為單一邪氣致病，也可多種邪氣混雜相兼致病，此即“外邪”。清·王清任《醫(yī)林改錯》中提出“痹證有瘀血”，又曰“明知受風寒，用溫熱發(fā)散藥不愈；明知有濕熱，用利濕降火藥無功……隨用滋陰藥，又不效”,皆是因邪氣侵入血脈，運行不暢。從致病因素來講，由于寒邪、濕邪收引、黏滯的致病特點，侵犯人體必會擾動氣血，阻礙其運行，導致血瘀氣滯。此外，痰濕、結(jié)石等病理產(chǎn)物都可成為“不通”之“內(nèi)傷”之因。

“不榮則痛”之“不榮”，一者津、液、氣、血虧虛會引起疼痛，此時的疼痛多為虛痛、困痛，勞累后加重；二者正氣虧虛，則易感“外邪”，加之氣血不足，氣機運行緩慢，也加速了瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物的形成，此時多表現(xiàn)為虛實夾雜證，即“不榮”與“不通”相兼為患。

2 絕經(jīng)后KOA的辨證特點

從中醫(yī)學理論分析，女性絕經(jīng)后易發(fā)KOA與其此時期腎氣虧虛、肝腎不足有關(guān)。《素問·上古天真論》云：“(女子)五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮；六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白。七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”具體闡述了女子隨年齡增長機體衰退的過程。絕經(jīng)后女性正為“七七”之時，年老體衰，沖任二脈虧虛，精血虧耗，肝腎不足。肝主筋，腎主骨，精血虧耗，血不柔筋，筋弛則關(guān)節(jié)不利；精不充骨，則骨痿，故風、寒、濕三邪侵襲，正虛邪實，血瘀氣滯，不通則痛。因此，絕經(jīng)后KOA辨證多以肝腎虧虛為本，血瘀氣滯為標。

3 絕經(jīng)后KOA從“肝”論治的理論依據(jù)

考慮絕經(jīng)后女性特殊的體質(zhì)特點，絕經(jīng)后KOA多從肝腎論治，有學者從母子相生、精血互化、絡(luò)脈相通、筋經(jīng)臟腑理論等方面強調(diào)補益肝腎在KOA治療中的重要性[3]。朱氏傷科傳人朱龍驤認為，絕經(jīng)后KOA早期主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、膝脛痠軟、活動不利、動作牽強等肝血虧虛、筋脈失養(yǎng)、關(guān)節(jié)不利等癥狀，屬中醫(yī)“傷筋”范疇，肝主筋，從肝論治更為妥當；而后期久病及腎，肝腎虧虛，筋骨同病，可歸于“骨痹”“骨痿”范疇，故治療時肝腎并補、筋骨同治為當[4]。我們認為，絕經(jīng)后女性多因年老體衰導致“肝腎虧虛”，此期之“虛”，可視作自然規(guī)律作用的結(jié)果，但不同于一般圍絕經(jīng)期疾病，絕經(jīng)后KOA作為“關(guān)節(jié)炎”本質(zhì)特征是以“疼痛”為主要癥狀表現(xiàn)。因此，治療時當強調(diào)癥狀治療的重要性，即對于“不通”“不榮”的治療多從肝腎論治，但臨證以從肝論治為主。因為“肝”在絕經(jīng)后KOA“治標”與“治本”中都起著關(guān)鍵作用。

3.1 “治標”當從“肝”論治

3.1.1 調(diào)暢氣機 朱丹溪在《格致余論·陽有余陰不足論》中提到“司疏泄者肝也”。“肝主疏泄”最主要的生理功能是調(diào)節(jié)全身氣機，肝疏泄功能正常，氣機條暢，則氣血運行有度。絕經(jīng)后病多肝郁，肝氣郁滯，疏泄不及，氣機不暢，氣血運行受阻，久而氣滯血瘀，不通則痛。絕經(jīng)后KOA患者以疼痛為主要表現(xiàn)，雖兼“本虛”，但仍以“標實”為主。而肝疏泄功能正常，氣機調(diào)暢，氣行則血行，血行則瘀血自除，通則痛減，癥狀緩解。

3.1.2 肝藏血 《素問·五臟生成》曰：“故人臥血歸于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。臥出而風吹之，血凝于膚者為痹，凝于脈者為泣，凝于足者為厥。此三者，血行而不得反其空，故為痹厥也。”提出“肝主藏血”，肝為血海，調(diào)節(jié)全身血液分布，以維持各臟腑器官功能正常運轉(zhuǎn)，并通過血凝于“膚”“脈”“足”的過程，具體闡述了“肝藏血”功能與“痹證”發(fā)病的關(guān)系，若肝藏血功能失常，則易在膝關(guān)節(jié)處形成瘀血，形成“標實”之證。清·唐容川《血證論·臟腑病機論》中曰：“肝主藏血，血生于心，下行胞中，是為血海，凡周身之血，總視血海為治亂，血海不擾，則周身之血，無不隨之而安。”指出“肝藏血”功能總管全身血之“治亂”，也說明“瘀血”的產(chǎn)生與“肝藏血”功能有關(guān)。因此，肝藏血功能的正常發(fā)揮對于瘀血的去除具有重要作用。

3.2 “治本”亦從“肝”論治

3.2.1 調(diào)暢情志 情志病多從肝論治[5]。肝主疏泄，不僅具有通暢氣血的作用，更能通過調(diào)節(jié)絕經(jīng)后女性情緒整體調(diào)節(jié)人體功能，促進疾病的康復。清·陳笏庵《胎產(chǎn)秘書》曰：“婦人多憂思忿怒。”《備急千金要方》言：“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈戀、愛憎、嫉妒、憂恚，染著堅牢，情不自抑，所以為病根深，療之難瘥。”女性由于特殊的生理特點，易為七情所累，致肝氣郁滯，漸生他病，在絕經(jīng)后表現(xiàn)尤為明顯。絕經(jīng)后女性因為體內(nèi)性激素水平的改變，情志精神波動較大，常引起各種癥狀相兼為患，如因KOA疼痛導致失眠加重，睡眠不足導致氣血虧虛、運化失常，進一步影響KOA的康復。正如清·黃元御《四圣心源·厥陰風木》曰：“凡病之起，無不因于木氣之郁。以肝木主生，而人之生氣不足者，十常八九，木氣抑郁而不生，是以病也。”肝主疏泄對女子精神情志有著重要的調(diào)節(jié)作用，通過對情志的調(diào)節(jié)，使人體整體功能改善，達到“治本”的目的，有益于KOA的康復。

3.2.2 肝生血 《素問·六節(jié)臟象論》云“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血氣”，明確提出了“肝生氣血”的觀點。葉天士明言“肝者，敢也，以生血氣之臟也”，明·馬蒔《素問注證發(fā)微》提出“吾身之血氣，皆由肝而生也”。肝生血，可概括為肝應春促氣血生化、肝藏血以化生血氣、肝助他臟以生血3個方面[6]。楊芳艷[7]通過實驗研究證實，調(diào)肝生血法對貧血小鼠肝臟病理缺血狀態(tài)有改善作用。肝生血，主藏血，肝氣得疏，功能正常則血旺，筋骨得濡養(yǎng)，則筋骨強健。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學理論，肝生血功能的正常有利于骨質(zhì)營養(yǎng)，可改善骨質(zhì)疏松狀態(tài)。研究表明，肝生血功能與骨骼肌細胞能量代謝密切相關(guān)[8]。肝生血，一者血可營養(yǎng)骨質(zhì)，二者血可柔筋。

3.2.3 肝主筋 《靈樞·經(jīng)脈》云：“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻。”將筋歸屬于“五體”之一，是構(gòu)成人體的主要結(jié)構(gòu)之一[9]。《素問·五臟生成論》曰“諸筋者，皆屬于節(jié)”，《素問·痿論》“宗筋主束骨而利機關(guān)也”。筋附于骨而聚于關(guān)節(jié)，是連結(jié)肌肉、骨節(jié)的重要組織，與骨肉的關(guān)系極為緊密，是關(guān)節(jié)的重要組成部分。膝關(guān)節(jié)與筋的關(guān)系尤其密切。《素問·脈要精微論》曰：“膝者筋之府。”張景岳《類經(jīng)》曰：“筋雖主于肝，而維絡(luò)關(guān)節(jié)以立此身者，唯膝腘之筋為最，故膝為筋之府。”唐·昝殷《經(jīng)效產(chǎn)寶》曰：“膝為筋之府，為肝所主。”“肝主筋”理論是臟象學說的重要組成部分，《素問·陰陽應象大論》曰“肝生筋”，《素問·痿論》“肝主身之筋膜”，《靈樞·經(jīng)脈別論》“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”，闡述了“肝主筋”的具體過程，即肝接收胃消化所得的水谷精氣后，將其輸布于筋，發(fā)揮其滋養(yǎng)筋的作用。《素問·上古天真論》言“(丈夫)七八，肝氣衰，筋不能動”，膝關(guān)節(jié)能否正常屈伸活動，有賴于筋與肝的正常功能狀態(tài)，人到老年，動作遲緩，肢體關(guān)節(jié)易疲勞痠楚，皆因肝之氣血衰少、筋脈失養(yǎng)所致。

“肝主筋”主要與其“藏血”功能有關(guān)。《諸病源候論》云：“肝主筋而藏血，血為陰……柔則養(yǎng)筋。”明·方隅《醫(yī)林繩墨》曰：“肝主筋，筋之動徹，皆由肝血之所養(yǎng)也。”對于絕經(jīng)后KOA患者而言，肝腎精血虧虛為其本，血虛不養(yǎng)筋，故見筋痿不用，膝關(guān)節(jié)運動不利。

3.2.4 肝腎同源，補肝亦即補腎 張景岳《質(zhì)疑錄》云：“腎者，肝之母；肝者，腎之子。腎肝同病，乙癸同源之義也。”精血同源，肝藏血，腎藏精，在正常生理狀態(tài)下，肝血依賴腎精的滋養(yǎng)，腎精又依賴肝血的不斷補充，肝血與腎精相互資生，相互轉(zhuǎn)化，故補肝亦即補腎，補腎亦能益肝。我們在強調(diào)“肝主筋”理論的同時，也不忘筋骨并重，腎主藏精，主骨，精生髓充養(yǎng)于骨，腎精充足，骨髓盈滿，骨骼得養(yǎng)則堅韌。《景岳全書》云“人之始生，本乎精血之原；人之既生，由乎水谷之養(yǎng)。非精血，無以充形體之基；非水谷，無以成形體之壯”“精血又必賴后天為之資”。表明人體受先天之精而生，受后天之精充養(yǎng)成長，而后天之精依賴于脾胃運化水谷而生。《素問·寶命全形論》云“土得木而達”，脾胃運化功能正常，依賴于肝主疏泄功能正常，疏泄適宜，氣機調(diào)暢，則運化正常，精血化生，精血充足，筋強骨壯，膝關(guān)節(jié)滋養(yǎng)有源，滑利順暢。

4 絕經(jīng)后KOA從“肝”論治的治法

絕經(jīng)后KOA從肝論治主要有“疏肝法”和“益肝法”2種治法。“疏肝法”以調(diào)節(jié)肝主疏泄功能、調(diào)暢氣機為主，常用柴胡、香附、郁金、佛手、香櫞、青皮、枳殼等，“肝氣疏”則氣機通暢，情志調(diào)暢。治療時不能僅重視“疏肝”而忽略“養(yǎng)肝養(yǎng)血”的重要性，一味強調(diào)“疏肝”只會加重肝血耗傷，而在疏肝的同時養(yǎng)肝，能使肝血充盈，筋脈強健，此為“益肝法”。“益肝法”常用白芍、當歸、熟地黃、山茱萸、何首烏等藥物，“益肝法”常可肝腎同補，肝血得養(yǎng)，肝體得柔，則肝氣自疏，筋脈得充。

小 結(jié)絕經(jīng)后KOA因其特有生理特點，治療時應兼顧，標本同治。治標以“疏肝法”，調(diào)暢氣機，氣行則血行，血行則瘀血自除，通則痛減；注重“肝藏血”之“治亂”功能，使瘀血祛，癥狀除。治本則疏肝調(diào)暢情志，改善人體功能，緩解癥狀，以“益肝法”肝腎同補，肝血得養(yǎng)，肝體得柔，則肝氣自疏，筋脈得充。所以絕經(jīng)后KOA當從“肝”論治。