終末期腎病病人鈣化防御的研究進展

周 丹，尹安春，吳姝然，葛長樂，武文賢

（1.大連醫科大學附屬第一醫院，遼寧116000；2.大連醫科大學中西醫結合學院；3.大連醫科大學）

鈣化防御（calciphylaxis）是一種罕見、預后較差且致死率高的系統性小動脈鈣化和組織缺血綜合征[1]，多見于終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）病人，其發病率為1.0%～4.5%，又稱為鈣性尿毒癥性小動脈病（calcific uremic arteriolopathy，CUA），死亡率高達50%～80%[2‐3]。鈣化防御是ESRD 病人礦物質和骨代謝異常的嚴重并發癥，其典型臨床表現為皮下血管鈣化導致的皮膚損傷（紫羅蘭色斑塊、水皰、黑色焦痂潰瘍等），并伴有劇烈疼痛，可引起菌血癥、敗血癥而致死[4]，嚴重影響病人的生存質量。目前，針對基于證據的鈣化防御臨床實踐診療指南，全球范圍內的腎臟病學專家還未達成共識[5‐6]，醫護人員僅從文獻報道中獲取相關醫療、護理信息。因此，如何早期預防、準確診斷、治療以及護理干預鈣化防御病人已成為臨床工作者的重大挑戰。現針對ESRD 病人發生鈣化防御的診斷、危險因素以及疾病管理進行綜述，旨在為鈣化防御的早期防治提供借鑒，對降低病人死亡率，提高生存質量具有重要意義。

1 ESRD 病人鈣化防御的主要篩查方法

ESRD 病人鈣化防御的發病機制并未完全確定，因此其診斷標準也不明確[7‐8]，目前主要通過下列篩查方法進行輔助診斷。

1.1 皮膚活檢 對于皮膚損害不典型但高度懷疑鈣化防御的ESRD 病人，皮膚活檢是診斷的金標準，應積極完善該項篩查，其活檢結果可與糖尿病性壞疽、壞死性血管炎、華法林誘導的皮膚壞死等疾病進行甄別[8‐9]。在一些情況下，因鈣沉積的碎片小且分散，所以一次皮膚活檢可能會導致診斷的遺漏，則需要多次活檢來確診[10]。但皮膚活檢存在重疊感染、增加不愈合潰瘍以及誘導壞死等風險[11]，不僅加重病人的痛苦與負擔，也會為臨床工作帶來困難與挑戰。因此，護理人員應積極配合臨床醫生，在對病人實施皮膚活檢前行相關風險評估，同時做好病人的相關宣教工作。

1.2 影像學檢查 有研究顯示，無創影像學檢查中的X 線檢查及骨核素掃描對病人鈣化防御診斷的敏感性較高，具有很強的特異性，且對病人創傷性小，接受度好[12‐15]。但影像學檢查并未經過大樣本的臨床試驗，也未經過臨床專家的系統評估。因此，該方法并不是臨床中常規使用的篩查手段，適用于活檢病理診斷困難或無法進行皮膚活檢的ESRD 病人。

1.3 實驗室檢查 對于高度懷疑鈣化防御的ESRD病人，應進行實驗室檢查，為醫生對病人進一步診斷提供參考依據。可輔助診斷的實驗室檢查項目：①腎功能評估（血清尿素氮、肌酐等）；②礦物質和骨代謝參數評估（血清鈣、磷、甲狀旁腺激素、25‐羥基維生素D等）；③肝功能評估（血清轉氨酶、堿性磷酸酶、白蛋白等）；④感染及炎癥評估（血清白細胞計數、降鈣素原、超敏C 反應蛋白等）；⑤凝血評估（凝血酶原時間、國際標準化比值等）；⑥高凝狀態評估（蛋白質C、抗磷脂抗體等）；⑦自身免疫性疾病和腫瘤評估[16]。由此可見，實驗室檢查的輔助診斷項目種類多且復雜，護理人員應熟知以上項目的分類與目的，適時在實施采血操作前，向病人做好宣教，以提高其依從性，進而有效地幫助醫生對ESRD 病人的鈣化防御做出早期診斷。

2 ESRD 病人鈣化防御的主要危險因素

準確識別ESRD 病人鈣化防御的危險因素是醫護人員制定有效疾病管理策略的必要條件。根據觀察性研究結果，主要的危險因素如下。

2.1 鈣磷代謝紊亂和骨代謝異常 鈣磷代謝紊亂和骨代謝異常是由于ESRD 病人腎功能嚴重受損，腎臟排泄能力下降，引起磷在機體內蓄積，進而導致高磷血癥、繼發性甲狀旁腺功能亢進、高鈣血癥以及血管鈣化等。Nigwekar 等[17]的研究表明，在血液透析病人中，高鈣血癥與鈣化防御的發展具有相關性。Angelis 等[18]的研究結果也顯示，血液透析病人的高血鈣、高血磷、甲狀旁腺激素過高是發生鈣化防御的危險因素。以上研究均說明血磷、血鈣及甲狀旁腺激素水平的升高會增加透析病人發生鈣化防御的風險，因此，醫護人員應有規律地監測ESRD 病人的血鈣、血磷以及甲狀旁腺激素水平，注意各個指標的動態變化，以制定管理策略，并進行效果評價。

2.2 人口統計學因素 有研究顯示，ESRD 病人的鈣化防御多發生于女性病人，且平均年齡在58 歲，且白種人的發生率更高[19‐20]。因此，護理人員在對慢性腎病病人進行健康教育的過程中，應有針對性地對該類病人加強鈣磷代謝紊亂和骨代謝異常的宣教，提高病人對相關疾病知識的認識以及患病警惕性。

2.3 共病狀態 糖尿病是ESRD 病人的主要病因[21]，也是導致ESRD 病人發生鈣化防御的危險因素之一[22]。因此，護理人員在管理糖尿病腎病病人的同時，應嚴格監測血糖的波動以及鈣、磷、甲狀旁腺激素水平的變化，同時觀察皮膚狀態，并與糖尿病足進行甄別。Weenig 等[23]的研究結果表明，肥胖會使ESRD 病人鈣化防御的風險增加4 倍。Davis 等[24]在探討肥胖和鈣化防御之間關系的綜述中指出，多項觀察性研究結果均說明肥胖是ESRD 病人發生鈣化防御的重要危險因素。因此，若ESRD 病人中的肥胖人群出現皮膚損傷伴劇烈疼痛的相關臨床表現，醫護人員應高度懷疑鈣化防御的發生。另外，護理人員也要對ESRD 肥胖病人實施合理的干預措施，以降低體質指數，降低鈣化防御的發生率。ESRD 病人因長期行透析治療，可能會出現低蛋白血癥、高凝狀態。有研究顯示，慢性腎臟病病人的白蛋白水平較低、高凝狀態可能會加速誘發鈣化防御的發生[25]，這兩項危險因素仍需通過觀察性研究進一步探討。此外，自身免疫性疾病（系統性紅斑狼瘡）、轉移性腫瘤也是鈣化防御的危險因素。因此，為了幫助醫生早期識別鈣化防御，以上共病狀態病人均是護理人員應重點關注的群體。

2.4 藥物因素 Nigwekar 等[20]在一項病例對照研究中納入了1 030 例被診斷為鈣化防御的血液透析病人，研究結果發現，活性維生素D、擬鈣劑（西那卡塞）、華法林治療、胰島素皮下注射均會增加病人發生鈣化防御的風險，其中接受華法林治療的病人患病風險增加3 倍。有研究報道，鈣劑、含鈣的磷結合劑、鐵劑以及維生素K 拮抗劑也是ESRD 病人發生鈣化防御的危險因素[26‐27]。因此，護理人員在評估病人的過程中，應詳細詢問用藥史，對有鈣化防御的臨床表現并有使用以上藥物的病人提高警惕，并及時通知醫生，根據醫囑早期停藥。

3 ESRD 病人鈣化防御的管理

ESRD 病人鈣化防御病情較復雜，目前還沒有統一的臨床實踐指南，但該疾病的管理模式需要多學科合作，主要包括腎臟病科干預、皮膚科干預、營養科干預以及護理干預等，以上鈣化防御的管理目標則是早期篩查、保持高度懷疑、早期治療干預，以預防敗血癥、膿毒血癥的發生[28]，降低死亡率，提高生活質量。

3.1 傷口管理 傷口管理是ESRD 病人鈣化防御干預中的重要環節，有效的傷口管理可清除滲出物及壞死組織[29]，進而預防感染，減少菌血癥或敗血癥的發生，提高生存率。有研究報道，若鈣化防御病人皮損傷口無感染灶且干痂，傷口護理人員可選擇化學清創（酶制劑或水膠體敷料）；若皮損傷口存在感染灶，則配合醫生選擇手術清創，提高治愈率[30‐31]；若皮損傷口存在大面積感染且伴有壞死病灶滲出，則輔助醫生在手術清創的基礎上行負壓傷口治療（negative pressure wound therapy，NPWT），以充分引流，促進愈合。另外，高壓氧療法與無菌蛆蟲清創也可作為干預措施。針對鈣化防御病人的傷口管理，護理人員應實時動態評估病人傷口的變化情況并做好詳細記錄，觀察干預方法是否有效。與此同時，護理人員也應主導病人及家屬的相關傷口知識宣教，尤其是強調營養攝入的重要性，增強病人接受治療的依從性。

3.2 疼痛管理 疼痛是病人的第五大生命體征，而劇烈疼痛則是鈣化防御病人典型的臨床表現之一，若醫護人員不積極進行疼痛管理，可使病人產生焦慮、抑郁情緒，加重病情，嚴重影響生存質量。針對病人持續的劇痛，醫護人員通常給予止痛劑緩解。有研究表明，嗎啡、可待因及氫可酮應避免用于透析病人，因其可導致神經毒性代謝物蓄積，美沙酮和芬太尼可安全使用[32]。因此，護理人員可使用非語言成人疼痛量表對病人進行評估[33]，熟悉鎮痛藥物的不良反應，嚴密監測病人的生命體征，尤其是呼吸。除此之外，護理人員可通過量表評估病人使用鎮痛藥的效果，預防因用藥過量或蓄積所產生的不良反應，達到安全管理疼痛的目的[33]。我國各大醫院也應對護理團隊進行安全疼痛管理的培訓，以形成成熟的疼痛管理護士培養體系。

3.3 藥物干預——硫代硫酸鈉（sodium thiosulfate，STS） STS 是一種可抑制脂肪細胞鈣化以及阻斷脂肪細胞誘導血管平滑肌細胞鈣化的一種藥物[34]，可促進血管舒張，減少缺血性疼痛。Peng 等[35]的一項系統評價結果顯示，STS 對鈣化防御治療的有效率可達70.1%。透析病人常用的治療方法為每周靜脈注射3次，有效STS 劑量為5～25 g，不良反應以低鈣血癥、高鈉血癥、代謝性酸中毒、QT 間期延長、頭痛、惡心、嘔吐等較為常見[36]。有個案報道，將加入STS 的透析液灌入腹膜透析并發鈣化防御病人的腹腔會引發腹膜炎，所以應避免通過腹腔注射STS 治療鈣化防御[37]。因此，護理人員應熟知STS 的藥理作用及不良反應，在病人注射過程中及注射后，應嚴格監測生命體征，觀察臨床表現，如病人發生不適，立即與醫生協作應對。3.4 糾正鈣磷代謝紊亂和骨代謝異常 醫護人員應有效調控ESRD 病人的鈣、磷以及甲狀旁腺激素水平，以降低鈣化防御的發生風險。針對高血鈣或高血磷以及甲狀旁腺激素升高的病人，應避免含鈣磷結合劑、高鈣透析液、活性維生素D 的使用。除此之外，醫護人員應重點關注ESRD 病人并發鈣磷代謝紊亂和骨代謝異常的非疾病性因素。施月仙等[38‐39]對397 例血液透析病人行慢性腎臟病礦物質和骨異常的橫斷面研究，回歸分析結果表明，服藥知識得分是血鈣水平升高的影響因素；疾病知識、飲食知識以及依從性得分是血磷水平升高的影響因素。另外，飲食習慣、磷結合劑類型也會影響高磷血癥的發生。施月仙[39]根據研究結果制定礦物質和骨異常病人護理干預方案并進行效果評價，研究顯示，該干預方案可提高病人依從性，進而有效管理病人的血鈣、血磷及甲狀旁腺激素水平。因此，護理人員應對ESRD 病人各個群體所發生慢性腎臟病礦物質和骨代謝異常的非疾病性因素實施進一步的探討，以幫助建立護理干預方案，最終有效地管理危險因素。3.5 營養管理 ESRD 病人因疾病性因素或腎臟替代治療可引起蛋白質能量消耗（protein‐energy wasting，PEW），且發生率高達75%[40]，嚴重影響病人的生存質量。鈣化防御病人可因皮膚損傷、創面潰瘍以及劇烈疼痛等導致食欲不振而加重PEW，若不積極干預，會引發并發癥而危及生命。醫護人員應根據病人的營養狀態、皮損嚴重程度以及飲食攝入情況，選擇合適的干預措施，包括口服、鼻飼或腸外營養供給途徑，旨在增加病人的蛋白質和能量攝入[41]，促進機體的恢復。鑒于此，護理人員應與專業營養師溝通，并在其指導下及時評估、監測鈣化防御病人的營養狀態，形成以護理人員為主導的營養管理模式，定期向病人及家屬強化飲食咨詢和營養監測的重要性，根據病人的個體差異給予恰當的營養干預措施，并做出效果評價。

3.6 心理干預 鈣化防御病人的臨床表現較復雜且嚴重，尤其是皮膚潰瘍和持續性的劇烈疼痛。有研究報道大約50%的病人依靠輪椅活動或長期臥床[23]，且病人會因皮損和疼痛導致睡眠障礙、厭食，嚴重影響病人的生存質量，導致抑郁情緒的產生。Bargiel‐Matusiewicz等[42]通過試驗性研究發現認知行為干預和敘事護理干預可降低透析病人的焦慮、抑郁水平。另外，有研究顯示，姑息護理可減輕病人的軀體癥狀負擔，降低焦慮、抑郁水平，顯著增加病人生存質量，減少無效干預[43‐44]。Riemer 等[45]也 通 過Meta 分 析 強 調 姑 息 護 理 可減輕鈣化防御病人抑郁癥狀，改善生存質量。所以，護理人員應通過焦慮、抑郁量表及時測評鈣化防御病人的心理狀態，并通過認知行為干預、敘事護理、姑息護理等方法有效管理鈣化防御病人的心理狀態。

4 小結

目前，國內外對ESRD 病人鈣化防御護理方面的研究主要以個案形式報道，尚缺乏觀察性與實驗性研究的論證。護理研究者應以多中心的ESRD 鈣化防御病人為研究對象，針對危險因素、傷口管理、疼痛管理、營養管理以及心理干預等方面做出進一步的研究，建立具有疾病特色且個體化的ESRD 病人鈣化防御管理方案。