CD19 CAR-T治療復發/難治性彌漫大B細胞淋巴瘤發生乙肝病毒再激活1例

沈明芳 李園 郭曉珺

復發/難治性彌漫大B細胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）應用常規免疫化療完全緩解率低、預后差[1]。近年研究表明，嵌合抗原受體T細胞（chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T）治療復發/難治性DLBCL能取得較好的效果[2-3]。惡性淋巴瘤患者乙型肝炎病毒（HBV）再激活是免疫化療后的常見并發癥，可能導致患者出現嚴重的肝功能損傷甚至肝衰竭，進而嚴重影響其預后甚至危及其生命[4-5]。糖皮質激素、利妥昔單抗以及蒽環類化療藥物均為HBV再激活高風險的藥物[6-7]。指南建議，HBsAg陽性或HBcAb陽性的淋巴瘤患者在化療前或施行1周內即應開始抗病毒治療，并在化療期間繼續進行抗病毒治療，持續到免疫抑制方案終止后至少12～24個月[8]。但是，CD19 CAR-T治療DLBCL是否可能導致HBV再激活尚不十分明確，接受CAR-T治療的惡性淋巴瘤患者是否需預防性進行抗病毒治療也不明確。Wei等[9]報道了1例HBV攜帶者（HBsAg陽性但未檢測到HBV DNA）接受CD19和CD22 CAR-T細胞治療的DLBCL患者發生嚴重的早期HBV再激活并最終死亡。本文介紹1例HbsAg陰性的復發/難治性DLBCL接受CD19 CAR-T治療后出現HBV再激活的病例，現報道如下。

患者男，70歲。2017年11月因“右大腿根部及右腹股溝腫塊進行性腫大4個月”來本院就診。患者入院后行腹股溝淋巴結活檢，病理學檢查結果示：非霍奇金淋巴瘤，DLBCL。臨床診斷：DLBCL，Ⅲ期B組。患者否認存在乙型肝炎病史，免疫化療前血清乙型肝炎6項檢查結果為HbsAg陰性，HbsAb 陽性，HbeAg陰性，HbeAb 陰性，HbcAb陰性，pre-S1-Ag陰性；基線HBV DNA未測，血清天冬氨酸轉氨酶（AST）和丙氨酸轉氨酶（ALT）正常，腹部CT檢查提示肝硬化。2018年1至7月患者先接受R-CHOP方案（利妥昔單抗600mg d0，環磷酰胺1.2g d1，長春地辛4mg d1，鹽酸多柔比星脂質體注射液20mg d1～2，地塞米松針 10mg d1～5）化療 2 個療程，療效差；后改用R-ICE方案（利妥昔單抗 600mg d0，異環磷酰胺 1.5g d1～3，順鉑30mg d1～3，依托泊苷 0.1g d1～3）、R-DICE方案（利妥昔單抗600mg d0，地塞米松針20mg d1～3，異環磷酰胺 1.5g d1～3，順鉑針30mg d1～3，依托泊苷 0.1g d1～3）、R-MINE方案（利妥昔單抗600mg d0，米托蒽醌10mg d1，異環磷酰胺 1.6g d1～3，依托泊苷0.1g d1～3）、R-CHOPE 方案（利妥昔單抗600mg d0，環磷酰胺1.2g d1，長春地辛4mg d1，鹽酸多柔比星脂質體注射液20mg d1～2，依托泊甘 0.1g d1，地塞米松針 10mg d1～5）依次化療共4個療程，但病情持續進展惡化。之后患者參加了CAR-T臨床研究（NCT03258047）。2018年9月4日患者進行FC方案（氟達拉濱52.094mg d-5、-4、-3；環磷酰胺 0.868g d-5、-4、-3）處理。2018年9月9日患者回輸CD19 CAR-T細胞（2.3×106/kg），輸注過程順利，CAR-T治療后1～15個月評估均提示淋巴瘤處于完全緩解狀態。

患者化療期間HBcAb曾出現一過性陽性，之后復查HBcAb轉陰，而CAR-T治療后4個月起HBcAb再度出現陽性，CAR-T治療后6個月HBsAg轉陽；CAR-T治療后9個月復查HBsAg 15.47IU/ml（參考值范圍0～0.05IU/ml），HBV DNA 2.62×106IU/ml，ALT正常范圍。2019年6月11日起患者以恩替卡韋分散片0.5mg口服，1次/d。治療3個月后患者HBsAg轉陰，HBVDNA下降至1.57×102IU/ml，ALT218IU/L（參考值范圍 9～50IU/L），AST 216IU/L（參考值范圍 15～40IU/L）；堿性磷酸酶172 IU/L（參考值范圍 45～125IU/L），谷酰轉肽酶425IU/L（參考值范圍 10～60 IU/L），繼續使用恩替卡韋分散片抗病毒及還原性谷胱甘肽針、復方甘草酸酐針護肝治療后肝酶逐步下降。CAR-T治療后15個月患者復查HBV DNA低于檢測值，ALT正常范圍。患者CAR-T細胞輸注后2周內淋巴細胞計數持續低下；同時，該患者CAR-T細胞治療前后CD4+/CD8+T細胞比例顯著低于正常水平。

討論CD19 CAR-T治療以B細胞表面CD19抗原為靶點，治療難治/復發性DLBCL有顯著的療效，美國FDA已經批準2種CAR-T用于治療B細胞淋巴瘤和白血病[2-3，10-11]。CAR-T治療最常見的不良反應包括B細胞清除導致免疫功能低下、細胞因子釋放綜合征、腫瘤溶解綜合征、中樞神經系統毒性以及脫靶效應等[12-13]。在CAR-T批準上市前，這種治療方法多在臨床試驗中應用，而慢性乙型肝炎患者是排除在臨床試驗之外的。CD19 CAR-T治療是否存在發生HBV再激活的風險尚不明確。

2019年發布的《慢性乙型肝炎防治指南》對HBV再激活的定義為：HBsAg陽性/HBcAb陽性，或HBsAg陰性/HBcAb陽性患者接受免疫抑制治療或化學治療時，HBV DNA較基線升高≥2 lg IU/ml，或基線HBV DNA陰性者轉為陽性，或HB-sAg由陰性轉為陽性[14]。本例患者初診時否認乙型肝炎病史，化療前HbsAg陰性，HbsAb陽性，HbcAb陰性，在既往半年余的化療過程中（反復多次使用利妥昔單抗、糖皮質激素及蒽環類化療藥物）僅出現一過性HBcAb陽性，無HBsAg陽性表現，考慮化療期間患者未出現HBV再激活現象（遺憾的是期間未曾檢測HBV DNA水平），而CAR-T治療后4個月余，2019年1月30日檢測到pre-S1-Ag陽性，提示HBV DNA可能在擴增了，2019年3月9日檢測到HBsAg陽性，表明在2019年3月或者更早出現HBV再激活，通過后期抗病毒治療患者轉氨酶、HBV DNA定量下降至正常范圍。通過對本病例的診治總結，筆者認為CAR-T治療可能引起HBV既往感染（HbsAg陰性/HbcAb陽性）的淋巴瘤患者發生HBV再激活，具有重大的意義及價值。

但是，本病例報道也有一定的局限性。目前認為，在開始接受免疫抑制治療之前，患者都應常規篩查HBsAg和HBcAb以評估其是否存在HBV再激活風險[15]。同時，指南認為HBsAg陰性但HB-cAb陽性的患者接受抗CD20治療或造血干細胞移植治療因再激活風險大需要預防性抗病毒治療，接受其他免疫抑制治療應監測HBV DNA、HBsAg和ALT水平決定是否開始抗病毒治療[16]。本例患者雖然篩查了HBsAg、HBsAb和HBcAb，但在接受含利妥昔單抗的化療及CAR-T治療前均沒有篩查HBV DNA，因為該指標涉及到HBV再激活可能來源的判斷，因有可能是先前存在HBV DNA，屬于隱匿性乙型肝炎（OBI），其特征是 HbsAg陰性，HBV DNA陽性，可同時伴有HbsAb陽性；又或者是先前HBV DNA陰性，但是屬于既往乙型肝炎。結合該例患者接受CAR-T治療前連續2次間隔5d以上檢測到HbcAb陽性，筆者更傾向于認為該患者屬于既往乙型肝炎感染出現的HBV再激活，術語稱為反向血清轉化[17]。因此，筆者認為對于擬接受常規化療或CAR-T治療的惡性淋巴瘤患者，僅僅篩查HBsAg、HBsAb和HBcAb是不夠的，還需要篩查HBV DNA，一方面是在接受CAR-T治療前排查是否是OBI，如果本身就已經有HBV DNA升高了，那么治療后發生HBV再激活的風險是很高的，需要預防性抗病毒治療。另一方面，在治療后監測HBV DNA同樣重要，因為病毒的擴增早于肝細胞免疫受損前，早于ALT/AST的變化。因此，監測HBV DNA更能及時發現HBV再激活高風險人群以及HBV再激活現象。此外，如果能檢測HBV再激活后HBV的序列組信息及病毒突變，將有更大的意義。

CAR-T治療引起HBsAg陰性的淋巴瘤患者發生HBV再激活的機制值得臨床深思。惡性淋巴瘤患者常存在免疫功能抑制，加上化療對免疫功能的損傷作用，容易出現HBV再激活[18]。CAR-T治療由于應用環磷酰胺和氟達拉濱預處理，同時CAR-T治療導致CD19+的B細胞清除，導致免疫抑制，可能是HBV再激活的主要原因。CAR-T細胞輸注前需要預處理化療清除體內淋巴細胞，以利于CAR-T細胞體內擴增，所有患者在接受CD19 CAR-T細胞治療后都出現B細胞缺失，表現為外周血中應用流式細胞儀完全檢測不到CD19+細胞，同時患者外周血中的免疫球蛋白水平有所下降[19]。而B淋巴細胞的缺失勢必導致對病毒的抑制作用減弱，從而使HBV逃逸機體的免疫清除，由此為后期HBV的再激活創造了有利條件[20]。同時，輸注CD19 CAR-T細胞后，B細胞發育不良和T細胞免疫重建可以延長。本例患者CAR-T治療期間患者CD4+/CD8+T細胞持續低下，同時淋巴細胞計數也低于正常水平，可能與其出現HBV再激活有關。

綜上所述，通過本例患者的診治分析，筆者認為：（1）不僅僅是常規的免疫抑制治療、化療、利妥昔單抗治療，接受CAR-T治療的患者也會出現HBV再激活風險。（2）不同于既往報道的HBsAg陽性患者接受CAR-T治療出現的HBV再激活，對于HBsAg陰性/HBcAb陽性的患者，接受CAR-T治療也會有HBV再激活風險。（3）在接受常規化療及CAR-T治療前僅僅接受HBsAg、HBsAb和HBcAb等指標的篩查是不夠的，還需要篩查HBV DNA，且在治療后應當常規監測HBV DNA，以便及時發現HBV再激活并盡早處理。總之，CAR-T治療可能引起HBsAg陰性的淋巴瘤患者發生HBV再激活的現象在現階段并沒有被臨床廣泛認識到，本例患者診治經驗有一定的臨床啟示意義。