肺結核并發急性呼吸衰竭應用體外膜肺氧合治療1例的護理

柳超躍 章琳

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種機械支持系統，用于患者因嚴重呼吸衰竭或心臟驟停而即將死亡時，作為一種心肺復蘇的輔助手段[1]。ECMO技術是病情復雜危重患者的有效支持療法，將血液從靜脈引出經膜肺氧合后再用血泵或體外循環機將血液泵入患者體內，部分替代患者的心肺功能，為患者心肺功能的恢復贏得時間[2-4]。肺結核是一種由結核分枝桿菌引起的傳染病，易引發肺部的病變和損傷，致肺部功能障礙，甚至引發急性呼吸衰竭[5-7]。肺結核患者行ECMO治療國內外相關報道不多[8-10]，肺結核伴感染、氣胸、皮下氣腫并發急性呼吸衰竭患者行ECMO治療的護理報道更是鮮有。本院結核ICU應用ECMO技術成功救治了1例肺結核伴感染、氣胸、皮下氣腫并發急性呼吸衰竭的學生。現將護理體會報道如下。

1 病例介紹

患者，男，23歲，非洲留學生。2019年3月30號在外院門診肺部CT檢查提示“右側胸腔見積液、積氣，兩肺支氣管擴張伴兩肺散在片狀、斑片狀高密度影，縱隔多發腫大淋巴結，心包少量積液”；“痰找抗酸桿菌陽性，2次”。于2019年4月2日入住本院結核病房，入院時患者帶入1根右側胸腔引流管，接胸腔閉式引流瓶。患者入院后反復出現胸悶、氣急，于4月3號轉入本院結核ICU進一步治療。

患者呼吸費力，送檢血氣分析，經評估有氣管插管指征，征得家屬知情同意后，給予氣管插管，接呼吸機輔助通氣。患者右側胸腔引流瓶引流通暢，可見大量氣體溢出；右前胸、右上肢、頸部腫脹，觸診有握雪感，皮下氣腫增加明顯，予胸前右乳頭上方3指皮膚處作一長約2cm橫行切口，見較多的氣體溢出，局部切口紗布覆蓋。4月3號檢測血超敏C反應蛋白351.06mg/L，血白細胞計數19.0×109/L，床邊攝X線片示右側氣胸，氣體約占60%，兩肺可見彌漫多發斑片狀較高密度影，邊界模糊，內可見透亮區，左側肋膈角尚清。兩側皮下可見較多氣體，縱隔內可見透亮區。本例患者感染嚴重，且皮下氣腫、氣胸明顯，肺結核、急性呼吸衰竭診斷明確。給予抗結核和抗感染治療。護理重點做好氣管插管后的氣道管理，胸腔閉式引流的護理，同時做好皮下氣腫的排氣工作。

入結核ICU后第2天（2019年4月4號）：胸部X線片顯示患者縱隔氣腫。給予右鎖骨下緣及胸骨上凹處皮下切開，填塞紗布條排氣。護理重點做好縱隔和皮下氣腫的排氣工作。入結核ICU后第3天（2019年4月5號）：呼吸機參數吸入氧濃度100%的情況下，經皮血氧飽和度（SpO2）86%；晨測血氣提示pH 7.19，二氧化碳分壓72mmHg，氧分壓 66mmHg。經專家會診后，予VVECMO支持治療，置管成功后連接ECMO，呼吸機參數下調，SpO2100%，予皮膚縫合固定ECMO導管。ECMO氣流量 6L/min，轉速 3 000r/min，血流量 4.5L/min。19:00患者SpO2下降至83%，潮氣量100ml，分鐘通氣量1.9L/min，有創動脈血氣分析氧分壓不達標。予調高ECMO參數：轉速升至 4 000r/min，血流量 5.0L/min，SpO2回升至93%。21:00血氣分析氧分壓仍未達標。患者氣胸漏氣嚴重，停胸腔閉式引流的負壓吸引減少漏氣，減少胸腔閉式引流瓶中間瓶液面，患者水柱波動明顯，大量氣泡溢出，引流通暢，呼吸機界面顯示漏氣量明顯減少，潮氣量300ml，吸入氧濃度下調至60%，SpO296%。22:00患者右胸前皮下氣腫略有增多，水柱波動明顯，有大量氣泡溢出，再次在胸腔閉式引流瓶上接負壓吸引。護理重點做好ECMO相關護理，包括監測血氣分析，送檢凝血功能，觀察出血和血栓的情況，同時密切觀察生命體征、胸腔閉式引流的情況，根據患者氣胸引流情況調整負壓吸引力，做好皮下氣腫的排氣工作。

入結核ICU后第7天（2019年4月9號），患者肺部CT平掃檢查結果顯示右側胸腔少許積液、積氣，右側胸壁氣腫，肺壓縮5%，心包少許積液；CT提示右肺已經基本復張，全身皮下氣腫較前明顯減少，吸氣相氣泡溢出較前減少，胸腔引流管內少許黃色渾濁樣液體引流出。此時護理重點繼續觀察胸腔閉式引流的情況，做好皮下氣腫的排氣。入結核ICU后第9天（2019年4月11號）患者入科后未解大便，腹脹明顯，測腹內壓力約15mmHg，考慮胃腸功能衰竭，予肛管排氣，胃管引流。中藥大承氣湯腸管鼻飼；0.9%氯化鈉溶液100 ml+奧美拉唑針40 mg靜脈滴注抑制胃酸分泌。當日下午開始自行解黃色樣稀便。護理重點保持大便通暢，正確遵醫囑用藥。入結核ICU后第14天（2019年4月16號）：通過撤機試驗成功撤離ECMO，縫合穿刺管口皮膚，加壓包扎，壓迫止血。ECMO撤機后護理重點為密切監測患者的SpO2，觀察穿刺縫合處有無出血。ECMO成功撤機后，繼續呼吸機輔助呼吸，4月23號行氣管切開，5月20號拔除氣切套管改經鼻高流量吸氧，5月27號改鼻導管低流量吸氧下生命體征平穩，5月28號（入住結核ICU第56天）成功轉出結核ICU。

2 護理

2.1 ECMO相關護理

2.1.1 ECMO管路和設備運轉管理 ECMO管路粗，患者血容量大進大出，管路的維護和設備的正常運轉尤為重要。護理采取的措施如下：（1）各管路貼上紅色警示標識，并采用高舉平臺法妥善固定管路，保證無打折和彎曲；（2）遵醫囑正確使用鎮靜藥物，并對患者的肢體進行保護性約束，使患者相對安靜，防止管路滑脫；（3）每4h監測膜前膜后壓力1次，確保壓力差＜30mmHg；（4）每24h測膜后血氣，保證氧分壓＞500mmHg，確保膜肺的有效性。每4h測動脈血氣分析1次，保證動脈血氣里二氧化碳分壓＞35～45mmHg，氧分壓＞60mmHg，確保治療的有效性。（5）每1h觀察水箱溫度和水位線，每24h涂抹離心泵的耦合劑。本例患者ECMO治療期間未發生管路滑脫、設備故障等問題，治療過程順利。

2.1.2 抗凝的管理 ECMO輔助治療期間血液處于持續高凝狀態，血栓栓塞發生率高達20%[11]，因此必須進行抗凝治療。肝素是最常見的抗凝劑，通過監測激活凝血時間（activated clotting time，ACT）、活化部分凝血酶原時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、抗凝血因子Xa水平等指標來調整肝素的泵入速度[12]。本例患者應用肝素抗凝，護理措施如下：（1）遵醫囑每4h送檢凝血功能指標；（2）根據APTT值，遵醫囑調整肝素泵入速度。本例患者保證APTT在60～80s。

2.1.3 出血 出血是ECMO治療常見的并發癥[13]，因此早預防早發現尤為重要。該患者在ECMO治療的第7天，腹股溝ECMO置管處出現滲血。護理措施如下：（1）予聚維酮碘消毒，更換無菌敷料，置管處沙袋加壓包扎。（2）嚴密監測患者的生命體征，觀察瞳孔變化，預防腦出血的發生。（3）嚴密觀察氣道、消化道、泌尿道有無出血，皮膚黏膜有無出血點或瘀斑，大小便和引流液的顏色。（4）保持床單位整潔，吸痰時動作輕柔，減少不必要的穿刺和采血。本例患者未發生其它部位的出血現象。

2.1.4 血栓 ECMO管路的置入、長時間的臥床、肢體運動的減少容易使患者形成血栓，導致栓塞等并發癥的發生[14-15]，肝素持續抗凝治療是預防栓塞的必要手段[16]。本例患者ECMO治療第11天膜肺出現過白色血栓，護理措施如下：（1）檢查膜肺及管路內血栓顏色和個數1次/h，及時通知醫生處理，并做好記錄。（2）觀察患者足背動脈的搏動情況1次/h，密切觀察皮膚色澤和水腫等癥狀。本例患者經過精心的治療和護理未發生血栓栓塞。

2.2 預防、控制感染 ECMO治療時插管較粗且多，停留時間長，加上患者臟器衰竭，機體抵抗力低下，發生感染的風險很高。有報道指出ECMO治療患者感染的發生率在17%～49%[17]。預防ECMO相關感染尤為重要。護理措施如下：（1）護理人員嚴格遵循無菌原則，加強穿刺部位的消毒，對出血或滲出及時更換無菌敷料，保持局部無菌干燥。（2）護理患者時戴好N95口罩，接觸患者前后洗手，實行專人護理。（3）口腔護理1次/4h，加強氣道管理，及時清除呼吸道分泌物，抬高床頭30°，預防呼吸機相關性肺炎。（4）嚴格執行家屬1h探視制度，探視時要求家屬穿好隔離衣，減少人員流動，預防交叉感染。（5）加蓋負壓吸痰容器內，裝足量1 000～2 000mg/L有效氯消毒液，用作痰液分泌物隨時消毒，消毒后痰液按照醫療衛生機構生物安全規定處理。（6）遵醫囑應用抗生素治療，每日監測體溫，注意觀察患者的感染學指標。本例患者入ICU時血白細胞計數19.0×109/L，超敏C反應蛋白351.06mg/L；ECMO撤機當天血白細胞計數 12.0×109/L，超敏C反應蛋白61.55mg/L。本例患者ECMO治療期間未發生新的感染

2.3 病情觀察 ECMO治療的重癥呼吸衰竭患者，建議采用低潮氣量、低吸氧濃度的保護性肺通氣策略，使肺得到充分休息，有利于肺功能的恢復[18]。該患者呼吸衰竭合并氣胸，且皮下氣腫明顯，在呼吸機參數吸入氧濃度40%，呼氣末正壓1cmH2O，自主呼吸壓力20cmH2O，潮氣量100ml時，SpO2下降至最低83%，有創動脈血氣分析氧分壓不達標。ECMO參數氣流量6L/min，調整轉速從3 000r/min至4 000r/min，血流量從4.5L/min至5.0L/min，SpO2上升至93%。2h后血氣分析顯示氧分壓仍未達標。患者氣胸漏氣嚴重，停胸腔閉式引流瓶的負壓，減少密閉式三腔水封瓶中間瓶液面，水柱波動明顯，大量氣泡溢出，呼吸機參數顯示漏氣量明顯減少，SpO2上升至96%。患者出現皮下氣腫較前增多，予胸腔閉式引流瓶再次接負壓吸引。ECMO治療第2天SpO2達標，第5天CT檢查提示右肺基本復張，第11天進行ECMO試驗性脫機[19]，第12天成功撤機。本例患者氣胸嚴重，普通的胸腔閉式引流情況下皮下氣腫明顯增加，胸腔閉式引流瓶接負壓的情況下患者漏氣嚴重，SpO2不穩定。對于以上情況的護理措施如下：（1）嚴密觀察患者生命體征，密切監測SpO2，根據皮下氣腫和氧合指標遵醫囑給予胸腔閉式引流瓶接負壓吸引。（2）觀察胸腔閉式引流管是否通暢，保證胸腔閉式引流瓶內的液面高度差＞12cmH2O，觀察水柱波動和氣液引出情況。（3）每隔30min進行1次皮下氣腫的排氣工作，方法為用手從下至上擠壓排氣。

2.4 營養支持 肺結核患者長期慢性消耗，易發生營養不良，需要加強營養支持治療[20-21]。患者ECMO治療期間運用鎮靜鎮、痛藥物，出現胃排空偏緩，且9d內未解大便，監測腹內壓15mmHg，腹部X線平片顯示腸脹氣明顯。這對繼續腸內營養支持治療帶來很大困難，同時也加大了護理的難度。根據以上問題護理措施如下：（1）每班進行腸內營養評分，腸內營養液從腸管輸入，根據評分及時調整腸內營養泵入速度，做好記錄。（2）加強腸外營養液的輸入。（3）遵醫囑正確給予人血白蛋白100ml（20g），靜脈滴注，1次/d。（4）胃管接負壓引流球，肛門插肛管，密切觀察胃腸減壓和肛門排氣情況。（5）遵醫囑給予大承氣湯鼻飼。（6）每4h給患者順時針腹部按摩1次，每次5min。4月14號下午（入住結核ICU第9天）患者解出黃稀便，腹脹較前好轉，監測腹內壓10mmHg。患者血白蛋白水平從入科時的14.9g/L上升為出科時35.7g/L。

2.5 家屬配合 ECMO技術雖然已經成熟，但患者的死亡率仍然很高，特別是ECMO運行的前48h。因此護士需積極學習ECMO的相關知識，并與家屬溝通，闡明ECMO的風險及并發癥危害，取得家屬的理解與配合。

3 小結

ECMO技術越來越多地應用于呼吸衰竭患者中。責任護士需提供優質的護理：評估患者的神經系統變化和腸內營養狀況，觀察患者瞳孔大小、皮膚顏色、出血情況、體溫、SpO2和血壓的變化，做好記錄和反饋。ECMO技術專業性強，并發癥較多，護理難度大，在ECMO運行期間，細化ECMO護理管理制度，制定規范化標準化的護理程序，有助于提高工作效率，保證工作質量。