老年尿失禁病人護理的研究進展

謝美蓮，張志云，張海霞，張立娟，劉 宏，李 琪

（首都醫科大學附屬北京地壇醫院，北京 100015）

近年我國正處于老齡化快速發展期[1]，隨之而來的人口老齡化所引發的問題將愈發凸顯，其中老年人的健康問題已經成為國家醫療健康領域最為關心的熱點之一。有關北京市調查數據表明：目前在北京市屬醫院住院病人中，老年病人占比高達42%[2]。老年病人作為成年病人中的特殊群體，多呈現高齡化、慢病化、失能化、失智化的特點[1]，老年病人除受到基礎疾病的困擾外，尚伴隨著視力和聽力下降、營養不良、尿失禁、慢性便秘、跌倒、認知功能減退、情感障礙等問題[3]，其中尿失禁(urinary incontinence,UI)是老年人群中常見且最容易忽略的疾病，被認為是當今老年人的失能隱疾之一[4]，其影響老年病人住院期間的疾病轉歸以及住院或居家時期的身心康復,影響老年人的生活質量[5-6]。同時，尿失禁給個人、社會經濟、醫療經濟造成沉重負擔[7]。隨著2010 年我國加入世界尿失禁周的行列，越來越多的醫療領域的學者、管理者開始關注老年尿失禁問題的研究與探索。盡管最近幾年有部分學者、護理專家在此領域不斷地進行實踐與研究，相關的實踐指南也已發布，但是在臨床實際工作中具有操作性強、可借鑒性強、可普及、適合于本地區醫療環境資源及人文環境且滿足病人需求的綜合性的針對老年病人尿失禁問題的最佳護理服務體系或標準始終未能呈現。本研究期望通過對現有相關領域護理研究的反思與梳理，對今后持續深入開展相關領域研究提供建議與思路。

1 國內外研究現況

1.1 流行病學相關調查及其危害 2003 年國際尿控協會(International Continence Society,ICS)定義尿失禁為一種可以得到客觀證實、不自主的經尿道漏尿的現象，并由此給病人帶來社會活動的不便和個人衛生方面的困擾[8]。有報道顯示，全世界2 500 萬例尿失禁病人中，60 歲以上病人占15%～30%[9]。我國各地報道的尿失禁患病率為18.1%～55.4%[10-11]。由于調查對象(種族、年齡、居住地區)、調查方法(問卷；問卷+體檢；癥狀+醫院診斷)和醫療條件的不同，各國、各地區老年尿失禁患病率報道不一。Teuniss 等[12]調查顯示，美國居家老年人尿失禁患病率為15%～30%。Weltz-Barth[13]報道德國約有200 萬例60 歲以上老年人因尿失禁需要治療和照護，近30%的80 歲以上老年人受尿失禁的困擾。在加拿大，居家照護的老年人尿失禁患病率為20%，老年醫院為25%，護理之家達到50%[14]。而美國護理之家65 歲以上老年人尿失禁患病率高達58%[15]。于普林等[9]報道天津市薊州區農村老年人尿失禁患病率為33.38%。鄭瑾等[16]對沈陽市老年公寓93 例60 歲以上老年女性的調查結果顯示，尿失禁患病率為30.11%。宋巖峰等[17]對福州市5 871 例18～87歲女性進行了問卷調查，發現老年女性中有51.1%的人存在尿失禁風險，且患病率隨年齡增加而增加，女性發生尿失禁的概率高于男性。北京、上海、武漢等地區有關尿失禁流行病學研究中，60 歲以上組尿失禁患病率為15.0%～41.1%，老年女性為21.0%～73.9%，患病程度以輕中度為主[18-23]。由于很多病人對尿失禁缺乏正確認識或羞于啟齒，使得尿失禁問題沒有得到應有的重視，其實際患病率可能比臨床統計的還高。諸多研究顯示尿失禁問題對于老年人生活質量、身心狀態都有一定影響[24-31]。隨著尿失禁程度的逐漸加重，生活質量也逐漸降低，抑郁、焦慮等心理問題愈發凸顯，尿失禁程度嚴重且長期臥床的老年病人在特定情況下還可引發諸如失禁性皮炎等一系列皮膚問題，再加上尿失禁疾病與老年病人自身基礎疾病相互之間影響牽制，會導致老年病人身心狀況進一步惡化，最終導致病人基礎疾病轉歸受到影響、住院時間延長、居家安全存在隱患、社會功能缺陷、醫療經濟負擔加重等一系列問題。

1.2 診治現狀 通常情況下公眾認為尿失禁是一種隨年齡增長而出現的常見現象，因此，病人普遍存在診斷與治療的延遲[8]。美國一項研究表明病人在出現尿失禁癥狀后平均41 個月才就診[32]。Hunskaar 等流行病學調查顯示，西班牙和英國尿失禁病人中只有25%的病人曾經就診，法國和德國就診率稍高，分別為33%和40%[8]。而國內目前尚無明確的相關流行病學調查結果，但是國內一項對老年病人群體認知能力調查發現，90% 以上的老年女性病人不知道尿失禁，86.74%的病人認為尿失禁是人老后不可避免的正?，F象,因此，一般不會選擇就診[33]。總之，根據國內現有調查推測我國老年人群中單純以尿失禁問題就診或主動接受醫護干預的比率可能比國外的調查結果還要低。

1.3 護理相關研究 國內外醫療領域關于尿失禁的相關指南已經隨著這一學科領域理論與技術的不斷改進而更新，關于尿失禁的診治學認知也基本達成一致[34-36]：對輕中度病人，建議采用非手術即保守治療方案和（或）藥物治療，對重度病人或對生活質量有嚴重影響的病人才實施手術等侵入性治療，因此，非手術治療便成為尿失禁病人的首選方案[37]。徐建鷗等[38]認為，對于非手術治療尿失禁病人的護理，需要也必須有護理團隊的參與及引導才能更好地落實與執行，護理人員在此過程中起著舉足輕重的主導性作用。

1.3.1 針對尿失禁人群癥狀改善的護理干預 目前國內外相關研究均證實，對于尿失禁的護理干預公認的方法主要包括生活方式干預（包括減肥、戒煙、增加體育鍛煉、飲食調整、控制液體攝入量、避免便秘和大便過度用力）、行為療法（包括盆底肌訓練、如廁提醒、定時排尿、膀胱訓練、生物反饋、陰道錐體器等）等[4-5,39]。早在2004 年我國學者袁浩斌等[40]就通過系統評價的方法對國內外關于盆底肌鍛煉對于治療尿失禁的效果進行了梳理，認為盆底肌鍛煉對壓力性尿失禁的治療有效，但由于當時已經發表的資料在方法學方面質量較低，仍缺乏足夠證據支持，尚需進行大樣本、高質量的試驗以進一步證實其有效性。隨后孫慧芳等[41]對124 例診斷為壓力性尿失禁的女性病人采用個性化行為療法，其中主要包括盆底肌鍛煉等方式有效改善了病人尿失禁程度；Ghaderi 等[42]對60 例尿失禁病人進行了12 周的功能鍛煉，有效地改善了病人的尿失禁程度。隨后又有一些行為療法研究如生物電刺激的使用效果評價[43-44]、膀胱功能訓練效果評價[45]及中西醫結合干預[46]等研究相繼出現，使更多學者開始關注綜合護理干預的模式與方法，如羅曉燕等[47-48]建議采用綜合護理干預模式即融合性使用多種干預策略治療不同的尿失禁病人，結果表明綜合護理干預對于提高尿失禁病人的生存質量有重要作用。但是由于樣本量較小、人群代表性較差等問題，仍需要對此結論謹慎考慮。2018 年Erica 等[49]對國內外1 194 項研究進行了系統評價與分析，發現與生物反饋技術相結合進行的盆底肌功能鍛煉的效果與采用單純的盆底肌鍛煉、接受治療沒有進行盆底肌鍛煉的治療效果相比并沒有顯示出優越性。隨著研究的不斷深入與嚴謹性探索，研究者自身科學性認知層面不斷提升，將會有更多的研究結果來減輕病人癥狀，提高病人生活質量。另外，尿失禁病人中醫護理干預策略的研究仍是一個值得深入探索、權衡利弊、以科學循證為依據謹慎選擇的過程。

1.3.2 改善尿失禁病人認知與心理層面的相關研究目前認為給予科學、有效、積極的健康教育是改善尿失禁病人疾病認知水平和心理狀態非常重要的策略。因此，近年部分學者愈發關注不同健康教育模式所帶來的有效性研究。劉會范等[50]探討了系統健康教育對社區老年女性壓力性尿失禁病人應對方式的影響，將鄭州市某社區60 例老年女性尿失禁病人隨機分為干預組和對照組，對照組給予常規健康教育，干預組給予系統社區健康教育，干預6 個月后評價其效果，結果顯示干預后兩組病人應對方式存在差異（P＜0.05），干預組敢于面對疾病得分明顯高于對照組（P＜0.05）。李霞等[51]以溫州市某社區老年人經國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表篩選符合要求的80 例老年尿失禁病人作為研究對象，隨機分為對照組與干預組，干預組將社會心理學中的跨理論模型應用于社區老年尿失禁病人行為療法健康教育中，將尿失禁病人行為改變分3 個階段評估，制訂干預計劃，每期干預頻次根據病人對行為療法依從性和理解能力決定，每次干預時間根據病人所處改變階段和干預內容而不同，由研究組護士一對一進行指導，干預6 個月；對照組采用常規社區健康教育。結果兩組病人尿失禁癥狀、自我效能、生活質量影響均有改善，干預組較對照組改善明顯(P＜0.05)。張平[52]以長沙市三真社區篩查出的64 例老年女性尿失禁伴抑郁病人為研究對象，隨機分為對照組和干預組，對照組接受社區常規服務，干預組在對照組的基礎上采用本土化小組模式進行為期3 個月的干預，小組模式體現在兩個方面，一是以小組工作指南為原則開展小組活動，以激發其生活積極正能量及幸福感，二是進行以小組為單位有計劃的盆底肌鍛煉。結果顯示：干預組干預后尿失禁程度、抑郁評價得分均下降，與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)；幸福感評價得分上升，與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。以上研究均是基于小樣本的研究結果，而且研究者基于社區環境下開展的相關工作。目前我國社區機構能否在此領域獨立開展相關工作仍不明確，尚需高校甚至醫院的助力才能成熟發展。同時不論何種模式，都需要考慮治療效果及社會效益。

1.3.3 護理用具研發及應用層面的相關研究 有關尿失禁的早期，更多建議采用尿墊、紙尿褲等方式進行防護。近些年越來越多的護理實踐者在臨床護理工作中不斷探索新護理產品研發與應用，如陳芳等[53]設計的新型女性接尿器，高菲等[54-55]探索一次性保鮮袋在老年尿失禁病人中的應用，唐旭麗等[56]設計的男性尿失禁病人改良接尿裝置；這些護理用具都被證實在臨床實踐中具有創新性和有效性。但是每種產品的設計與應用都具有自身的適用人群，各自也存在優缺點。因此，在臨床實踐中應根據病人病情、性別、自主意愿與需求進行選擇。

2 存在問題

2.1 老年尿失禁病人疾病認知水平嚴重低下 由于我國目前對于尿失禁的專業診療和護理尚處于起步階段，醫療界在過去的幾十年間對于尿失禁的知識宣傳未給予過多關注，國內許多老年人認為尿失禁問題與老化有關,且許多老年病人常常羞于談及尿失禁,認為尿失禁是人老化的正?，F象,是無法避免和不可逆的。因而，限制了老年人對尿失禁疾病的自我照護行為,且普遍存在就醫延遲，甚至久而不治的現象[57]。很多老年人經常是因為其他疾病一并就診時發現存在尿失禁問題才開始接受適當干預的[58]。盡管近年部分研究者開始關注尿失禁健康教育的新方式、新模式，但是仍缺乏個性化、系統化、可普及且省時省力的標準化程序及路徑。如何在病人住院期間快速教會老年病人及家庭陪伴者有效的自我護理方法及相關知識，如何利用現有信息網絡資源目標人群開展出院后的居家自我照護行為，已成為護理研究的方向。只有從老年病人入院評估到護理方案的確定與實施，再到病人出院前的宣教指導，甚至居家相關行為指引的全過程進行整個鏈條式的整合探討，才能徹底改變目前這種認知能力不足的困境與現狀。

2.2 尿失禁相關護理評估工作有待加強 由于大多數尿失禁病人對于主動參與診治或進行醫療干預手段仍存在諸多誤區，并沒有認識到尿失禁問題的嚴重性與急迫性，使得尿失禁問題在醫療機構與社區之間均未得到應有的重視。從國家宏觀醫療體系來看，如果能在醫療機構率先開展關于尿失禁問題的評估、篩查與干預等一系列措施，對于老年病領域醫療科學實踐會起到巨大的推動作用。鑒于上述原因，目前國內部分地區或省份開始關注老年住院病人評估工作，以老年住院病人尿失禁問題的護理評估為切入點以推動此領域醫療實踐發展和提高全社會對老年尿失禁問題的認知與管理。例如北京市醫管局在全市所有市屬醫院開展關于老年住院病人護理評估工作，其中特別強調關于尿失禁護理評估工作的具體要求，北京市醫管局經過專家組多番論證與調研，明確建議使用“國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表”作為所有市屬醫院老年尿失禁護理評估工具，但是仍需在工作中不斷積累經驗與思辨，由于老年住院病人基本都是由于其他基礎疾病確診入院的，這部分人群也許并未意識到自己或許存在著尿失禁問題，而“國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表”更主要的是適用于確診尿失禁病人癥狀嚴重程度的評估，因此，是否適合用于普通老年住院病人群體中高危病人的篩查，仍需不斷思考。探尋科學性強、可量化、信效度良好、易操作的尿失禁高危風險篩查工具或預警評價機制，將預防理念置于首位，是今后需要進一步研究的方向。

2.3 老年尿失禁護理工作程序尚需多學科參與、標準化與系統化 從老年尿失禁病人進行入院護理評估到病人出院指導甚至居家指引整個過程，我國學者都進行了相關研究與實踐，但是大多研究都是零散的、局部的，未考慮到每個環節的互相牽制與影響，未將此過程看作一個整體，缺乏系統化的思考。同時，整個工作過程中存在著諸多的流程與步驟，如何建立一套切實可行的護理措施標準化內容？如何構建整個過程中的健康教育路徑？如何將這些步驟有機結合鏈接在一起形成一個標準化的、系統化的整體，并保證所有護理人員在執行過程中的一致性、精準性？面對這些困惑，標準作業程序（standard operation procedure,SOP）便成為可以突破此問題的有力工具。近年來國內外關于標準作業程序在護理工作中的實踐研究不斷發展[59-60]，并已證明標準作業程序對臨床護理實踐甚至質量管理等護理工作不同方面的有效性，但是在尿失禁問題領域尚缺乏嚴謹科學的探索工作。同時，相關指南與實踐均表明老年尿失禁問題需要多學科聯動機制的參與才能更好地幫助病人減輕癥狀，提高自我管理能力及其自身生活質量。

3 結論與展望

目前，基于國家相關衛生行政機構關于開展老年住院病人護理評估工作的要求，開展科學化、標準化、系統化的老年住院病人尿失禁問題的護理實踐已勢在必行。結合前期工作開展情況，認識到國內此領域護理工作中存在諸多困惑與不足，如何從系統層面開展全程護理工作？如何建立針對老年尿失禁人群的標準化、統一護理服務路徑？如何將指南與研究基礎在現有醫療資源水平上與病人意愿結合并實施？如何有效組建多學科聯動機制以推動此項工作開展？都將是今后護理研究者需要關注的內容與探討方向。