國內外每日喚醒研究的聚類分析

丁楠楠，姚 麗，姜變通，蔣玲潔，吳雨晨，楊麗平，張志剛*，張彩云，田金徽

（1.蘭州大學第一醫院，甘肅 730000；2.蘭州大學護理學院；3.蘭州大學循證醫學中心）

鎮靜對重癥監護室（ICU）機械通氣病人十分重要，但對于機械通氣病人的鎮靜深度，不同醫院的臨床實施存在較大差異[1]。研究表明：過度鎮靜會導致譫妄、心理功能障礙、機械通氣時間延長、死亡率增高[2-5]。每日喚醒又稱每日中斷鎮靜，最早由Kress 等[6]于2000 年提出，是指在鎮靜過程中每日應中斷或減少鎮靜藥物輸注，直到病人清醒且能遵循指令進行簡單動作如伸手指、轉眼珠、伸舌等為止；意識較差、無法完全清醒的病人，以心率加快、血壓升高或不自主運動增加為喚醒目標；如喚醒過程中病人過度煩躁及不適，應按照原鎮靜劑量的50%重新開始鎮靜，逐步調整至目標鎮靜水平[鎮靜程度評估表（RASS）評分達3 分或4分][7]。如今，美國鎮痛鎮靜指南已將每日喚醒作為機械通氣病人管理的推薦意見，且有大量研究證實：每日喚醒可減少病人機械通氣時間、ICU 住院和總住院時間[8-10]，說明每日喚醒對ICU 病人是一種合適的、可供選擇的鎮靜方案。但從臨床實際來看，每日喚醒實施情況并不樂觀。美國多中心研究顯示：51.5%的機械通氣病人接受過一種或多種鎮靜劑。醫生調查中88.3%的醫生會應用鎮靜評分，但62.8%的醫生未重視鎮靜目標，68.3% 的醫生未提到過每日中斷鎮靜[11-12]。英國研究顯示：88%的醫生應用鎮靜評分，78%的醫生使用每日中斷鎮靜[13]。聚類分析是通過相關軟件將大量數據轉化為共現圖，從而快速理解、整合有效信息，了解該學科整體知識框架結構、發展趨勢、前沿熱點的方法[14-15]。本研究通過聚類分析方法，比較國內外每日喚醒領域研究熱點及前沿，旨在改變我國ICU 鎮靜研究發展不足現狀，為我國該領域今后的發展方向提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 不限定檢索時間及研究類型，中文以“每日”AND（“喚醒”OR“中斷鎮靜”OR“喚醒鎮靜”）為檢索式，檢索中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方數據庫；英文以daily AND(interruption of sedation OR sedative interruption OR awakening)為檢索式，檢索PubMed、the Cochrane Library、Web of Science 數據庫，時間范圍均為建庫至2018 年10 月31 日，均采用主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索。

1.2 納入及排除標準 納入標準：以全文形式發表的每日喚醒研究文獻。排除標準：①重復文獻、新聞稿、報告、征文通知、報紙、書評、商業評論；②與檢索詞無關的文獻。

1.3 統計學方法 使用中國醫科大學信息管理與信息系統（醫學）開發的BICOMB 軟件提取文獻發表時間、關鍵詞、地點等數據，將數據導入UCINET 6.0 軟件進行數據綜合，導入gCLUTO 軟件進行聚類分析。矩陣原始數據值用顏色表示，白色代表接近零值，逐漸加深的紅色代表不斷增大的值，紅色深淺表示關鍵詞出現的頻次高低；山峰圖中的山丘體積越大，表示該類別所含關鍵詞數量越多，山丘越高，表示該類別類內相似性越大，山丘頂部顏色分為紅、黃、綠、淺藍和深藍5種，其所代表的類內相似度標準差依次增高。

2 結果

2.1 每日喚醒文獻時間分布 共獲得412 篇文獻，其中中文文獻176 篇，外文文獻236 篇。2018 年僅納入1月—3 月的文獻，其中中文文獻3 篇，外文文獻6 篇，考慮到納入文獻時間較短，故不將其納入時間分布趨勢分析。2000 年—2017 年的每日喚醒文獻時間分布結果顯示：外文文獻發表時間分布分為2 個階段，第一階段為2000 年—2009 年，該階段文獻數量呈逐步上升趨勢；第二階段為2010 年—2017 年，該階段文獻數量呈平緩發展趨勢。2009 年為外文文獻發表高峰期，其文獻發表數量為24 篇。中文文獻時間分布分為3 個階段，第一階段為2000 年—2013 年，該階段文獻數量呈快速上升趨勢；第二階段為2014 年—2015 年，該階段文獻數量呈平緩發展趨勢；第三階段為2016 年—2017年，該階段文獻數量呈下降趨勢。2013 年和2015 年為中文文獻發表高峰期，其文獻發表數量為29 篇。對比中外文文獻時間分布情況，結果顯示：檢索到的首篇中文每日喚醒文獻發表時間比外文推遲1 年，且該領域中文文獻發文量達到高峰期的時間比外文文獻推遲4年；國內外每日喚醒文獻累計發文量均呈快速增長趨勢，且外文每年的累計發文量基本高于中文。國內外每日喚醒文獻發文量時間分布情況詳見圖1，中文及外文每日喚醒文獻累計發文量時間分布情況詳見圖2。

圖1 中文及外文每日喚醒文獻年發文量時間分布圖

圖2 中文及外文每日喚醒文獻年累計發文量時間分布圖

2.2 每日喚醒文獻地區分布 外文文獻中，每日喚醒文獻發文量最多的國家為美國（119 篇），其次為加拿大（24 篇），中國作者的外文發文量較小，為5 篇。外文每日喚醒文獻發文量前10 位的國家詳見表1。中文每日喚醒文獻發文量共176 篇，其中發文最多的是江蘇省（27 篇），其次是浙江省（19 篇），發文量前10 位的地區詳見表2。國家間每日喚醒文獻合作不足，合作最多的是美國與加拿大（10 次），而中國與其他國家在該領域無合作關系，國家間每日喚醒文獻合作情況詳見圖3。

表1 外文每日喚醒文獻發文量前10 位的國家 單位：篇

表2 中文每日喚醒文獻發文量前10 位的地區 單位：篇

圖3 國家間每日喚醒文獻合作共現圖

2.3 高頻關鍵詞共現分析 高頻關鍵詞可在一定程度上反映某研究領域的熱點及前沿。通過BICOMB軟件得出中文及外文每日喚醒文獻前10 位關鍵詞，其中機械通氣、鎮靜、鎮痛、重癥監護、鎮靜藥物5 方面內容是中文及外文每日喚醒文獻中共同包含的內容，表明以上問題受到了國內外研究者的共同關注，其他關鍵詞在中文及外文每日喚醒文獻中出現情況不同，表明國內外對每日喚醒的相關研究關注重點不盡相同，中文及外文每日喚醒文獻關鍵詞詳見表3、表4。

表3 中文每日喚醒文獻中的前10 位關鍵詞 單位：次

表4 外文每日喚醒文獻中的前10 位關鍵詞 單位：次

2.4 高頻關鍵詞聚類分析 將每日喚醒文獻的中文及外文關鍵詞分別導入gCLUTO 軟件進行行與列聚類分析，結果顯示：外文每日喚醒文獻的高頻關鍵詞分為4 類，中文每日喚醒文獻的高頻關鍵詞分為3 類。外文每日喚醒文獻關鍵詞聚類矩陣圖見圖4，中文每日喚醒文獻關鍵詞聚類矩陣圖見圖5。

采用gCLUTO 軟件得到雙聚類山峰圖，結果顯示：中文每日喚醒文獻關鍵詞3 座山峰和外文每日喚醒文獻關鍵詞4 座山峰基本獨立，表明聚類效果好。見圖6、圖7。外文每日喚醒文獻關鍵詞0 號山峰高度最高，頂部呈紅色，表明其內部相似度最高，類內標準差最低，聚類效果最好，主題集中程度高。根據矩陣圖和山峰圖聚類結果得出，外文每日喚醒研究主要集中于4 個類別，0 類：中老年機械通氣病人鎮痛鎮靜藥物的使用對病人意識和醫院死亡率的影響；1 類：為保證病人安全，預防呼吸機相關性肺炎發生，應建立質量改善項目，盡快脫機；2 類：重癥病人不同鎮痛鎮靜劑方案對病人脫機結局的影響；3 類：每日中斷鎮靜與早期康復聯合對重癥機械通氣病人結局指標的改善。中文每日喚醒研究主要集中于3 個類別，0 類：慢性阻塞性肺疾病病人每日喚醒聯合早期康復可降低獲得性肌無力發生率；1 類：慢性阻塞性肺疾病急性加重伴呼吸衰竭病人進行人工氣道支持通氣期間對呼吸機相關性肺炎集束化護理預防措施的依從性和執行率；2 類：護士應采取循證護理方法為急性呼吸窘迫綜合征病人選取合適的鎮痛鎮靜藥，非苯二氮?類藥物與苯二氮?類鎮靜藥物相比，譫妄發生率低，如右美托咪定和丙泊酚。

圖4 外文每日喚醒文獻關鍵詞聚類矩陣圖

3 討論

3.1 每日喚醒研究發展迅速，地區分布不均 某一領域的文獻發表時間分布可直觀反映該領域文獻增長規律及研究規律[16]。中文及外文每日喚醒文獻年累計發文量均呈增長趨勢，說明近年來每日喚醒已得到國內外醫務研究者的關注。中文發文量高峰期晚于外文，說明我國對每日喚醒的研究關注度總體比國外晚。2012 年—2015 年中文每日喚醒文獻發文量超過外文，可能與“健康中國”的基本國情提出后，居民生活質量逐步得到關注和重視有關。某地區發文量大小可以反映該地區研究者對某領域的關注和重視程度，也可體現該地區的優勢領域[17]。外文每日喚醒文獻發文量最多的國家是美國，其發文量高于我國，可能與我國醫務人員對鎮靜、鎮痛治療的認識不足及人員、物資不足等有關。在中文每日喚醒發文量排名中，主要以經濟發達地區，如江蘇、浙江、廣東等地區位居前列，可能與發達地區接觸新知識、新信息機會多，有資金支持有關。同時，中文每日喚醒發文量地區分布也說明其每日喚醒相關研究地區分布不均，深度和廣度有待進一步加大。

圖5 中文每日喚醒文獻關鍵詞聚類矩陣圖

圖6 外文每日喚醒文獻關鍵詞聚類山峰圖

圖7 中文每日喚醒文獻關鍵詞聚類山峰圖

3.2 外文每日喚醒文獻研究熱點啟示

3.2.1 每日喚醒方案的選擇 本研究結果顯示：機械通氣病人鎮靜、鎮痛治療是國內外研究熱點，這可能與ICU 機械通氣病人鎮痛、鎮靜是ICU 治療的重要組成部分有關。鎮痛、鎮靜不足可引起病人躁動、人機不協調、意外拔管；過度鎮靜則可引起血流動力學不穩定、脫機延遲、呼吸機相關性肺炎發生率增加等[18]。目前國外研究較多的每日喚醒方案為先鎮痛后鎮靜，即將鎮痛藥物作為躁動病人鎮靜的基礎，從而減少鎮靜藥物用量[19-20]。研究顯示：輕度或零鎮靜可改善醫療結局，但有增加心理和生理壓力的危險[21]，而每日喚醒相較于零鎮靜機械通氣時間、ICU 住院和總住院時間有所延長，但其譫妄發生率較低[22-23]，且作為ABCDEF 集束化策略內容之一，每日喚醒也有利于改善ICU 病人臨床結局[24]。為了預防病人躁動，幫助病人適應ICU環境，許多ICU 病人需要連續性鎮靜，但近幾年研究發現，每日喚醒或按方案鎮靜與連續性鎮靜相比更具優勢，原因是連續性鎮靜可增加機械通氣時間、ICU 住院和總住院時間，增加再插管率和器官功能障礙的風險[25-26]。且研究發現：連續性鎮靜是呼吸機相關性肺炎的獨立危險因素[27]。國外研究中減少ICU 病人心理壓力的最佳鎮靜水平尚未確定，可能是以后國外研究熱點。我國研究者應借鑒國外不同鎮靜水平對ICU機械通氣病人干預性研究的研究方法，探討我國ICU機械通氣病人最佳鎮靜水平。

3.2.2 每日喚醒鎮靜藥物選擇 本研究結果顯示：鎮痛鎮靜藥物，尤其是右美托咪定是每日喚醒研究中的研究熱點。盡管鎮靜對病人具有重要的臨床意義，但鎮靜藥物種類及劑量選用不當也會給病人帶來臨床醫生難以預測的副作用[28]。《2013 年PAD 指南》提出與苯二氮?類藥物相比，使用非苯二氮?類藥物的ICU 機械通氣病人臨床預后更好[29]，其中，右美托咪定與咪達唑侖相比，可減少機械通氣時間，降低譫妄發生率[30]，而其與丙泊酚相比，在減少機械通氣時間、譫妄、ICU住院時間方面差異無統計學意義[31]。值得注意的是，右美托咪定作為一種新型的非苯二氮?類藥物，在鎮靜的同時，還可起到鎮痛作用，但它可能會導致心動過緩和低血壓，需密切監測病人病情和生命體征[32]。因此，為避免鎮靜藥物濫用，應在使用鎮靜藥前首先識別疼痛原因，在鎮痛的基礎上進行鎮靜治療[33]。

4 小結

本研究采用聚類分析法，從三維立體角度，利用關鍵詞矩陣和山峰圖展現中文及外文每日喚醒文獻高頻關鍵詞之間的聚類關系，其結果直觀、可視性強。從現有文獻可見，關于每日喚醒的中外文文獻均呈逐步上升趨勢，且外文文獻發表時間早于中文文獻，但國家及地區研究分布不均。從研究熱點來看，外文文獻中部分作者已對每日喚醒方案、鎮痛鎮靜藥物的選擇及與早期活動聯合作用展開研究，這一思路值得我國研究者借鑒，同時也說明我國在該領域的深度和廣度還有很大進步空間。