血糖水平和衰弱的關系研究

戈 倩，于衛華，許可彩，吳康順，李詩薇，馮 歡

[安徽醫科大學第三附屬醫院（合肥市第一人民醫院）,安徽230061]

衰弱是因機體生理儲備能力下降引起的機體易損性增加的綜合征[1]，其涉及多個生理系統損害的累積[2]，可能導致老年人跌倒[3]、殘疾[4]和死亡[5]風險增加。作為一種伴隨個體脆弱性增加及保持自我內在穩態能力下降而出現的綜合征，衰弱患病率存在隨年齡增長而增加的趨勢，研究結果表明：約1/4 的85 歲及以上人群存在衰弱[6]。如何在全球老齡化問題加劇，衰老、長壽等醫學研究不斷深入的大背景下，減輕衰弱對老年人的影響，提高老年人的生存質量，成為全球公共衛生關注的重要問題[7]。Stenholm 等[8]在芬蘭的研究結果顯示：衰弱風險的增加與糖尿病有關。考慮到不同地域和種族老年人的身體素質可能存在差異，研究者以我國糖尿病老年人為研究對象，通過收集其糖化血紅蛋白的臨床數據，評估其衰弱情況，并分析糖化血紅蛋白和衰弱風險之間的關系，以期為今后我國老年糖尿病病人衰弱預防提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年6 月—2019 年3 月在合肥市兩所三級甲等醫院內分泌科住院的老年2 型糖尿病病人為研究對象。納入標準：①根據2017 中國糖尿病防治指南被確診為2 型糖尿病；②年齡≥60 歲；③能安全行走（包括使用輔助工具）；④意識清楚，能夠理解并配合完成研究；⑤知情且愿意參與本研究。排除標準：①因體型肥胖采用藥物減重；②患有重大疾病，預期壽命＜6 個月；③伴有嚴重心、腦、肺疾病；④存在明顯認知障礙（采用中文版簡易精神狀態量表評定，文盲且得分＜17 分者，小學文化程度且得分＜20 分者，中學及以上文化程度且得分＜24 分者）、聽力障礙者；⑤存在急性并發癥者。根據橫斷面調查的樣本量估算公式（p表示人群患病率，取值0.4[9-10]；δ為容許誤差，取值8%；α取值0.05，則μα/2=1.96），計算獲得理論樣本量為144 例，實際納入樣本量為137 例。

1.2 調查指標 ①一般資料：采用自制調查表調查病人年齡、性別、體質指數、婚姻狀況、受教育程度、糖尿病病程、慢性病患病情況、服藥情況。②衰弱狀況：采用Fried 衰弱表型量表（Frailty Phenotype，FP）[1]評估老年2 型糖尿病病人的衰弱狀況。FP 包括自然體質量下降、步行速度慢、握力低、軀體活動量低及自訴疲乏感5 個指標。自然體質量下降：在過去1 年內，體重下降＞5 kg 或≥5%的自身體重。步行速度：測量受試者行走4.6 m 的步行速度，結合身高、性別進行判斷。握力：使用握力器測量優勢手2 次取平均值，并結合性別、體質指數進行判定；本次測試使用的握力器由上海萬慶電子有限公司生產，型號WCS-10000。軀體活動量：采用國際體力活動問卷-短卷進行測量，根據不同強度體力活動對應的代謝量（MET）及活動持續時間（min）計算病人1 周內的活動量，≤600 MET-min 則為軀體活動量低。自訴疲乏感：采用流調中心抑郁量表中的2 個條目（1 周內有3 d 以上做每件事都費力；無法繼續日常工作）進行評估，其中1 項滿足即為疲乏。以上5 個指標中有1 項符合計1 分，總分0～5 分，0 分表示健康，1～2 分表示衰弱前期，≥3 分表示衰弱。③糖化血紅蛋白：通過醫院醫護辦公系統獲得。

1.3 調查方法 由2 名經過統一培訓的研究者在病人集中治療結束后休息時進行資料收集。問卷發放前向病人詳細介紹評估的目的、配合方法，解釋此項目不額外收取費用，問卷內容僅用于臨床研究，征得病人知情同意后面對面進行問卷調查，其間研究者使用標準化指導語對病人予以指導，及時解除受試者疑慮。對無法自行填寫問卷者，由研究者逐項詢問后代填。問卷現場填寫并收回，檢查是否有漏項和規律應答，盡量避免無效問卷。本研究共發放問卷145 份，回收問卷140 份，其中有效問卷137 份，問卷有效回收率94.48%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0 軟件對數據進行處理。定量資料且符合正態分布用均數±標準差（-）描述，組間比較采用ANOVA 檢驗，非正態分布用中位數及四分位數[M（P25,P75）]描述，組間比較采用K-W檢驗；計數資料以頻數及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α 取0.05，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病人一般資料比較 本研究共納入137 例老年2型糖尿病病人，其中衰弱病人23 例，衰弱前期病人62例，無衰弱病人52 例，其糖化血紅蛋白分別為（9.70±3.05）%、（8.86±2.00）%、（9.15±2.16）%。不同衰弱狀態病人的一般資料比較見表1。

表1 不同衰弱狀態病人的一般資料比較

2.2 糖化血紅蛋白水平和衰弱的關系 糖化血紅蛋白水平與衰弱患病率之間呈現U 型關聯，在糖化血紅蛋白為9%時，衰弱發生率較低。詳見圖1。

圖1 糖化血紅蛋白水平和衰弱的關系

3 討論

衰弱是因生理儲備能力下降導致的應激易損性增加的綜合征。研究表明：衰弱與跌倒、住院及再住院甚至死亡等不良事件有關[11]，因此其早期篩查和預防具有重要臨床意義。本研究中，衰弱病人的年齡高于非衰弱和衰弱前期病人，這可能是由于隨著年齡增加，細胞氧化應激不斷積累致脫氧核糖核酸（DNA）損傷，這種損傷引起細胞和系統水平上的改變，如炎癥反應、細胞凋亡、壞死等，從而引發多種不良健康結果，如肌肉質量丟失，進而引起衰弱[12]。Woo 等[13]研究結果顯示：衰弱與多種疾病有關，如心血管疾病、糖尿病、關節炎等慢性病，多病共存可降低機體耐受力和生理儲備能力，同時，因多病共存等造成的多重用藥以及藥物不良反應和藥物相互作用也可增加衰弱發生風險，本研究結果顯示：衰弱期病人較衰弱前期和無衰弱病人慢性病種類和服藥種類相對較多。提示應加強對高齡老人衰弱的篩查，對于存在高危因素的老年糖尿病人群可以加強其衰弱預防方面的健康宣教，指導其合理飲食、運動[14]，如耐力訓練、抗阻力運動、平衡訓練、靈活性訓練及有氧運動等，并鼓勵其長期堅持以鍛煉肌肉力量，從而改善多病共存狀況和衰弱狀況；另外，也應積極管理老年病人的日常服藥，使其遵醫囑服藥，告知病人不隨意停藥、不亂服用保健品等。

糖化血紅蛋白是由紅細胞中的血紅蛋白與血清中的糖類物質通過緩慢的、持續的、不可逆的糖化反應形成，其含量取決于血糖濃度及血糖與血紅蛋白接觸時間，而與抽血時間、病人是否空腹、是否使用胰島素治療等因素無關。因此，糖化血紅蛋白可有效反映糖尿病病人在過去1～2 個月內的血糖控制情況。糖化血紅蛋白由HbA1a、HbA1b、HbA1c 組成，其中HbA1c 所占比例最高，約70%，且其結構穩定，因此被用作糖尿病控制情況的監測指標。國際糖尿病聯盟老年2 型糖尿病管理最新指南提出衰弱老年2 型糖尿病病人的糖化血紅蛋白可維持在8.5%[15]，與本研究結果類似。本研究結果中當糖尿病病人糖化血紅蛋白在9%時，衰弱患病率最低。糖尿病和較高的血糖水平增加衰弱風險潛在機制可能是慢性炎癥[16]、慢性高血糖增加微血管損傷[17]和骨骼肌線粒體功能障礙[18]；其次，糖尿病病人血糖水平相對較低或較高會導致內皮細胞衰老和一氧化氮合酶基因及蛋白表達和功能失調，從而導致衰弱風險升高[19]，所以在糖尿病病人中觀察到衰弱與糖尿病水平呈現U 型關系。

4 局限性

本研究只調查了合肥市兩所三級甲等醫院，未擴大到多個城市的多所醫院，因醫療水平差異和人群就醫選擇偏移，所得結果與真實情況可能存在偏差。此外，本研究中糖化血紅蛋白的測量是不定期進行的，并未做到同一時間、同一地點、同一機器，所得測量值可能存在測量誤差，未來研究應盡量避免這些問題。

5 小結

老年2 型糖尿病病人糖化血紅蛋白與衰弱之間關系密切，血糖水平過高或者過低都可能引起衰弱。醫護人員在常規進行糖尿病治療與護理時應重視對衰弱進行篩查，對衰弱的糖尿病病人的糖化血紅蛋白控制目標可適當放寬。