王俊志治療神經性皮炎濕疹樣變經驗

朱雅楠，張海龍

(1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040)

神經性皮炎的主要表現為紅色丘疹伴陣發性瘙癢，經反復搔抓后可出現皮損苔蘚樣變及增厚，好發于項部、腰背、四肢、骶尾等處，而部分患者在上述部位亦可出現滲液、血痂、抓痕等類似濕疹樣皮損的表現，診斷上模棱兩可，王俊志教授將其定義為神經性皮炎濕疹樣變。此類患者日益增多，病情纏綿難愈，單純采用濕疹或神經性皮炎的用藥方案效果均不理想，嚴重影響患者身心健康，故應引起臨床重視。

王俊志教授，主任醫師，碩士研究生導師，黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院皮膚科主任，師從全國名老中醫王玉璽教授，從事中醫皮膚病研究30余年，孜孜不倦，融會貫通，推陳出新，治療本病療效甚佳，現將經驗總結如下，以供參考。

1 病因病機

1.1 中醫病因病機

王俊志教授認為，神經性皮炎患者，因素體有濕，病情纏綿，日久肝郁化火，進而傷脾，脾虛濕盛，導致濕疹樣變。明·王肯堂《證治準繩》載：“夫疥癬者，皆由脾經濕熱，及肺氣風毒，客于肌膚所致也……久而不愈，延及遍身，浸淫潰爛，或癢或痛，其狀不一”。論述了久病產生濕疹樣變的病因為脾經濕熱。導師總結前人理論經驗并結合對大量現代臨床患者的觀察，重歸濕熱兩邪發生源頭，將熱邪歸于肝火，濕邪歸于脾虛。

肝屬木，喜條達，神經性皮炎患者日久不愈則產生焦慮、抑郁情緒，而木易生火，患者長期肝氣不舒，郁結于內，化火生熱。脾屬土，喜燥惡濕，對應情志為思，若患者長期憂思不解，則易傷脾，脾臟虛損則更生濕濁?？傊?，病因大致為神經性皮炎患者，先有肝經生熱，后有脾虛生濕，濕熱之邪，外蒸肌膚，故產生濕疹樣皮損的改變。

1.2 西醫病因病機

本病不是專有病名，屬于神經性皮炎這一疾病的轉歸，病因尚不明確。疾病發生濕疹樣變，多數患者存在細胞免疫功能異常[1]，并與免疫遺傳體質有關[2]，因此可將神經性皮炎濕疹樣變疾病視為免疫功能異常的變態反應性疾病。

瘙癢是神經性皮炎的主要癥狀。研究顯示，“瘙癢-搔抓”這一惡性循環是神經性皮炎發病及加重的主要因素[3]?；颊咦灾魃ψィ瑢е略谔μ\樣變基礎上又出現抓痕、滲出、血痂等濕疹樣皮損的表現，可推測疾病具有“皮膚炎癥-瘙癢-搔抓-濕疹樣變”的致病規律。

2 內治中醫辨證

根據以上認識，結合臨床觀察，王俊志教授認為患病早期雖有濕邪，但多以肝火為主，后期雖有余熱，但多以脾濕為主，故將本病分為肝火熾盛與肝郁脾虛兩種證型。

2.1 肝火熾盛，濕熱相搏

患者神經性皮炎病史，疾病纏綿不愈，進而影響心情，日久肝郁化火，肝經火旺，充斥肌膚而發病。臨床表現為病變部位皮膚潮紅，灼熱，邊界彌漫，上覆丘疹或丘皰疹，抓破有滲出，嚴重則濕爛；伴心煩、急躁易怒、口干口苦、大便干、小便短赤等癥狀；舌紅，苔薄白或黃，脈滑數。方選龍膽瀉肝湯加減，組方：龍膽草、黃芩、梔子、柴胡、通草、澤瀉、車前子、萹蓄、生地黃、當歸和甘草。滲出嚴重加土茯苓清熱利濕解毒；瘙癢嚴重加苦參、地膚子清熱燥濕止癢。

方中龍膽草瀉肝火, 清濕熱, 直中病機, 故為君藥。黃芩入肺經, 清上焦之火；梔子清熱解毒,瀉三焦之火，為臣藥，君臣合用，共奏清利三焦濕熱之功。澤瀉、通草、萹蓄、車前子清熱基礎上利水滲濕，導濕熱從水道而去，予以濕邪出路，有利于緩解濕疹樣變皮損表現；生地黃清熱涼血，又善養陰生津，與滋養陰血之當歸相伍，使邪去而陰血不傷，以上共為佐藥。此外，火郁于內，肝氣不暢，遂用柴胡引經以疏之；甘草調和諸藥。

龍膽瀉肝湯成分，可有效減輕血清中各類炎性因子水平,減輕炎癥反應,并通過調節T細胞CD4+、CD8+水平,調控細胞免疫功能[4]，導師認為，在此基礎上加減運用，即可清熱利濕、瀉火解毒，又可糾正患者免疫失調情況。

2.2 肝郁脾虛，濕濁內生

本病患者常失治誤治，導致病情纏綿不愈，則更添抑郁情緒，日久憂思，使脾失健運，濕濁內生，日久遷延而成慢性濕疹樣表現。臨床表現為皮膚以苔癬樣變為主，干燥粗糙，邊界不清，或有滲出，皮損上覆丘疹、抓痕、血痂；伴胸悶、脅脹、腹脹、便溏等癥狀；舌紅，苔白膩，脈弦滑。方選丹梔逍遙散加減，組方：柴胡、白芍、當歸、茯苓、白術、牡丹皮、梔子、陳皮、枳殼、蒼術、白鮮皮和炙甘草。脾胃虛弱者加山藥健脾益氣；瘙癢重者加地膚子、蛇床子燥濕止癢。

方中柴胡主入肝經，解郁疏肝，使肝氣得以條達，有效針對肝郁病機，故為君藥；當歸、白芍養血斂陰柔肝，白術、茯苓補氣健脾利濕，四藥合用肝脾同治，使肝郁得疏，脾虛得健，濕濁得清，共為臣藥；牡丹皮、梔子清肝涼血, 共助柴胡抑制氣郁之火，蒼術、枳殼、陳皮疏肝理氣、健脾燥濕，白鮮皮清熱燥濕基礎上又有止癢之功，以上共為佐藥；最后炙甘草補脾和胃、調和諸藥。

丹梔逍遙散即能疏肝又善健脾，是治療肝郁脾虛常用方，蒼術提取物——蒼術內脂Ⅰ，具有抗炎抗過敏作用[5]；白鮮皮可能對效應期T細胞有抑制作用, 阻止其釋放各種淋巴因子, 因而抑制了機體對過敏原的過度應激反應, 有助于恢復機體正常免疫系統應答[6]。導師認為，本方加減運用，不僅對抗機體免疫反應異常，又能健脾除濕，兼清郁熱，有效的針對久病濕疹樣變的病機。

3 外治中西醫結合

有諸內必行諸外。王俊志教授認為，雖然免疫異常類皮膚病不能單靠外用藥來達到治愈目的，但仍需內外同治，在外用藥的輔助治療下縮短病程，提高療效。

3.1 中藥濕敷

濕敷法又稱溻漬法，首見于《劉涓子鬼遺方》，《外科精義·溻漬瘡腫法》論其“夫溻漬瘡腫之法，宣通行表，發散邪氣，使瘡內消也”。

濕敷法為皮損有滲出時的主要治療方法。導師選用龍膽草、生甘草、馬齒莧，煎湯冷濕敷治療。方中龍膽草甘草清熱、解毒、收濕，并且具有抗炎、抗過敏作用；馬齒莧在祛濕的基礎上增強止癢力度。研究表明[7-8]，冷濕敷治療滲出性皮炎具有良好的效果,能夠縮短患者的病程，明顯減輕瘙癢和縮短滲出時間，減輕皮損，改善睡眠，提高患者機體免疫力。

3.2 西藥外涂

3.2.1 糖皮質激素

糖皮質激素在免疫相關性皮膚病的治療中應用廣泛, 在多數疾病的治療中屬于一線治療藥物[9]，在皮膚性病上得到廣泛應用。本病變融合了神經性皮炎與濕疹兩種皮膚科常見疾病的表現，治療較為困難, 西醫常見治療手段以口服抗組胺藥物及外用糖皮質激素藥膏為主。

導師一般選用復方鹵米松乳膏。鹵米松具有強烈的抗炎、抗過敏、止癢效果，在多種皮膚疾病的治療中都較為常用[10]。實踐表明，復方鹵米松乳膏治療神經性皮炎與慢性濕疹效果顯著，且治療過程中出現不良反應機率較低，相對安全。此藥多在本病滲液不多或濕敷后進行應用，可快速緩解皮損癥狀。

3.2.2 代替療法

患者外用激素藥膏后, ?？砂l生接觸性皮炎, 使原有皮損加重, 出現紅斑、腫脹、滲出等[11]。久用皮質激素類藥膏后，機體腎上腺皮質的正常功能受到抑制，一旦突然停藥便可因機體激素分泌量不足而引起病情加重[12]。為了保證治療有效性與安全性，導師在其還沒有出現副作用之前，改用其他不含激素的外用藥物進行代替治療。

在應用糖皮質激素1～2周后,若皮損癥狀穩定，則改用全蝎軟膏[13-14]直接代替治療。但因患者稟賦差異，部分患者出現停用激素后，病情驟然加重現象，因此代替初期，可用全蝎軟膏與復方鹵米松乳膏進行交替使用，并逐漸延長全蝎軟膏使用時間，再配合內服湯藥，逐漸做到完全代替激素治療。

蟲類藥物外可走表行皮、宣風泄熱,內可入里通絡、搜風解毒，在皮膚病的治療中應用廣泛，效用佳良而且可靠[15]。其中全蝎、蜈蚣善祛內外之風，癢自風來，風去癢自止，所以由風燥、濕熱引起的瘙癢性以及過敏性疾病均可用其治療；冰片清熱解毒、防腐生肌，可抑制皮膚炎癥；凡士林具有濕潤黏膜、滋潤皮膚之效。全蝎軟膏作為蟲類藥代表，在本科室主要用于干燥性、瘙癢性、潰瘍性、滲出性皮膚病，能熄風止痙、攻毒散結、通絡止痛、潤膚止癢。

4 驗案

4.1 驗案1

李某，女，40歲，公司職員，2019年5月21日初診。患者半年前因雙手肘、頸后等部位出現皮膚肥厚粗糙，呈陣發性瘙癢而于當地醫院就診，診斷為神經性皮炎，經西醫治療未見明顯好轉?；颊咦允龌疾∑陂g因瘙癢難耐而不受控制反復搔抓，近日皮損處逐漸出現丘皰疹、血痂，抓破有滲出，遂來我院就診?？滔拢浩p肥厚、粗糙、潮紅，伴有丘皰疹、血痂、滲出，瘙癢嚴重，患者情緒焦慮，口苦，怕熱，喜冷飲，大便干，舌紅，苔黃，脈滑數。辨證：肝火熾盛證。治法：疏肝解郁、清熱祛濕。處方：龍膽瀉肝湯加減。組方：龍膽草10 g，梔子15 g，黃芩15 g，柴胡15 g，車前子20 g，生地黃20 g，澤瀉15 g，通草10 g，甘草10 g，當歸20 g，白鮮皮15 g，地膚子15 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，陳皮15 g，蒼術15 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚飯后30 min溫服。外用龍膽草、生甘草、馬齒莧煎湯冷濕敷后外涂復方鹵米松乳膏。

二診：自覺瘙癢緩解，大便恢復正常，皮損顏色轉淡，肥厚程度減輕，仍有少量滲出。上方加萹蓄20 g，茯苓30 g，白術(炒)15 g，14劑，服法同前。外用龍膽草、生甘草、馬齒莧煎湯冷濕敷后外涂全蝎軟膏。

三診：患者皮疹盡消，無瘙癢、滲出表現，未見其他不適癥狀?？诜朐慢埬憺a肝膠囊，外涂全蝎軟膏，鞏固治療。

按語：本例患者為中年女性，有神經性皮炎病史?；颊咭蚱p癥狀嚴重，反復搔抓刺激患處，日久導致濕疹樣變。加之此年齡段女性受生活、工作等壓力影響，情緒煩躁，氣悶不舒，日久肝火旺盛而出現口苦、便干、舌紅、苔黃、脈滑數等癥狀，辨為肝火熾盛證。內治上應疏肝瀉火，利濕止癢，以龍膽瀉肝湯加減。因患者皮損色紅，熱像較重，故加赤芍、牡丹皮清熱瀉火、涼血解毒，瘙癢嚴重加白鮮皮、地膚子清熱燥濕止癢；方中多用涼藥，故加陳皮、蒼術保護脾胃，以防藥寒傷中。二診：癥狀減輕，但仍有滲出，故加茯苓、炒白術健脾、利水滲濕，萹蓄清利濕熱，諸藥合用有利于改善濕疹樣皮損表現。三診：患者諸證減輕，基本痊愈，口服中成藥“龍膽瀉肝膠囊”鞏固治療。外治上，因滲出較重，用冷濕敷治療后外涂激素藥快速緩解皮損不適。二診皮損雖仍有滲出，但癥狀減輕，表現穩定，故在濕敷后換用不含激素的全蝎軟膏，保證療效安全。三診基本痊愈，外用全蝎染膏潤燥養膚，鞏固療效。

4.2 驗案2

李某，女，56歲，退休人員，2019年8月17日初診?；颊?年前頸后部、背部皮膚突然發生散在紅斑，瘙癢異常，撫之粗糙。自行外用激素類藥膏，病情時好時壞，未予重視。3個月前，因皮損逐漸向尾骶部及雙上肢外側蔓延，并出現丘疹伴有滲液，遂于當地醫院就診，以“濕疹”收入院，住院期間靜點治療，并配合“氧化鋅軟膏”“地奈德乳膏”等。出院后病情雖有好轉，但仍有皮膚粗糙，瘙癢等表現。近日病情出現反復，遂來我院以求中醫藥治療?？滔拢侯i后、背部、尾骶部、雙上肢外側散在紅斑丘疹，皮膚苔蘚樣變，瘙癢嚴重，抓后有少量滲出，伴有心煩胸悶，腹脹，嘔惡，肢重，飲食不佳，睡眠尚可，大便黏膩，小便正常，無口干口苦，舌淡紅，苔白膩，邊有齒痕，脈弦滑。辨證：肝郁脾虛證。治法：疏肝解郁、健脾除濕。處方：丹梔逍遙湯加減。組方：牡丹皮15 g，梔子15 g，柴胡15 g，白芍15 g，炒白術15 g，茯苓30 g，當歸15 g，白鮮皮20 g，地膚子20 g，陳皮15 g，半夏15 g，烏梅20 g，枳實15 g，甘草15 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚飯后30 min溫服。外用龍膽草、生甘草、馬齒莧煎湯冷濕敷后外涂復方鹵米松乳膏7 d，7 d后與全蝎軟膏交替外涂。

二診：治療后皮損癥狀穩定，瘙癢緩解，無滲出，心煩胸悶癥狀減輕，但出現便稀癥狀，加干姜15 g，吳茱萸15 g。14劑，服法同前。用復方鹵米松與全蝎軟膏交替外涂，并逐漸延長全蝎軟膏使用時間。

三診：患者基本恢復正常，未見瘙癢、胸悶或其他不適癥狀。上方不變，7劑，服法同前，外涂全蝎軟膏，鞏固療效。

按語：本案患者患病時間長，先前經西醫按照“濕疹”治療，效果不佳，根據患者對病史的詳細描述，可判斷患者初起時為神經性皮炎，后因反復搔抓或外用用藥刺激使皮損出現濕疹樣表現?；颊咝貝灋橛懈斡舯憩F，飲食不佳、大便黏膩為脾虛痰濕表現，結合患者舌脈等客觀癥狀，辨為肝郁脾虛證。內治上應疏肝解郁、健脾除濕，方選丹梔逍遙散加減。因患者腹脹、胸悶枳實行氣、寬胸、開郁；嘔惡，肢重，為痰濕癥狀，故合二陳湯，燥濕化痰，其中成分烏梅又可抑制過敏反應，一舉兩得；癢重加地膚子清熱止癢。二診：患者出現便稀癥狀，加干姜、吳茱萸溫補脾胃、溫陽止瀉，以防湯方過于寒涼而傷及脾胃。三診：患者諸證減輕，基本痊愈，又服14劑鞏固。外治上，因有滲出表現，則先冷濕敷治療，并在前7 d外涂激素藥膏快速控制皮損表現，又因本案患者病程長，且外用過多種藥膏，為避免完全代替治療使皮損癥狀出現反復，故在7 d后用全蝎膏與復方鹵米松乳膏交替應用治療。二診皮損無滲出，表現穩定，故可延長全蝎軟膏外用時間，逐漸代替激素治療。三診基本痊愈，外用全蝎染膏潤燥養膚，鞏固療效。

5 小結

目前，原發疾病發生濕疹樣變而導致誤診誤治的病例不占少數，臨床中應注意與單純性濕疹進行鑒別。據文獻報道[16-17]，濕疹樣變還可發生在銀屑病、手足癬、帶狀皰疹等疾病上，因此臨床中需透過現象看本質，抓住疾病發生的主要規律，切忌千篇一律，墨守成規。

王俊志教授認為，神經性皮炎濕疹樣變具有瘙癢難耐特點，患者反復搔抓刺激導致皮損癥狀惡性循環而出現情緒異常表現，因此在注重藥物治療的同時，也應重視對患者進行心理上的安慰。辨證上，考慮到不是所有神經性皮炎患者都會發生濕疹樣變，因此這類患者素體定有濕邪。初期主要責之肝臟，因患病日久，肝郁不舒而致肝經火毒熾盛，加之素體有濕，濕與火熱相搏結，泛溢肌膚，而成濕疹樣變；后期主要責之脾臟，因日久憂思傷脾、肝火克脾等因素，使脾臟受損更生濕濁，導致濕疹樣變日久遷延不愈。選方用藥上，清肝瀉火不忘護陰，健脾祛濕不忘疏肝，靈活運用經典方劑，并根據患者稟賦異同隨證加減，臨床療效顯著。

總之，醫者應在建立信任的基礎上，配合精準辨證，靈活施治，正確選方用藥，方能事半功倍。