基于“調營衛和氣血”應用柴胡桂枝湯論治絕經綜合征

鄧麗敏，李善霞，韋佳媛，羅敏升，譚青月

(1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院,廣西 南寧 530000)

據WHO調查統計，45～55歲是女性絕經綜合征的高峰期,也是女性發生自然絕經的年齡段，現中國約有1.3億女性處于圍絕經期，隨著人口老齡化的趨勢，預計10年后將達2.8億，其中出現與絕經相關癥狀的女性將超過90%[1-2]。絕經綜合征指女性在絕經前后因體內性激素水平波動或減少而出現的一系列軀體及精神心理癥狀。其主要表現為月經紊亂、潮熱汗出、心煩失眠、焦慮煩躁、情緒低落或抑郁、便溏[2-3]。在中醫學上并沒有絕經綜合征專用病名，但相對應的癥狀在“年老血崩”“臟躁”等疾病中都有所記載，現中醫學教材上統稱為經斷前后諸證。目前西醫治療主要采用激素替代療法改善絕經期的癥狀，由于長期服用激素有潛在的致癌危險及不良反應，不能被患者普遍接受。陳慧儂教授指出營衛不和、陰陽失衡、氣機郁滯是絕經綜合征的主要病因病機。《內經》云：“月事不來者胞脈閉也，胞脈者屬心而絡于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下，故月事不來也。”孫思邈《千金翼方》卷九和卷十收錄的《傷寒論》,即《唐本傷寒論》(太陽病用柴胡湯法第四)：“發汗多，亡陽狂語者，不可下，以為可與柴胡桂枝湯和其榮衛、以通津液，后自愈方”(明·趙開美《宋版傷寒論》無此條)。絕經綜合征應用柴胡桂枝湯治療的作用機制在于和解少陽，調和氣血，營衛流行，陰陽相生。

1 營衛氣血病機

在中醫理論上，月經、生殖與肝腎的生理功能密切相關。《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”所以在女子的生長、發育、生殖和衰老等生理過程中腎氣起著重要的主導作用。肝藏血，腎藏精，精血同源且二者存在一定的轉化關系。婦女年至五十天癸將絕，腎水乏源難以滋養肝木，因此沒有充足的陰精轉化為經血導致絕經。葉天士言：“女子以肝為先天”，認為其發病機理是由于肝臟虛衰或疏泄功能異常導致氣血運行受阻，陰陽失衡。女子以血為用，即陰血為女子之本，而肝體陰用陽，具有藏血、司疏泄的生理功能, 并與沖脈相連，因而肝與氣血運行存在密切關系，肝氣條達，藏泄相濟才能使沖任氣血通暢也。

肝主疏泄，對氣機運行具有一定調節作用，也與情志變化密切相關。圍絕經期女性容易出現情緒低落、焦慮煩躁等問題，導致肝失條達而疏泄不利，進一步使氣血運行受阻而出現月經紊亂的現象，因此圍絕經期女性更容易出現肝郁的相關癥狀。足厥陰肝經起于大趾, 繞陰器，至少腹上行屬肝，絡膽，散布于脅肋乳頭，上至目，因而在肝郁氣滯的情況下通常會出現為兩脅、乳房、少腹脹痛等不適。此年齡段的女性一般都經歷了月經、妊娠、分娩、哺乳等屢次耗血動血的生理過程，因此大多數圍絕經期女性常見陰血虧虛，陽相對偏亢的病理特點。且“女子七七腎水虧虛”，水木相生乏源，木氣失榮，易致“陰虛陽亢”“氣郁火旺”等肝病特點，其常見月經紊亂、煩躁易怒、焦慮抑郁等現象。木郁克土，故肝失疏泄,乘犯脾土，脾失健運而出現便溏。由于肝臟特定的生理病理和經絡循行位置,經斷前后的女性更易出現一系列肝病的癥狀。因此女性進入圍絕經期，腎中精氣不足，天癸彌絕，精血匱乏，沖任空虛，導致陰陽失衡，營衛氣血不和，臟腑功能紊亂。所以絕經發生的基本病位在腎，且與肝、脾和心有著密切的聯系。

2 方證相應

方證相應指的是病機相符和藥證相對。《內經》云:“謹守病機，各司其屬”,《傷寒論》317條載:“病皆與方相應者，乃服之”。 柯韻伯言:“仲景之方，因證而設，此證而對應此方”。由此可知在疾病診治過程中，可基于“有是證，用是方”而進行。進行六經辨證時，主要基于與此相關的病證、脈象而進行，《傷寒論》各篇首均載有“辨××病脈證并治”，因此柴胡桂枝湯廣泛運用于臨床，根本在于方證相應。

柴胡桂枝湯以“和”為法，其以桂枝湯調氣血、和營衛為主，并以小柴胡湯扶正氣、調氣機，因此兩方合用的柴胡桂枝湯，達到營衛流行、陰陽相生、中氣自立。《傷寒論》中的桂枝湯不僅僅用于治療太陽表虛證,同樣適用于各種雜病的治療, 比如第53條論述到:“病常自汗出者, 此為榮氣和, 榮氣和者, 外不諧, 以衛氣不共榮氣諧和故爾, 以榮行脈中, 衛行脈外。復發其汗, 榮衛和則愈, 宜桂枝湯。”《靈樞·營衛生會》篇提到:“人受氣于谷, 谷入于胃, 以傳與肺, 五臟六腑, 皆以受氣, 其清者為營, 濁者為衛, 營在脈中, 衛在脈外, 營周不休, 五十而復大會。”可知桂枝湯基于補益脾胃化生氣血，以此實現調和營衛的作用。第96條“血弱氣盡, 腠理開, 邪氣因入……小柴胡湯主之”, 第230條“陽明病, 脅下硬滿, 不大便而嘔, 舌上白胎者, 可與小柴胡湯。上焦得通, 津液得下, 胃氣因和, 身濈然汗出而解”, 體現了小柴胡湯具有扶正祛邪, 通利三焦水道, 調節氣機升降的功效。

柴胡桂枝湯是由桂枝湯和小柴胡湯構成，其中桂枝湯是群方之首，前人對此論述到：“外證得之，解肌和營衛；內證得之，化氣調陰陽。”而小柴胡湯便是合劑之祖，和表里利樞機，疏肝膽暢三焦，升清降濁，和胃降逆。二方相合時，桂枝湯用來調和營衛、解肌透邪以解發熱汗出及肢節煩疼等癥；小柴胡湯用來和解少陽以除微嘔及胸脘脹悶等癥。所以柴胡桂枝湯既可調營衛和氣血，又能運轉樞機以達到營衛流行、陰陽相生、中氣自立之功。陳謙峰等[4]認為柴胡桂枝湯在外感及內傷雜疾中均可運用，而治療雜病的病機是營衛失調、樞機不利。絕經綜合征女子年至五十太沖脈虛衰，腎中精氣虧虛，腎虛則陰陽失衡，以致在表營衛不和，營不助衛，衛不固外，則汗出；在里臟腑功能紊亂，氣血津液郁滯，痰、熱壅塞少陽樞機，致肝膽失司，肝失疏泄以致情志上出現煩躁易怒、焦慮抑郁；氣機不暢導致沖任氣血運行受阻，故月經出現紊亂；膽腑郁熱擾亂心神出現煩躁失眠。在辨證中聯系主癥，方證吻合度高，基于方證相應的觀點，準確把握陰陽失衡、營衛失和、氣機郁滯的病機，皆可運用柴胡桂枝湯治療，使其在絕經綜合征的臨床診治方面有理有據。張春等[5]認為，絕經綜合征的治療從根本論治應要考慮到挽回乏力的因素，應從標治以調和氣血陰陽為主，同時適當調節情志，并非單純以滋陰為法。柴胡桂枝湯在本病的治療中恰巧體現了這種收效頗佳的觀點與思想。

3 臨證用藥

柴胡桂枝湯由柴胡、黃芩、桂枝、芍藥、半夏、生姜、人參、大棗、甘草9味藥組成，進一步分析可知其中柴胡入少陽經，調達肝膽郁滯之氣，清往來之寒熱，使少陽樞機通利; 黃芩苦寒，可清少陽之熱，柴胡、黃芩合用則透少陽之邪外出；半夏、生姜合用取小半夏湯之意，具有理氣和胃止嘔之功；其中參、棗、草三者合用起到益氣和中的功效，使脾氣健旺不受肝伐；大棗、生姜則可入營助衛，可輔助桂枝、白芍調和營衛，讓邪有出路，使太陽證以汗而解。桂枝湯乃群方之首，方中桂枝辛甘溫，具有溫通經脈，助陽化氣，發汗解肌之功，此外還可輔助君主之官，發心液而為汗；與酸苦微寒之芍藥相配伍，并治衛表營弱，起到益陰斂營，發汗止汗，調和營衛之功。桂枝湯既能解肌和營衛以解表證，又能化氣調陰陽以治里證，因此表里二證均可靈活運用。而小柴胡湯為和解少陽之代表方，其方藥寒溫并用、攻補兼施從而有效的調節三焦氣機，又能宣通內外、和解表里，故為和解之第一方。

在絕經綜合征的治療中運用小柴胡湯條達肝氣促進少陽樞機運轉，并以桂枝湯和營衛、調陰陽，兩方有機整合起到調營衛和氣血的之功。在臨床的實際治療過程中，需綜合考慮復雜多變的病證并適當加減治療。針對便溏較甚者，可加茯苓、炒白術、炒扁豆等調中化濕藥以健脾燥濕藥；針對潮熱汗出明顯者，可加地骨皮、浮小麥等滋陰清熱藥以除熱止汗；針對心煩失眠者，可加合歡皮、郁金、蓮子、茯神以除煩安神。在絕經綜合征的辨證論治中要抓住其營衛不和、氣機郁滯的病機，并根據復雜多變臨床癥狀，仔細辨證施治，合理配伍，知常達變，進一步提高臨床療效。樊紀民[6]運用柴胡桂枝湯加味治療更年期綜合征56例，其對照組用維生素E、B130例。結果治療組有效率為94.6%，對照組為73.3%，兩組對比差異有統計學意義。金自強[7]通過變通柴胡桂枝湯治療婦女更年期綜合征84例。結果治愈40例，總有效率為88.1%。此外，柴胡桂枝湯在圍絕經期綜合征血管舒縮功能失調的治療中可有效緩解其潮熱汗出的癥狀，可能與其通過調節神經遞質從而調節激素水平有關[8]。

4 典型案例

女性患者，52歲，干部，2017年12月3日初診。主癥：心煩，失眠，胸悶太息，手足心出汗，停經反復滴瀝不盡2年；停1～2個月不等，復來月經，每次經量不多，且色暗紅，時有瘀塊，行經第4天后量少至點滴狀，9～10日后方才干凈。LMP:2017-10-28，行經10日，經前下腹脹明顯、胸脅脹悶、煩躁、入睡困難、手足心汗出，小便色稍黃，大便溏爛。舌偏紅，苔少，脈弦細。血清性激素六項提示：FSH:41.75 IU/L，LH:11.37 IU/L;E2:18 pg/mL；余未見異常。子宮附件彩超未見明顯異常。病例特點：年齡52歲；部位在少腹(附件)；月經不規則出血；有明顯精神心理癥狀；性激素六項提示卵巢功能下降。中醫診斷：經斷前后諸證(營衛氣血不和，氣機郁滯)；西醫診斷：絕經綜合征；治法：調營衛和氣血；方用柴胡桂枝湯治療。組方：柴胡10 g，黃芩10 g，桂枝10 g，白芍10 g，姜半夏10 g，生姜10 g，人參6 g，大棗15 g，炙甘草6 g。7劑，日1劑,水煎服。

2017年12月19日二診，月經于12月11日來潮，量偏少，色暗紅，7日干凈。腹脹、胸悶、精神煩躁較前改善，睡眠時有難入睡，仍時有手足心出汗。舌稍紅，苔少，脈細。守原方增量人參，處方：柴胡10 g，黃芩10 g，人參10 g，桂枝10 g，白芍10 g，姜半夏10 g，生姜8 g，大棗15 g，炙甘草6 g。7劑，日1劑，水煎服。

電話隨訪每個月1次,共6個月，患者訴期間其自行守二診方藥服用2個月經周期。月經未出現不規則出血現象，無明顯手足心出汗，夜間多能安靜入睡，情緒平穩，積極參加日常的社會活動。

按語：患者沖任二脈虧虛，天癸彌絕。腎中精血虧虛，水木相生乏源，木氣失榮，又氣機郁滯，郁而化火，以致陰陽失衡、營衛氣血不和、臟腑功能紊亂而出現絕經綜合征。經前下腹脹、胸脅脹悶喜太息均為肝郁氣滯之征；氣郁化火擾亂心神，則會導致煩躁、入睡困難；營衛不和則手足心出汗；肝的疏泄及藏血功能異常，導致血海蓄溢失常而出現月經不規則出血；肝郁乘犯脾土致大便溏爛。小便稍黃，舌偏紅，苔少，脈弦細為虛熱之征。治以柴胡桂枝湯調營衛、和氣血，使臟腑功能疏泄有序，氣血運行如常，血行歸位有道，胞脈乃閉也。二診精神癥狀及睡眠有所改善，行經時間較前縮短，繼續予原方增量人參，在和氣血、調營衛基礎上取益氣攝血之意。

5 小結

從《傷寒論》首載柴胡桂枝湯，到現代臨床實踐對古方的創新性運用，歷代醫家在遵循柴胡桂枝湯調和營衛、和解少陽、調和氣血、暢達三焦的方義基礎上，根據疾病錯綜復雜的情況，隨證化裁，創新運用，大大擴展了其臨床適用范圍。絕經綜合征應用柴胡桂枝湯治療的作用機制在于和解少陽，調和氣血，營衛流行，陰陽相生。