探討住院醫師自主學習能力的培養

向陽

（復旦大學附屬華山醫院普外科，上海200040）

現代教育的核心內容之一是培養學習者的自主學習能力，學習者是否進行自主學習將顯著影響學習效果[1]。然而，目前國內醫學教育領域對于自主學習能力的理解和應用仍處于不斷探索和拓展階段，所以應該重點關注醫學生及住院醫師自主學習能力的培養。自主學習的主體是學生，教師起輔助作用。在自主學習過程中有些因素起到了至關重要的作用，如學習者的態度、學習動機及文化因素等。自主學習能力不能簡單地理解為單一能力，而是包含了認知、管理、思維、技能等綜合能力。如諾爾斯在其著作《自主學習》中所定義[2]，自主學習是一個過程，在這個過程中學習者在或不在他人的幫助下，主動判斷自己的學習需求，制定學習目標，確定學習的資源，選擇和實施適當的學習策略，并評估自己學習結果，即學習者對自己的學習承擔責任。

自主學習能力是住院醫師規范化培訓的核心教育目標之一，不能單純依靠住院醫師的主觀能動性，還需醫院教育管理部門和臨床教師通過設計、組織、引導和反饋等進行培訓。培養住院醫師的自主學習能力，以下幾點被證實非常重要[3]：（1）讓住院醫師參與解決臨床實際問題；（2）鼓勵住院醫師反思自己的表現；（3）在臨床培訓中營造自主學習的教育氛圍。醫院教育管理部門要注重以上特點在住院醫師規范化培訓中的體現。首先，要關注住院醫師能否參與管床患者的診療決策；其次，通過教學培訓與引導，促使住院醫師養成反思診療決策的習慣；再次，通過搭建住院醫師自主學習的平臺，完善醫院教育體系，從而將現代教育理念與規范化培訓相結合，為住院醫師的專業學習提供支撐。

在住院醫師實現自主學習目標的過程中，臨床教師的指導至關重要。臨床教師要提高對培養自主學習能力的重視程度，為住院醫師創造參與臨床實踐及表達診療決策的機會，培養住院醫師發現并解決問題的意識和能力，對住院醫師的工作反思進行反饋，以達到不斷提升住院醫師自主學習能力的教育目標。

住院醫師要充分理解自主學習能力的重要性，認識到自主學習能力是醫師職業的核心能力之一，是在未來臨床工作中不斷提高業務水平的基礎。住院醫師在培訓中要提高臨床思維與技能，豐富醫療知識，主動收集臨床信息，分析信息并做出診療決策，積極尋求上級醫師的反饋，從而提升自己的自主學習能力和臨床實踐能力。

1 教學管理部門完善教學體系并建設自主學習平臺

醫院教學管理部門要認識到教育教學體系建設對住院醫師自主學習能力培養的重要性。研究[4]發現：通過制訂住院醫師學習計劃，對住院醫師進行額外的學習培訓，可以使住院醫師不斷提高學習能力并得到教師的認可。住院醫師能在臨床工作中使用批判性思維并養成反思的習慣，學會對自己的臨床能力進行分析，逐步提高學習能力，那么他們將成為優秀的終身學習者。

醫院教育管理部門應充分利用醫院教育資源，在制訂住院醫師學習計劃、搭建學習協同小組、確定自主學習指導教師、建設自主學習平臺、開放教學場所和設施等方面為住院醫師自主學習能力培養創造條件。

研究[5]表明，醫院教學管理部門通過多種手段可以幫助住院醫師自主學習能力的培養：（1）建立自主學習平臺，為住院醫師獲得學習資源提供便利；（2）為住院醫師制訂自主學習能力培養計劃，指定臨床教師進行指導；（3）建立住院醫師小組協作機制，以上方法均有助于住院醫師自主學習能力的提高。該研究強烈建議住院醫師進行小組討論，認為通過小組討論可以激發住院醫師自主學習能力的內在動機。澳大利亞新南威爾士大學通過7年的研究[6]發現：小組學習的方式可以提高醫學生自主學習的質量并顯著提高醫學生的合作能力。

醫院應該在條件允許下打造自主學習的教學平臺。自主學習平臺可以為住院醫師提供自主學習的各種教學資源，可以將各種教學方法進行聯合，并為住院醫師提供自主學習的輔導導師。

如果醫院教學管理部門缺乏相應教學管理，而僅督促住院醫師進行自主學習能力的培養，住院醫師的學習能力提高將十分有限，會影響其職業能力的培養和未來職業發展。

2 臨床教師指導住院醫師提高自主學習能力

臨床教師需要轉變教學模式，注重培養住院醫師自主學習能力[7]。研究[4，8]表明臨床教師的輔導可明顯促進住院醫師自主學習能力的提升，使住院醫師在臨床工作中更頻繁、更主動地應用自主學習，從而達到自主學習能力的教學目標。

2.1 自主學習導師的確立 在住院醫師自主學習能力培養中，確立自主學習導師十分重要。自主學習導師可對住院醫師的學習計劃和方法進行持續指導。導師的學習指導能力、學習檔案的應用及創造的小組學習氛圍，是導師與學習者互動的重要基礎，也是促進學習者自主學習能力提升的重要因素[9]。

2.2 學習導師對住院醫師學習的指導方式 研究描述了學習導師對住院醫師自主學習指導的3 種類型[10-12]：（1）輔導學習方式；（2）指導住院醫師調整學習計劃與設定目標；（3）線上溝通或臨床指導。如梅奧診所開展的內科住院醫師培養研究[13]表明，導師外部指導對住院醫師自主學習能力非常重要。當臨床教師參與住院醫師的自主學習計劃，并在臨床環境中輔導住院醫師學習，將促進住院醫師在多種環境下應用自主學習能力進行學習。學習導師在實踐中指導住院醫師開展自主學習并督促住院醫師養成自主學習的習慣，包括在臨床工作中征詢住院醫師的意見和建議，為住院醫師布置學習任務，了解住院醫師的臨床工作反思，以及對住院醫師的技能和決策等提供專業的反饋，以上方式均可以促進住院醫師自主學習能力的培養。

3 住院醫師應充分理解并實施自主學習

住院醫師需要充分認識培養自主學習能力目的和意義，提高學習的主動性，積極參與培訓的各項工作。當住院醫師對未來臨床工作方式有了深刻的理解，就能夠更加積極地在實踐中訓練學習能力。研究[14]表明住院醫師的自主學習能力培養和住院醫師的自尊心、學業投入、良好的時間管理與自我導向的學習等因素直接相關。

3.1 住院醫師應建立醫療職業的認同感 醫療工作是一項具有高道德水準、高能力要求的職業，是一項受到社會普遍尊重的職業。雖然目前在我國醫患糾紛時有發生，但醫務工作者得到了社會的普遍尊重與理解。特別是新型冠狀病毒肺炎疫情發生后，更得到了全國人民的尊重和贊頌。住院醫師應當建立積極的職業價值觀，充分認識救死扶傷的意義，培養自尊自愛的職業品德，這將顯著提升住院醫師的臨床學習動力。

3.2 住院醫師應學會制訂學習計劃 研究表明學習者制訂個人學習計劃（Individualized Learning Plans，ILPs）并按計劃予以實施，可以幫助其確定學習框架和重點，提高設定目標的學習成果并提高自主學習能力[15-16]。住院醫師在規范化培訓期間要掌握各項專業知識與技能，提高臨床思維能力，養成制訂學習計劃的習慣并進行全面規劃，針對不足進行自主學習，可在規范化培訓中更好地實現職業培訓目標。

3.3 住院醫師應提高對學習理論和方法的認識 近年針對人腦的研究已顛覆了很多傳統的教學理念，大腦被證實是可以被不斷改造而發展的器官。對學習指南的學習能有效地激發住院醫師的自主學習能動性，并對他們的最終成績產生顯著影響[17]。住院醫師應學習并掌握現代醫學教育的理論及方法，如模擬醫學、循證醫學、精準醫學、形成性評價、終結性評價、認知理論、構建主義理念、刻意練習等。理論學習可以促進住院醫師掌握臨床學習的方法，加強自主學習能力培養，增強他們在臨床工作和教學活動中的學習效果。

4 住院醫師應在臨床實踐中培養自主學習能力

參與各項臨床工作是住院醫師學習的重要途徑。住院醫師在臨床工作中能積極參與并進行自主學習，則學習能力和臨床能力均會有明顯的提升。

4.1 管理床位 管理床位是住院醫師的核心臨床工作，住院醫師應重視床位患者的臨床診治管理，特別是學習如何進行患者診療的決策。歐美國家住院醫師培訓中推薦采用的住院醫師預查房制度是重要的臨床自主學習方法。住院醫師在上級醫師查房前，主動與患者進行交流，發現疾病變化的線索，通過查閱資料等方法進行病情變化的判斷，并做出當日的診療決策。當上級醫師查房時，準備充分的住院醫師能夠和上級醫師進行充分的診療討論，這種方法能夠顯著提高住院醫師的臨床能力。住院醫師在規范化培訓階段應重視所管理患者的病情變化，通過負責的態度、積極的床位管理、主動學習的方法以提高自己的業務水平。

4.2 病歷撰寫 住院醫師和臨床教師常忽略病歷撰寫的質量，但病歷質量可以反映住院醫師自主學習能力的水平。對患者臨床信息的梳理，相應的分析及初步診斷和診療方案都體現了住院醫師的醫學知識和臨床思維水平。住院醫師應在病歷撰寫中發現病史的信息疑點，通過自主學習解決疑問并進行合理決策。無論是住院醫師還是臨床教師，都應重視病歷的撰寫，幫助住院醫師提高自主學習質量。

4.3 值班 值班是對住院醫師急癥處理能力的鍛煉。目前住院醫師日常醫療工作均在上級醫師的指導下完成，住院醫師缺乏獨立做出診療決策的機會。值班時有行醫執照的住院醫師將獨自面對患者，需要對患者突發的病情變化做出判斷和處理。住院醫師在值班時應認真聆聽患者的訴求，不要過分依賴以往經驗，通過多種途徑查閱和學習相關資料，做出更合理、精確的判斷。或在學習后向上級值班醫師匯報并進行病情討論，從而獲得有經驗醫師的指導。

4.4 交班 交班是另一項容易被忽略的工作。交班不但能體現值班的質量，更是住院醫師綜合能力的體現。住院醫師應重視交班機會，在交班前將值班中的思路及學習收獲進行梳理，將重點患者的問題、診療過程及治療效果簡要地匯報給患者的主診醫師。臨床教師對住院醫師交班的點評能提高住院醫師交班工作的重視程度，糾正其臨床決策，從而促進住院醫師在值班和交班中學習。

5 住院醫師在教學活動中培養自主學習能力

在住院醫師規范化培訓中，醫院教育部門和臨床教師會系統組織多種教學活動。教師的教學質量是教學效果的重要因素，但住院醫師對于教學活動的理解和參與度更為重要。住院醫師在參與這些教學活動過程中應積極發揮個體的主觀能動性，認真參與教學活動的準備和實施并進行課后學習反思，在學習過程中充分培養自主學習能力，從而達到臨床教學培訓的目的。

5.1 參加教學查房 如果住院醫師缺乏自主學習的意識，只是被動地參與臨床教師的教學查房，那么教學查房的教學效果將非常有限。在規范的教學查房活動中，臨床教師在查房前會告知查房的病例，并要求住院醫師做好學習準備。準備參與教學查房的住院醫師，無論是否為該病例的管床醫師，都應該認真收集病例資料，提前做好與患者的溝通和檢查工作，結合診療規范及相關臨床資料的學習做出自己的診療決策。充分的準備是教學查房學習的關鍵，教學查房過程中，住院醫師應積極表達自己對病情的認識和判斷，從而獲得查房教師的反饋。在教學查房后也應該對整個過程進行反思和再學習。在此過程中，積極的自主學習將幫助住院醫師充分展示自己的臨床水平并獲得更多的學習收獲。

5.2 參加病例討論 教學相關的病例討論有多種形式，但是核心教學目標是住院醫師的診療決策能力的學習。臨床教師常在病例討論活動前公布病例的全部或部分內容。住院醫師應做好充分準備，針對病例特點學習相關的臨床癥狀或疾病知識。在進行病例討論時，住院醫師應積極表達自己的診療觀點并參與討論。病例討論中臨床教師會進行階段性的總結，住院醫師應注意與自己的判斷有何區別。病例討論后住院醫師應進行反思，對該病例的診療思路進行梳理，以發現自己知識和思路的不足。無論是活動中或是活動結束后都要積極向臨床教師提問并進行探討。

5.3 參加形成性評價 國內醫院常用的形成性評價方式是迷你臨床演練評估（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）、操作技能直接觀察評估（Direct Observation of Procedural Skills，DOPs）、主觀-客觀-評價-計劃評估（Subjective-Objective-Assessment-Plan，SOAP）等方法，通過臨床實際工作評價住院醫師的臨床能力。其核心目標不是考核，而是通過評價的反饋促進住院醫師臨床能力的提升。住院醫師在形成性評價中應關注教師的反饋和評分，特別是教師反饋中指出的不足之處，注意在后續的臨床工作中予以改正。評分高低體現住院醫師各項能力水平，要加強練習自己的能力弱項。

5.4 參加總結性評價 常用于住院醫師的總結性評價是客觀結構化臨床考核（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）。住院醫師在參與OSCE 前，應對自己臨床知識和能力進行梳理，在模擬的臨床場景中努力按臨床實際工作方式參與考評。住院醫師要重視總結性評價的評價和反饋，如OSCE 的考評能夠對住院醫師臨床能力予以全面的評估，住院醫師可以發現自己臨床能力的薄弱環節，從而為后階段自主學習計劃制定奠定基礎。

無論是醫院教育管理者、臨床教師還是住院醫師，都應該建立這樣的觀念，即自主學習能力的培養是一項系統教育工程。自主學習能力是住院醫師臨床學習能力的綜合表現，目前尚無規范統一的培養模式，需要醫院教育管理部門、臨床教師和住院醫師不斷探索，逐漸建立具有各醫院特色的自主學習能力培養模式，為國家的住院醫師規范化培訓做出貢獻。