從“濁邪”論治脾胃疾病的思路與方法※

●杜 斌 陳 靜

脾胃居于中焦，主受納和腐熟水谷精微物質，是人體氣機升降的樞紐，具有升清降濁的功能，可以將清氣向上輸布于肺臟，亦可以將濁氣向下輸布于大腸、膀胱排出體外。若由于各種致病因素損傷脾胃，脾胃失于運化，不能升清降濁，則中焦氣機升降失常，水谷化生無權，導致清氣不升而濁氣不降。清氣不升則氣血化生無源，濁氣不降則停留于中焦，從而導致疾病的發生。濁氣停聚中焦則為濁邪，是導致脾胃疾病常見的致病因素。濁邪與氣滯、食積、痰邪、濕邪等常見的病理因素有明顯的不同。正確認識濁邪，對于辨治脾胃疾病具有重要的意義。筆者試從濁邪的概念、產生機制、致病特點、鑒別診斷、治療方法等方面闡述如下。

1 濁的含義

濁與清相對應，是一種事物的兩個方面，可以闡述多種生理、病理現象。《靈樞·陰陽清濁》言“受谷者濁，受氣者清，清者注陰，濁者注陽，濁而清者上出于咽，清而濁者則下行”，最早提出了濁與清。結合后世醫家對濁認識的進展，可以從生理和病理兩個方面[1]來理解濁的含義。

1.1 濁之生理在生理上，濁與清均為精微物質，來源于水谷精微，是通過脾胃的運化而來，具有濡養人體五臟六腑、四肢百骸的功能。如《素問·經脈別論》所言之“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”，這里的濁就是水谷中的精微物質，內歸于心，然后通過血脈輸送到全身而起到營養作用。濁與清在代謝上又有不同的特點。清屬于比較清薄的部分，具有向外、向上的傾向性，濁屬于比較濃稠的部分，具有向內、向下的傾向性，如《素問·陰陽應象大論》所云“清陽發腠理，濁陰走五臟”。同時，濁也指代謝產物，即水谷精微代謝后的廢物，由前后二陰排出體外，如《素問·陰陽應象大論》所言之“清陽出上竅，濁陰出下竅”。

1.2 濁之病理在病理上，濁稱為濁邪，質地比較濃稠，是具有渾濁、黏滯、重著的特點[2]，易導致病程纏綿不愈的一類致病物質。《靈樞·血絡論》曰：“陽氣蓄積，久留而不瀉者，其血黑以濁。”后世醫家常常以濁來描寫邪氣的特點。如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》云：“寸口脈數，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何，師曰：為肺痿之病。”濁為有形之邪，通過一定的方式可以排出體外，如《素問·氣厥論》曰：“鼻淵者，濁涕下不止也。”濁邪具有向內、向下的趨勢，若停滯局部，可以阻滯氣機，停留于中焦，則導致腹脹、口中異味、大便溏黏，正如《素問·陰陽應象大論》所言：“濁氣在上，則生?脹。”

由上可知，在生理上，濁指水谷精氣中比較濃稠的部分，傾向于向內、向下運行，能夠濡養臟腑組織；在病理上，因臟腑功能異常，濁則變為濁邪，停留于局部，可以影響臟腑功能，導致疾病的產生。

2 濁邪的形成與臟腑的關系

濁邪是水谷精微在代謝過程中，由于脾胃運化、升清降濁功能異常，以致濁不能下輸于腸、膀胱而停留于中焦所產生的病理產物。因此，濁邪的產生與脾胃關系最密切，涉及到肝、肺、腎三臟。

2.1 脾胃是濁邪產生的主要臟腑濁邪的生成與脾胃關系最為密切。脾胃居于中焦，主運化水谷、升清降濁，是全身氣機升降的中樞。脾胃功能正常，才能將水谷中的清氣上輸于心肺，化生氣血以營養全身；亦能夠將水谷中的濁氣向下輸布，分別輸送到膀胱、大腸，化生為糟粕以排出體外。脾胃的功能正常也是小腸能夠分清泌濁的前提。《素問·靈蘭秘典論》云：“小腸居于胃下，受盛胃中水谷而分清濁，水液由此而滲入前，糟粕由此而歸于后，脾氣化而上升，小腸化而下降。”由此可知，水谷中濁氣的代謝與脾胃的關系最為密切。若脾胃失于運化，不能升清降濁，就會導致濁氣的輸布代謝異常，從而停留而變生為濁邪。濁邪產生后，首先停留于中焦，阻滯脾胃的氣機，影響氣機升降，導致疾病的發生。日久可隨氣逆上犯于肺，或下注于腸腑，導致濁邪犯肺、濁邪蘊腸等病理變化。因此，脾胃運化功能的正常，是“升清降濁”“分清泌濁”的基礎，否則，濁邪就會內生，困遏氣機，甚至與痰邪、濕邪、食積等相搏結。由此可知，濁邪的生成與脾胃的關系最密切。

2.2 濁邪的產生與肺、肝、腎亦有關系濁邪產生于水谷代謝過程中，肺、肝、腎對此過程亦有一定影響。肺主氣，主通調水道，將脾輸送來的精微散布于全身，如果肺臟功能異常，不能通調水道，可影響到脾氣升清降濁，從而導致濁邪內生。肝主疏泄，可以佐助脾胃的運化功能，有助于氣機的通暢。肝失疏泄，可以影響脾胃運化，致使氣機升降紊亂，清濁不分，從而導致濁邪的產生。腎主水，內藏元陰元陽，腎陽可溫煦脾陽，脾陽是運化功能的動力，若腎陽虧虛無力溫煦脾陽，水液代謝異常，從而影響到脾的運化功能，也會導致清不升而濁不降，濁聚而為濁邪。

3 濁邪的致病特點及與濕邪、痰邪的鑒別

3.1 濁邪的致病特點[3]濁邪渾濁：渾濁指濁邪污濁、不干凈、不清澈。濁是水谷中濁稠的部分，本應向內、向下運動，在濡養臟腑組織之后，其所化生的糟粕由前后二陰排出體外。由于脾胃升清降濁的功能異常，濁氣不能排出體外而停留于內則形成濁邪。因此，濁邪渾濁、污濁。

濁邪膠黏：膠黏指濁邪黏膩、膠稠，容易停滯于局部而不易移動，難以祛除。濁邪由水谷中濁稠的部分停聚而成，其性黏膩、稠厚、膠著。同時，濁邪膠黏之性易于阻滯氣機，不易祛除，常導致疾病纏綿難愈。

濁為陰邪：是指濁邪具有陰邪的特點，在運動特點上，易于向內、向下、收斂，在致病特點上，濁邪蘊結中焦，易于困遏脾胃氣機，損傷陽氣。同時，濁邪易與寒邪相兼致病。

濁易兼邪：濁邪是水谷代謝過程中因脾胃功能異常所致水谷中濁稠的部分停聚而生，在這個過程中，非常容易與食積、氣滯、寒邪、濕邪等相互兼夾，共同致病，形成食濁、痰濁、濕濁、氣濁等邪氣，導致患者口中異味、口流濁涎、脘腹痞滿、大便黏膩、腹脹等癥。

3.2 濁邪與痰邪、濕邪的關系濁邪、痰邪、濕邪均可因水谷代謝異常而化生，三者致病特點有類似之處，都具有黏膩、膠著之性，易于阻滯氣機、困遏陽氣，涉及的臟腑與肺、脾、腎都有關系。但是，濁邪、痰邪、濕邪也有顯著不同，主要有以下兩點。首先，根據三者的生成特點，痰邪、濁邪、濕邪易于侵犯的病位不完全相同。濁邪的形成主要與脾胃有關，其生成后首先阻于中焦脾胃。《丹溪心法·赤白濁》曰：“胃中濁氣下流為赤白濁。”濁邪最易停留于脾胃，導致口中異味、大便黏溏不爽等癥。痰邪的形成與肺、脾、腎有關，其形成后常停留于上焦肺系，正如《證治匯補·痰證》所記載的“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。《素問·太陰陽明論》曰：“傷于濕者，下先受之。”濕為陰邪，其性趨下，濕邪形成后容易向下流注，更易侵犯中、下二焦。其次，濁邪、痰邪、濕邪的病理形態特點不同。痰邪的病理形態最小，乃水液代謝異常濃縮而成，其或隨咳嗽而出，或隨氣上下阻滯于經絡，導致中風、瘰疬、痰核等；濁邪病理形態略大，其質最為渾濁，濁邪產生于中焦，生成后停留于胃腸，困遏氣機，影響部位比痰邪廣泛，常可見脘腹痞滿、口苦、苔膩等癥；而濕邪的病理形態最為彌散，在致病部位呈彌漫分布，由于濕性趨下，最易蘊結于中、下二焦，導致泄瀉、水腫等癥，病變影響范圍最大。

同時，痰、濁、濕可以互相轉化。雖然痰、濁、濕的病位、形態、致病特點各不相同，但因三者生成來源相同，涉及臟腑都與肺、脾、腎有關，故在一定條件下可以互相轉化。

4 濁邪的治療方法

濁邪生于中焦，首先蘊阻中焦氣機，影響中焦脾胃的受納與運化功能，導致胃脘痛、痞滿、惡心、泄瀉、口臭等各種病癥，常可以采用以下治療方法。

4.1 升清降濁，調整氣機脾胃是中焦的主要臟腑，具有主運化、主升清降濁的功能。濁邪的形成與脾胃氣機紊亂、升降不能密切相關。因此，通過調整脾胃升降功能，促進氣機恢復正常，使清氣升、濁氣降，則濁邪自化。此治療方法重點在于升降同用，調整氣機，常用的藥物有枳殼、桔梗、香附、丁香、柴胡、陳皮、旋覆花等。

4.2 芳香溫化，濁邪自除由于濁為陰邪，其性膠黏，易于阻滯氣機，若單用理氣藥物或溫陽藥物，往往達不到理氣化濁的治療效果。可以選擇既能辛散又能溫化的芳香類藥物，以促進氣機通暢、溫化陰寒濁邪，最常用的藥物有木香、砂仁、蔻仁、草果、蓽茇、石菖蒲等。

4.3 健脾益氣，溫中祛濁脾胃陽氣虧虛，運化失調，失于升清降濁是濁邪內生的基礎。因此治療濁邪亦應重視溫中益氣、健脾促運，以恢復脾胃的運化功能。溫補脾陽的藥物可以溫化濁邪，正如李東垣在《脾胃論·脾胃勝衰論》中提出的“若用辛甘之藥滋胃，當升當浮，使生長之氣旺”，以達到“益火之源，以消陰翳”的目的。常用的藥物有附子、干姜、蜀椒、吳茱萸等。

4.4 淡滲利濁，循序漸進濁邪來源于水谷津液中的濁氣，其停于中焦，又可以影響水液的代謝，從而導致濁邪與津液之間的相互轉化，形成惡性循環。此時若應用淡滲法既可以利濕，又可以化濁。濕、濁漸退而氣機通暢，臟腑的功能也可逐漸恢復正常。常用的淡滲利濁的藥物有澤瀉、萆薢、茯苓、豬苓、車前子等。

綜上所述，濁邪是由于脾胃失于運化，不能升清降濁而導致水谷中濁稠的部分停聚于中焦形成的。其具有渾濁、膠黏的特點，可以阻滯氣機、損傷陽氣，易與濕、痰、食積、氣滯等相兼，是中焦脾胃疾病重要的致病因素。在治療上可以采取升清降濁、芳香化濁、溫中健脾祛濁、淡滲利濁等方法。理解和掌握濁邪內涵及其治療方法，對于辨治中焦脾胃疾病具有重要的意義。