密蒙花顆粒劑對干眼患者淚液白細胞介素1-β和白細胞介素18的影響※

●劉 培 李書楠 彭 俊 曾志成，3 黃學思，4 蔣鵬飛 陳向東 彭清華▲

干眼（Dry eye disease，DED）是多種致病因素共同作用的結果[1]，致病部位涉及淚液、淚腺、眼球表面等，全球發病率較高，我國眼科門診DED患者數量眾多，就診率在4.7%～59.1%不等，我國DED發病率有逐年增高的趨勢[2-3]。隨著電子產品的普及，導致年輕人DED患病率增加，長期使用電子產品可導致瞬目減少，增加了淚腺蒸發，導致眼表面干燥，形成DED。因此國內外對DED的臨床與實驗研究也越來越多，對DED病機認識也逐步加深。目前認為DED與眼表及淚腺的免疫反應、炎性反應等因素關系密切，也與全身激素水平改變、淚腺細胞凋亡等因素相關。此外，角膜接觸鏡、隱性眼鏡的使用也會增加患DED的風險。近年來，在DED的發病機制研究中，淚腺細胞炎癥反應的主要炎癥因子如白細胞介素-1β（Interleukin-1β，IL-1β）、白細胞介素-18（Interleukin-18，IL-18）受到更多的關注[4-5]。本研究以DED患者為研究對象，通過觀察密蒙花顆粒劑對DED患者干眼癥狀評分、淚液分泌試驗（SchirmerItest，SIT）、角膜染色評分（fluorescent，FL）、淚膜破裂時間（break up time，BUT）、淚液中IL-1β 及IL-18表達的影響，探討其治療DED的部分作用機制。

1 資料與方法

1.1 診斷標準[1,3]眼部存在干澀感、燒灼感等主觀不適癥狀，SIT≤5mm/5min、BUT≤5s、FL見角膜熒光著色陽性。

1.2 納入標準（1）年齡18～65歲；（2）符合診斷標準；（3）未接受本研究以外的藥物治療；（4）無藥食物過敏史，非易敏體質；（5）自愿參加本研究；（6）簽署知情同意書。

1.3 排除標準（1）合并有嚴重基礎疾病；（2）合并有淚腺或眼表異常；（3）有DED外的其它眼病者；（4）合并眼瞼閉合異常者；（5）近3個月內行眼部手術者；（6）妊娠或哺乳期患者。

1.4 一般資料選取2017年10月至2018年9月在湖南中醫藥大學第一附屬醫院眼科、湖南省桂陽縣第一人民醫院眼科和湖南中醫藥高等專科學校第一附屬醫院眼科門診確診為雙眼DED患者70例(140只眼)，按隨機數字表法分為治療組和對照組各35例(70眼)。治療組中男15例，女20例；對照組中男13例，女22例。治療組患者年齡23～52歲，平均年齡(41.07±9.43)歲；對照組患者年齡22～53歲，平均(39.28±7.54)歲。治療組患者病程3～15個月，平均(11.23±2.59)個月；對照組患者病程4～15個月，平均(11.01±4.27)個月。兩組患者一般資料具有可比性(P＞0.05)。

1.5 治療方法對照組患者以玻璃酸鈉滴眼液滴雙眼，每次1滴，每日3次。治療組在對照組的基礎上予以密蒙花顆粒劑口服，每日10g，分2次溫水送服。兩組治療周期均為4周。

1.6 觀察指標檢測方法

1.6.1 干眼癥狀評分 根據《干眼臨床診療專家共識》[3]中干眼的7個主觀癥狀及評分標準評價患者干眼癥狀嚴重程度，每個癥狀的評分相加，即為干眼癥狀評分。

1.6.2 SIT 將基礎淚液分泌檢測試紙放入患者眼下穹隆處5分鐘，測量試紙被浸潤長度。

1.6.3 BUT 將熒光素鈉試紙尾部輕觸患者眼下穹隆處，熒光素與下穹隆處淚液接觸后囑患者眨眼3次，在裂隙燈顯微鏡的鈷藍光下觀察淚膜破裂時間。

1.6.4 FL 角膜熒光染色后，在裂隙燈顯微鏡的鈷藍光下觀察角膜上皮染色情況，根據《干眼臨床診療專家共識》[3]中的FL評分標準進行評分。

1.6.5 淚液IL-1β、IL-18表達 將定量分析濾紙用打孔器做成圓形濾紙片，直徑均為12mm，將濾紙消毒后置于患者下瞼穹窿中外1/3處，2min后取出，將濾紙片放入EP管中，低溫保存。ELISA法檢測淚液中IL-1β和IL-18表達。

1.6.6 復發情況 治療結束后，隨訪4個月。雙眼干眼癥狀無好轉或加重，SIT與BUT試驗較治療前未見變化或加重，角膜染色無變化或增多即視為復發。

1.7 療效判定標準參照《常見疾病診斷依據與療效判定結果》[6]評估療效。

1.8 統計學方法使用SPSS19.0軟件進行統計分析。計數資料用χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差()表示，用t檢驗或秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間干眼癥狀評分、SIT、FL及BUT比較兩組患者治療前干眼癥狀評分、SIT、FL及BUT相比，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療組患者治療后2周、4周干眼癥狀評分、SIT、FL及BUT與治療前相比，差異均有統計學意義（P＜0.05）；對照組患者治療后2周、4周干眼癥狀評分、SIT、FL及BUT與治療前相比，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療組患者治療后4周干眼癥狀評分、SIT、FL及BUT與治療后2周相比，差異均有統計學意義（P＜0.05）；對照組患者治療后4周干眼癥狀評分、SIT、FL及BUT與治療后2周相比，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療后2周、4周，治療組患者干眼癥狀評分、SIT、FL及BUT均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后不同時間淚液IL-1β 和IL-18表達比較兩組患者治療前淚液IL-1β和IL-18表達相比，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療組患者治療后2周、4周淚液IL-1β和IL-18表達與治療前相比，差異均有統計學意義（P＜0.05）；對照組患者治療后2周、4周淚液IL-1β 和IL-18表達與治療前相比，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療組患者治療后4周淚液IL-1β和IL-18表達與治療后2周相比，差異均有統計學意義（P＜0.05）；對照組患者治療后4周淚液IL-1β和IL-18表達與治療后2周相比，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療后2周、4周，治療組患者淚液IL-1β 和IL-18表達均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者不同時間干眼癥狀評分、SIT、FL及BUT比較（）

表1 兩組患者不同時間干眼癥狀評分、SIT、FL及BUT比較（）

注：與同時期對照組比較，▲P＜0.05；與治療前比較，△P＜0.05；與治療2周比較，○P＜0.05

2.3 兩組患者療效比較治療4周后，治療組治愈20例，有效12例，總有效率為91.43%；對照組治愈12例，有效17例，總有效率為82.86%。治療組療效優于對照組(P＜0.01)。

表2 兩組患者不同時間IL-1β、IL-18表達情況（）

表2 兩組患者不同時間IL-1β、IL-18表達情況（）

注：與同時期對照組比較，▲P＜0.05；與治療前比較，△P＜0.05；與治療2周比較，○P＜0.05

2.4 兩組患者復發率比較隨訪4個月，治療組35例（70眼）中隨訪到30例（60眼），復發4例（8眼），復發率為13.33%；對照組35例(70眼)中隨訪到31例（62眼），復發11例(22眼)，復發率為35.48%。兩組復發率差異有統計學意義(P＜0.05)，治療組復發率低于對照組。

3 討論

在DED的發生、發展中涉及到包括炎性細胞因子增加、淚液滲透壓改變、淚腺細胞程序化死亡等許多生物過程[7-10]，其中慢性炎癥在DED的發生、發展中尤為重要[11]，介導了DED許多病理改變。淚腺細胞發生炎癥后，可激活先天性免疫通路，觸發免疫應答，引起淚腺細胞變性，逐漸發展為淚腺細胞程序化死亡，如淚腺細胞的凋亡、焦亡等[12-13]。淚腺細胞的變性又可引起淚液分泌不足、炎癥因子增加，進而形成惡性循環，破壞淚腺細胞功能。炎癥因子隨淚液到達眼表，不斷侵害眼表組織如角膜、結膜等，引起畏光、疼痛、異物感等不適癥狀[14]。炎癥因子表達增高造成淚液分泌不足，也能降低淚膜穩定性、誘導眼表上皮細胞鱗狀化[15-16]，可引起干燥感、疲勞感、燒灼感等不適癥狀。淚液炎癥因子越多，患者主觀不適癥狀越明顯[6]。

DED患者淚液因炎癥因子的增加而改變了物理性質進而滲透壓增高，這種改變引起角膜上皮細胞發生變化，刺激半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-1表達增加。半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-1激活后將IL-1β和IL-18切割成活性形式，導致IL-1β 和IL-18在淚液中表達快速增高，引起眼表的炎癥反應[17-18]。IL-1β可由多種細胞分泌，具有多種功能[19]，包括促進血小板活化因子及前列腺素的產生、促進新生血管形成等。IL-1β是介導DED患者眼表炎癥反應的主要炎癥因子之一[20-22]，其表達增高可引起IL-18表達增高。反之，DED患者淚液中IL-1β 與IL-18表達降低，炎癥反應與癥狀也會有所緩解[6]。

研究表明，中醫藥治療DED有較好的療效[23]。密蒙花顆粒劑由密蒙花、枸杞、菊花組成。密蒙花有清熱明目的功效。現代研究發現密蒙花中的蒙花苷等物質具有擬雄激素的作用[24-25]，擬雄激素作用可以抑制淚腺組織炎癥反應[26-27]從而治療DED。目前的研究認為性激素水平改變是誘發DED的重要因素，絕經期女性由于性激素水平變化，淚液滲透壓明顯增高，性激素水平的變化可引起淚液滲透壓增高，這可能是性激素水平改變引起DED的機制之一。但對患有DED的絕經期或圍絕經期綜合征女性使用激素替代治療存在一定爭議，雖然激素替代治療可在一定程度上改善淚液功能、增加杯狀細胞密度，但單獨使用雌激素有可能加重DED。相對于激素替代治療，中藥密蒙花無明顯不良反應，因此有更加廣闊的應用前景。枸杞子滋補肝腎、養陰明目。菊花長于平肝、清熱、明目，為佐藥。實驗研究證明，菊花中所含的黃酮類物質可抑制DED動物模型淚腺細胞凋亡[28]。三藥共用，有清熱養陰明目之功。

本研究發現，密蒙花顆粒劑可顯著抑制DED患者淚液中炎癥因子IL-1β 和IL-18表達，相較于單純使用玻璃酸鈉滴眼液，密蒙花顆粒劑聯合玻璃酸鈉滴眼液的治療方式在抑制淚腺炎癥因子IL-1β和IL-18表達、提高BUT和SIT、改善DED患者干眼癥狀及FL方面有較大優勢，值得在臨床推廣。