PD-1抑制劑相關性皮疹辨治體會*

賴 祎 周河燃 郭俊華 黃 挺

浙江中醫藥大學附屬廣興醫院 浙江 杭州 310007

接受程序性細胞死亡蛋白-1（PD-1）抑制劑治療的患者大多是經過多種治療后病情仍進展、不能耐受放化療或無靶向藥物應用指征的晚期腫瘤患者。此類患者本已正氣虧虛，PD-1抑制劑在于通過調動機體殘存之正氣與癌毒相爭斗，勢必導致正氣虧虛更甚，衛表不固，風濕熱毒之外邪趁虛而入，侵襲肌膚，發生皮疹。

1 風、熱、濕、瘀為關鍵

風邪為本病的主要致病因素，如《金匱要略》所言“風氣相搏，風強則為隱疹，身體為癢，癢為泄風”。風為陽邪，其性開泄，風善行而數變，故臨床可見瘙癢為主要癥狀，且以反復發作、發病急驟、發無定處、游走不定為特征。風為百病之長，常挾濕、熱邪為病。如風與濕合，濕性黏滯，使風邪有所附，不能速去，是以纏綿難愈；熱邪遇風則動，迫血妄行，灼傷血絡，血溢脈外，滲于肌膚，則見疹色鮮紅。所謂“久病入絡，久病必瘀”，外邪久久壅滯于肌表，使氣血之行艱澀而成瘀；瘀則進一步阻礙氣血運行，導致皮疹經久難愈。

2 治法方藥解析

基于正虛邪侵的基本病機，治宜扶正祛邪，黃挺主任中醫師自擬“祛風解毒方”合玉屏風散化裁應用。祛風解毒方組成：荊芥、防風、地膚子、黃柏、大黃、苦參、金銀花、紫草、桃仁。方中防風祛風勝濕，長于祛一身之風，治上下之濕；荊芥長于發表散風，且微溫不烈，藥性緩和，避免過度升散而耗傷氣血；防風、荊芥共為君藥，以疏風止癢，透邪外達。黃柏清熱燥濕，瀉火解毒，專能降火以逐皮膚結熱；大黃藥效迅利，使濕熱之邪從腸而走；金銀花苦寒為解毒上品，三者俱為臣藥。地膚子、苦參清熱燥濕，祛風止癢，既可助君藥祛風透邪，又可掃遍身癢疹，直接緩解瘙癢之癥，共為佐藥。加用紫草、桃仁為使以活血祛瘀，與君藥相配，可搜血中之風，各種斑疹盡可消，體現“治風先治血，血行風自滅”理論。本方諸藥相互為用，共奏祛風燥濕、活血解毒之功。又合玉屏風散黃芪、白術益氣固表，與風藥相配，相輔相成，補中寓散，散中寓補，使表固而不留邪，祛邪而不傷正。

臨證當結合皮膚病變所屬不同特點，辨證加減：皮膚斑疹隱隱，瘙癢明顯，伴脫屑、褪色者，以風邪為主，可加蟬蛻、地龍、露蜂房等；皮疹出現滲液，或伴有水皰者，以濕毒為主，可加黃連、地榆、茵陳等；皮膚疹色鮮紅，觸痛明顯，破潰蛻皮者，以熱毒為主，可加紫花地丁、連翹、冰片等；疹色紫黯，皮質粗糙，干燥無華者，以瘀毒為主，可加丹參、當歸、紅花等。同時囑患者飲食清淡；避免日曬等外界理化刺激；選擇柔軟舒適的衣物及床上用品；注意皮膚的保濕護理。

3 典型醫案舉例

患者，男，78歲。2019年9月29日初診。2017年12月患者體檢時發現血前列腺特異抗原（PSA）水平升高，伴排尿不暢，遂行前列腺穿刺，病理提示：前列腺癌（Gleason評分9分）。后因一線內分泌治療出現耐藥進展，二線內分泌治療抵抗，2019年2月起行姑息性化學治療4個周期（具體用藥不詳），疾病依舊進展。遂終止化療，2019年7月改予前列腺癌靶向藥恩雜魯胺治療1月，復查血PSA未下降，盆腔腫塊較前增大。2019年8月血NGS檢測結果：存在128項腫瘤特有突變，其中BCRA1突變，MSH2、MLH1等錯配修復基因突變陽性，腫瘤突變符合達到139.1個突變/Mb；經討論后認為適合接受PD-1抑制劑免疫治療，于9月21日開始予信迪利單抗注射液200mg+安羅替尼10mg qd d1～d14 q4w方案治療，1周后出現全身散發皮疹伴瘙癢來就診。診見：全身散發黯紅色扁平紅丘疹，表面鱗屑，瘙癢明顯，有搔抓及破損痕跡，雙側手背及大腿內側明顯，呈對稱分布，未見滲液，未見膿包，舌質紅、苔薄黃，脈浮數。診斷為PD-1抑制劑相關性苔蘚樣皮炎，予自擬“祛風解毒方”加減，方藥：黃芪、白術、防風、地膚子、黃柏、金銀花各15g，苦參、荊芥、大黃、地龍各10g，露蜂房、蟬蛻各5g。上藥7劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。二診見雙手背及大腿內側皮疹較前明顯消退，呈黯褐色，仍伴脫屑，略感瘙癢。前方去露蜂房、地龍，加丹參15g，當歸20g。7劑。三診皮疹及瘙癢基本消失，擬前方續用1周即停。