冠心寧片結合小劑量氯吡格雷對冠心病患者預后及凝血酶功能的影響*

陳 展 王曉嵐

1 杭州市余杭區第五人民醫院 浙江 杭州 311100

2 杭州市余杭區星橋街道社區衛生服務中心 浙江 杭州 311100

近年來臨床將尋找新型抗血小板藥物的焦點聚集在傳統中藥上，如丹參、川芎、銀杏、紅花等提取物在抗血小板治療中受到較多的關注[1]。“冠心寧片”是丹參和川芎兩味中藥全新配伍而成的丹參復方制劑，主治冠心病心絞痛。為了進一步深入明確冠心寧片對冠心病患者預后的影響，在臨床上評估冠心寧片是否能增強小劑量氯吡格雷抗血小板聚集作用，筆者開展了以下方面的研究。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組：選擇2017年1月至2017年12月期間來我院就診的穩定型冠心病患者450例。符合納入標準：①經皮冠狀動脈介入治療術后且已接受雙聯抗血小板治療達12個月或經冠狀動脈旁路移植術后或心肌梗死發生3個月后的穩定型冠心病患者；②年齡在40～80歲之間；③入院前未使用阿司匹林、氯吡格雷以外的其它血小板功能調節劑者；④冠心病診斷標準依照1979年國際心臟病學會及世界衛生組織臨床命名標準化聯合專題組報告《缺血性心臟病的命名及診斷標準》。并排除：①有氯吡格雷使用禁忌癥者；②近3個月有心腦血管事件者；③存在潛在出血可能者；④血小板計數小于100×109/L和（或）白細胞計數小于4×109/L者；⑤合并有肝腎功能不全等其他嚴重全身疾病者。

采用隨機數字表法將450例受試者隨機分為3組，氯吡格雷低劑量組（A組）、氯吡格雷高劑量組（B組）、冠心寧片聯合治療組（C組），每組150例。

1.2 治療方法：本試驗為加載設計，3組均使用西藥進行基礎治療；冠心病基礎治療方案按照臨床指南進行。所有患者心絞痛急性發作時可舌下含服硝酸甘油。A組繼續以氯吡格雷37.5mg/日維持治療，安慰劑，4片/次，3次/天；B組繼續以氯吡格雷75mg/日維持治療，安慰劑，4片/次，3次/天；C組同時給予氯吡格雷37.5mg/日，冠心寧片4片/次，3次/天。療程均為1年。

1.3 觀察指標：分述如下。

1.3.1 臨床終點：對所有患者進行為期1年的跟蹤隨訪，統計臨床終點的發生率（血管性死亡、非致死性心肌梗死及腦卒中）。

1.3.2 心絞痛療效：分別在治療前及治療后12個月統計心絞痛療效。心絞痛療效評價根據心絞痛癥狀積分（心絞痛發作次數、心絞痛持續時間、心絞痛程度、硝酸甘油用量）進行計算。療效指數(n)=(試驗前積分－試驗后積分)/試驗前積分×100%。顯效：n≥70%；有效：30%≤n＜70%；無效：0≤n＜30%；加重：n＜0。

1.3.3 凝血酶活性：分別在治療前及治療后12個月，取靜脈血8ml。其中2ml用于凝血四項檢測，凝血四項包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）。

1.4 統計學處理：采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計量資料采用單因素方差分析等方法；計數資料采用校正卡方檢驗等。

2 結果

2.1 受試人群分析：本臨床試驗計劃入組病例450例，實際入組病例450例。A組共入組150例，脫落8例，剔除6例，有效病例136例；B組共入組150例，脫落7例，剔除4例，有效病例139例；C組共入組150例，脫落6例，剔除5例，有效病例139例。3組病例的完成率，經卡方檢驗，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入450例患者中，A組男72例，女78例；平均年齡69.26±7.59歲，中位年齡69.86歲。B組男76例，女74例；平均年齡70.99±7.85歲，中位年齡72.59歲。C組男77例，女73例；平均年齡71.23±9.09歲，中位年齡74.14歲。3組患者間資料差異無統計學意義（P＞0.05）。另外治療前3組間心絞痛評分、血小板功能相關指標等差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 3組間臨床終點比較：3組間心腦血管臨床終點比較,差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組間臨床終點比較

2.3 3組心絞痛療效比較：治療后3組間心絞痛療效比較存在顯著性差異，B組和C組療效顯著優于A組（P＜0.01），C組顯著優于B組（P＜0.05）。見表2。

表2 3組間心絞痛療效比較

2.4 治療后3組間血小板功能比較：治療后B組、C組PT、APTT、TT、FIB與 A組比較，存在顯著性差異（P＜0.05）。見表3。

表3 治療后3組患者血小板功能比較（±s）

表3 治療后3組患者血小板功能比較（±s）

注：與A組比較，#P＜0.05。

組別A組B組C組FIB（g/L）3.29±1.13 3.40±1.14 3.20±1.20例數136 139 139 PT（s）14.66±4.79 13.18±3.49#13.21±3.24#APTT（s）45.86±6.56 40.63±5.53#39.99±4.44#TT（s）19.73±3.44 17.65±3.80#17.59±3.01#

3 討論

心血管系統疾病是目前全球導致死亡的最重要因素，已經成為全球性的重大公共衛生問題。血小板的異常激活和聚集致血栓機制與心血管疾病的發生發展密切相關[2]，抗血小板藥物在心血管疾病的防治中具有重要地位[3]。氯毗格雷是血小板二磷酸腺苷抑制劑，通過選擇性地抑制與其血小板膜受體的結合，直接導致與之偶聯的受體構象改變，纖維蛋白原無法與受體結合，從而不可逆地抑制血小板相互聚集。但氯吡格雷存在個體差異大、臨床療效不理想、安全性低、價格昂貴等一系列問題[4]，因此需要繼續探尋新型口服抗血小板藥物，優化心血管疾病患者抗血小板治療，以降低血栓性疾病的發生率。

中醫藥在心血管疾病治療中具有重要地位，中藥新藥“冠心寧片”是丹參和川芎兩味中藥經全新配伍制備而成的復方制劑，具有活血化瘀、通脈養心之功效。有研究表明冠心寧片對大鼠心肌損傷具有保護作用，其機制與擴張血管、降低心肌耗氧量有關[5]；另外冠心寧片還具有改善血液黏滯、血管內皮保護功能[6]。筆者對經皮冠狀動脈介入治療術后且已接受雙聯抗血小板治療術后的穩定型冠心病患者，分別采用氯吡格雷低劑量、氯吡格雷高劑量及冠心寧片聯合氯吡格雷低劑量治療3種不同方案，盡管在為期1年的跟蹤隨訪中未見3組間血管性死亡、非致死性心肌梗死、腦卒中等臨床終點發生率顯著性差異，但在心絞痛評分、凝血酶功能、血小板抑制等指標上具有顯著性差異。

綜上，3種治療方案均能改善心絞痛發作情況、抑制凝血酶活性，而氯吡格雷75mg/日和氯吡格雷37.5mg/日聯合冠心寧片治療的效果優于氯吡格雷37.5mg/日。筆者認為在冠心病治療中，冠心寧片對小劑量氯吡格雷抗血小板聚集具有增效作用，建議在臨床中可采用冠心寧片聯合小劑量氯吡格雷用于冠心病的治療，從而降低治療費用，減少氯吡格雷治療的副作用。