針藥并用治療糖尿病性視網膜病變氣陰兩虛兼血瘀證40例

金華市人民醫院 浙江 金華 321000

糖尿病性視網膜病變（DR）作為一種典型的糖尿病性微血管病變，具有特異性改變特征，在各種糖尿病并發癥當中尤為嚴重。筆者選擇針藥并用的方式治療40例DR患者，收效良好，現總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選取2016年1月～2019年1月在我院就診的DR患者共80例，隨機分為對照組和治療組各40例。對照組中男29例，女11例；年齡42～68歲，平均年齡56.31歲；病程1～22月，平均病程11.67月。治療組中男25例，女15例；年齡39～66歲，平均年齡56.92歲；病程2～25月，平均病程12.14月。兩組患者一般資料均衡（P＞0.05）。

1.2 西醫診斷標準：糖尿病應用WHO組織制定的糖尿病診斷標準；患者臨床癥狀則按照中國眼底病學組編訂的《糖尿病視網膜病變分期標準》進行判斷。

1.3 中醫診斷標準及辨證標準：參照《糖尿病中醫防治指南》制定的相關診斷標準。中醫辨證標準：視力下降者，眼底出現黃斑水腫，且視網膜有出血和滲出，膚色黯淡，面帶疲倦，燥熱不安，自汗，咽干，舌質淡,脈虛無力。屬氣陰兩虛兼血瘀證。

1.4 納入標準：同意本治療方案者；滿足中醫診斷標準以及辨證標準者；滿足西醫診斷標準者。

1.5 排除標準：合并嚴重心、肺、腎疾病者；有眼部外傷或手術史者；有出血傾向者；對本研究藥物過敏者。

2 治療方法

2.1 對照組：患者均采用糖尿病飲食，密切監測血糖，對患者進行常規注射胰島素或口服降糖藥物控制血糖。內服明目祛瘀湯，方劑組成：黃芪30g，熟地、當歸尾、山藥、山萸肉、枸杞子、茯苓、澤瀉、丹皮、川芎各15g，地龍、菊花、赤芍、桃仁、紅花各10g。每日1劑，分早晚2次服用。

2.2 治療組：在對照組相同治療基礎上，同時采取針刺治療，取雙側睛明、球后、瞳子髎、風池、陰陵泉、血海、太沖穴。睛明穴，患者將眼睛閉上，醫者押手將眼球固定，在眶緣與眼球間輕刺0.5～1寸；球后穴，從眼眶下緣自外下到內上進行針刺，對視神經方向針刺0.5～1寸；瞳子髎穴，0.3～0.5寸平刺；風池穴，毫針朝著對側眼球位置斜刺0.5～0.8寸；血海、陰陵泉穴，0.5～0.8寸直刺，針刺手法為平補平瀉；太沖穴，直刺0.5～0.8寸。

兩組療程均為4周。

3 統計學方法

數據選擇SPSS 21.0軟件進行統計處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗；檢驗水準為α=0.05。

4 療效觀察

4.1 療效標準：基于患者視力、眼底變化情況作出評定。顯效：視力與治療前相比提升超過0.1，眼底有3項以上明顯改善；有效：視力與治療前對比提升大于0.06，眼底具備1項以上輕度改善；無效：視力和治療前對比未發生變化，眼底沒有改變甚至加劇。

4.2 相關指標檢測：測定超敏C反應蛋白（hs-CRP）、胰島素樣生長因子1（IGF-1）、血管內皮生長因子（VEGF）。彩色多普勒檢測視網膜中央動脈(CRA)血流動力學情況，測眼動脈收縮期最大流速（PSV）、眼動脈舒張末期血流速度（EDV）。

4.3 兩組治療前后相關指標比較：治療前兩組患者相關指標水平對比無顯著性差異（P＞0.05），而治療后治療組的hs-CRP、VEGF、IGF-1、PSV、EDV水平改善均顯著優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后相關指標比較（±s)

表1 兩組治療前后相關指標比較（±s)

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別對照組40例數治療組EDV(cm/s)2.19±0.48 2.90±0.68 2.20±0.39 4.70±1.19*40時間治療前治療后治療前治療后hs-CRP（mg/L）16.57±3.26 10.41±2.85 17.03±3.52 5.36±0.71*VEGF（pg/ml）387.25±20.31 348.67±19.41 376.14±20.03 287.29±16.83*IGF-1(ng/ml)187.35±10.32 169.43±9.87 188.93±9.14 152.18±7.76*PSV(cm/s)6.49±1.09 7.11±1.40 6.40±1.11 10.11±1.77*

4.4 兩組臨床療效比較：治療組總有效率85.0%，對照組總有效率62.5%，兩者具有顯著性差異(P＜0.05)。治療組療效優于對照組。見表2。

表2 兩組臨床療效比較

4.5 不良反應比較：在臨床治療過程當中，兩組患者都沒有發生不良反應。

5 體會

糖尿病性視網膜病變可歸屬于中醫學“暴盲”“瑩星滿目”等范疇[1]。在《三消論》中論述道：“夫消渴者，多變聾盲、瘡癬、痤瘡之類。”而在《證治要訣》當中則提到：“消渴日長，則精血虧虛，以至目無所見。”近年來，中醫學領域針對本病開展的研究取得明顯進步，將其稱為“消渴目病”[2]。因為是屬于糖尿病的一種并發癥，所以病因病機和糖尿病存在相似之處。氣陰兩虛，肝腎虧損，進而導致清竅失養，逐漸成瘀。影響本病進展的一個關鍵因素在于目絡阻滯，虛實相間，本虛標實，以致疾病長期不愈。因此在臨床治療當中需要注重活血化瘀、益氣養陰，標本兼治。

筆者采用明目祛瘀湯主之，組成為杞菊地黃湯合補陽還五湯，杞菊地黃湯方中主藥熟地黃補血滋腎陰、填精，枸杞子滋補肝腎精血；輔以山藥益脾腎之陰而固精，山茱萸酸溫益肝腎精血；佐以茯苓淡滲脾濕，牡丹皮清泄肝火，澤瀉泄腎中濕濁，菊花清肝明目，本方起到養肝明目、滋陰補腎的效果；而補陽還五湯中生黃芪補益元氣，意在氣旺則血行，瘀去絡通；當歸尾活血通絡而不傷血；赤芍、川芎、桃仁、紅花協同當歸尾以活血祛瘀；地龍通經活絡，力專善走，周行全身，以行藥力，此方能夠起到活血通絡、補氣養血的作用。將兩方結合，可收活血明目、益氣養陰、標本兼治的功效。筆者在此基礎上進行針刺治療，選穴均主治目疾，可以疏通經絡。風池與眼絡相通，所以能夠行氣活血；而血海、陰陵泉可以補充氣血；太沖是肝經原穴，肝之竅在于目，可以對眼部氣血進行調節。

非特異性炎癥因子hs-CRP可以刺激自由基的產生，引起局部炎癥，直接損傷內皮細胞，導致糖尿病性視網膜病變發生。VEGF可以激活內皮細胞內某些基因，刺激血管內皮細胞增殖，VEGF的高表達是導致眼底出血、視網膜血管出血等病理活動的主要因素之一。血液中的IGF-1由于血-視網膜屏障存在而無法進入眼組織，但因長期高血糖的作用，屏障破壞，使IGF-1進入眼內。因此hs-CRP、IGF-1和VEGF的水平能反映糖尿病性視網膜病變的嚴重程度。糖尿病患者在發現視網膜血管形態學異常之前，視網膜微循環已處于病變狀態，持續視網膜血流動力學異常是引起糖尿病視網膜病變的因素之一，CRA是眼動脈眶內段的分支，屬終末動脈，是供應視網膜內層血流的唯一血管，其血流動力學改變直接影響視網膜的循環狀態，因此CRA的PSV與EDV能反映糖尿病性視網膜病變的嚴重程度。本研究中，治療組患者在經過治療后，其hs-CRP、IGF-1和VEGF的水平均明顯降低，而CRA的PSV與EDV則明顯升高，充分證實了本研究方案的療效。

通過本研究能夠發現，針藥并用治療糖尿病性視網膜病變患者氣陰兩虛兼血瘀證具有較好效果，值得應用推廣。