李飛澤從心論治汗證臨證經驗*

孫有朋 李飛澤 陳 琳

1 浙江中醫藥大學第三臨床醫學院 浙江 杭州 310053

2 舟山市中醫院 浙江 舟山 316000

《黃帝內經·素問》曰“陽加于陰謂之汗”[1]，汗為中醫學五液之一，由陽氣蒸化津液出于體表而成。若汗出異常即為汗證，究其病機不外乎陰陽失調，腠理開闔失常[2]。歷代醫家都對汗證有著詳盡研究，通過汗出部位、時間等將汗證分做自汗、盜汗、頭汗、偏身汗出等，對汗證的病機及治療常從衛表不固、陰虛內熱、濕熱內蘊等角度立論，亦有醫家從瘀血論治。李飛澤主任中醫師懸壺30余載，兼聽博采，融各家學說于一爐，學術思想獨特精煉。筆者從旁侍診，有幸聆聽李師對汗證的認識。

李師認為，汗液分泌與肺之通調、腎之開闔、脾之運化、肝之疏泄等均相關，而心為五臟六腑之大主，汗為心之液，故總體來說汗出與心的關系最為密切，陰液受心陽溫煦而為汗，同時又受心神的調攝。故汗證雖原因各異，但心病所致尤多。臨證中也常見素有心病經治療后主證不顯而仍有汗出者，或心之氣血陰陽受損、脈絡瘀阻而以汗出為主訴者；現代醫學也常見如冠心病、心力衰竭等心臟病患者在有胸悶氣短癥狀的同時伴有汗出。李師認為此類汗證源于心病，從心論治可獲良效?，F將其從心論治汗證的診療經驗總結如下。

1 心氣不足、驚悸汗出——開心玉屏湯主之

《黃帝內經》有云：“心氣虛則悲?！毙闹餮}、主神志，若勞心勞神、過度憂思或久病失養損傷心氣，氣不固津則汗出，心氣受損則驚悸膽怯、疲乏倦怠、失眠少寐等。李師治療此類心氣不足之汗出，方用益氣養心、固表斂汗之開心玉屏湯加減，此方系李師臨證自擬經驗方，由人參、茯苓、遠志、石菖蒲、黃芪、防風、白術、浮小麥、癟桃干組成。方中人參、茯苓、遠志、石菖蒲取自開心散，開心散出自《備急千金要方》，為補氣安神、寧心定志之名方；黃芪、防風、白術取自玉屏風散，功能益氣實衛以斂汗；另加浮小麥、癟桃干共奏養心斂汗之功。若兼有驚悸恐怯、夜多異夢，可加茯神、琥珀、龍齒等。

2 心血虧虛、神疲汗出——八珍湯主之

《類經》曰：“心主血，汗者血之余。”指出汗血同源、五臟化液、心與汗的內在聯系。心主血，脾統血；心藏神，脾主思。長期過度的疲勞、思慮致心脾氣血暗耗，心失濡養則無力斂汗，而致汗出異常。心脾氣血耗傷又可見胸悶心悸、頭暈乏力、不寐多夢等。李師針對此類心源汗證常使用八珍湯加減。其中熟地、白芍、當歸、川芎補血養心；參、苓、術、草四君子補脾益氣，使氣旺則血生。若汗出較重、神疲乏力者，可加浮小麥、黃芪等實衛止汗之品；心悸不適者，加炒黨參、麥冬、南北沙參等益心氣、養心陰；心神不寧者，加酸棗仁、茯神、首烏藤等寧心斂汗。

3 心陰耗傷、虛熱汗出——當歸六黃湯合生脈散主之

《溫病條辨》有云：“汗之為物，以陽氣為運用，以陰精為材料?！迸R床發現，患者熱病之后或久病致心陰耗傷，虛熱內生，蒸迫津液可致汗證。心陰耗傷，無以榮養，則盜汗心煩，不寐夢多，甚則心悸不適。針對此類證屬心陰不足所致汗出的患者，若虛熱之象不顯或較輕者，李師通常以生脈散為主加減，但若熱象亦存，則再合當歸六黃湯后加減。生脈散益心氣、斂心陰以止汗，當歸六黃湯是治療陰虛內熱盜汗的效方，汗出較多者，可加麻黃根、浮小麥等收澀斂汗；潮熱嚴重者酌加清虛熱之品[3]。若兼見其他臟腑之變，則應酌加相關藥物，如腰膝酸軟者增加枸杞子、山茱萸、山藥等。但李師亦告誡雖盜汗多為陰虛，但并非絕對，若兼見面色無華、氣短神疲等，則為心血虧虛、血不載氣、氣失固攝所致，臨證則應以補益氣血為主。

4 心陽不振、失固汗出——桂枝加龍骨牡蠣湯主之

《臨證指南醫案·汗》有云：“夫心為主陽之臟?！彼赜行牟∽C屬心陽虛者，年事已高心陽不足者，或他病遷延損及心陽者，其心陽無力固攝、營衛失調故見汗出，汗為陰津，汗出陽隨津脫則陽虛更甚[4]。心陽不振可伴見胸悶心慌，溫煦無力則內生痰飲，阻抑氣機，可伴見納差、浮腫等。據《難經》“損其心者，調其榮衛”之原則，李師治療此類汗證用調營衛、溫心陽、固斂汗之桂枝加龍骨牡蠣湯加減。方中桂枝湯為仲景調營衛、溫心陽第一方，龍骨、牡礪味澀性平，可重鎮安神，收澀斂汗。若汗出較重者，可再酌加寧心斂汗之品。若汗出兼見時寒時熱、周身酸楚，亦多屬營衛不和，臨床上見于病毒性心肌炎等，治療上也可選用此方。

5 心脈不利、瘀滯汗出——血府逐瘀湯主之

《金匱要略》有云：“血不利則為水?！别鲅潞估碚撟钤缫娪谕跚迦蔚摹夺t林改錯》。血行不暢，瘀阻血脈，壅滯于胸，蒸蒸溢于腠理孔竅而為汗[5]。血瘀胸中，氣血瘀滯，則可見胸悶氣促等。李師認為，若因瘀致汗者，再予補氣養血、滋陰固表等補益滋膩固澀之物后，則使氣血瘀滯更甚，汗出加重。李師臨證中針對此類汗出常用血府逐瘀湯加減。方中桃紅四物湯養血活血、祛瘀通經，柴胡、桔梗、枳殼疏肝行滯、調暢氣機。氣血通調，津不外溢，則汗出可止。

6 驗案舉例

管某，女，56歲。2019年1月26日就診。主訴：心悸、盜汗1月余?；颊?月前無明顯誘因下感心悸氣促、夜間汗出，至內科門診就診，查動態心電圖示：房早4781次，房速64次，部分ST段壓低。心臟彩超未見明顯異常。血生化及甲狀腺功能等均未見明顯異常。西醫診斷為心律失常，予心律平及冠心丹參滴丸口服對癥治療。2周后心悸較前好轉，盜汗反見加重，常醒后內衣盡濕，為求進一步治療，遂至李師處就診。刻下：患者夜間盜汗，醒后自止，時有心悸不適，無喘息氣促、無胸痛咯血等，夜寐不佳，納食一般，口苦口干，二便如常。舌偏紅，少津，苔薄微黃，脈細弦。證屬心陰不足，治以養陰清熱，寧心斂汗。處方：炒黨參、南沙參、北沙參、麥冬、當歸、熟地、生地、茯神、黃芩、黃柏、鮮石斛、甘松各10g，五味子5g，黃連3g，茶樹根30g，黃芪、炒酸棗仁各15g。7劑。每日1劑，水煎服。二診時患者盜汗減輕，心悸不適好轉，偶有心煩，夜寐不佳。舌偏紅、苔薄，脈細弦。改熟地30g，黃連5g，加地骨皮、龍齒各10g，首烏藤30g，琥珀4g。續服2周。三診時患者盜汗明顯好轉，偶有心悸不適，納寐尚可，二便調，加浮小麥30g，增強固表斂汗之效。依前方法繼續治療2周后，盜汗止。

按：初診時患者服用抗心律失常藥物心悸減輕，但心陰已傷，盜汗不止、汗出津傷、夜寐不佳耗傷陰液，如此往復則心陰虧更甚，盜汗加重。予生脈散合當歸六黃湯佐以養心安神之品，甘松、茶樹根是李師結合臨證經驗及現代藥理用于治療心悸的常用藥對。二診時因患者夜寐仍不佳，增加熟地黃、黃連用量，此二藥為李師治療不寐經驗藥對，熟地滋陰、黃連堅陰，使心陰得復，陰陽相交；龍齒、琥珀、首烏藤功能安神助寐；地骨皮清虛熱除煩。三診時患者明顯好轉，予上方加浮小麥鞏固療效，對癥則效佳。