小柴胡湯合方辨治汗證驗案三則

祝春燕 張衛星

1 紹興文理學院附屬醫院 浙江 紹興 312000

2 浙江中醫藥大學附屬第三醫院 浙江 杭州 310012

汗證在臨床頗為常見，病因較復雜。筆者曾跟師張衛星主任中醫師抄方，茲錄其以小柴胡湯合方治療汗證驗案三則，與同道分享。

1 小柴胡湯合茵陳五苓散

王某，女，30歲。2018年11月28日初診：盜汗2年余，伴口氣穢臭3個月。患者2年前開始出現夜間盜汗，醒來汗止，身熱，皮膚濕黏，內衣濕透，但無畏寒現象，幾乎每夜均發。近3個月來伴見口氣穢臭，晨起尤甚，或感口苦，大便溏黏，帶下略多，色白，氣味不重。舌淡紅稍胖、邊有齒痕，苔薄膩稍黃，脈細滑。中醫診斷：盜汗，濕熱蘊結證。治當和解少陽，通利三焦，利濕清熱，小柴胡湯合茵陳五苓散治之。藥用：柴胡、澤瀉、大棗各15g，黃芩、姜半夏各9g，黨參、炒蒼術、茯苓、豬苓、生姜各10g，茵陳30g，桂枝、炒甘草各6g。7劑后復診：訴服中藥3劑，盜汗即止，續服盜汗未再發，現膩苔稍化，大便仍黏，予原方再服7劑。3個月后患者因大便溏黏來診，詢之盜汗未再復發。

按：《素問·陰陽別論》謂：“陽加于陰，謂之汗。”濕盛之人，此陰有兩層含義，一者生理之陰液，二者病邪之濕氣；夜臥陽氣入于陰分，逼汗外出，此是人體自我祛濕邪的體現。張老師認為，小柴胡湯乃和解少陽之方，入膽經使樞機得暢，入三焦經則水道通利，故治療水液代謝障礙，常用之為基礎方，配合茵陳五苓散利濕清熱。二方合用，氣機通暢，水濕借三焦之通道，從小便排出。

2 小柴胡湯合三仁湯

馬某，女，50歲。2019年4月25日初診：自汗出1年余。患者平時洗漱甚勤，1年前絕經。絕經前出現自汗，表現為晨間醒來汗出，以胸腹部為主，伴雙手臂、肩頸部酸脹不適，但起床活動后癥狀有改善；另有咽部發脹，胸部憋悶，常咯出白色黏痰，大便日行1～2次，不成形，胃納尚可。查咽赤，舌淡紅稍黯、尖赤有瘀點、苔薄白膩，脈浮緩小滑。中醫診斷：自汗，濕熱內蘊證。治以和解樞機，通利三焦、清熱化濕，小柴胡湯合三仁湯治之。用藥：柴胡、厚樸、大棗各15g，黃芩、姜半夏各9g，黨參、桔梗、苦杏仁、豆蔻仁、淡竹葉、生姜各10g，滑石、薏苡仁各30g，炒甘草、通草各3g。7劑后復診：患者訴服藥2劑時，自覺手臂酸痛不適加重，持續2小時許緩解，盡劑后兩臂酸痛感及自汗基本消失，但咽部仍有物堵塞感，吞吐不去。原方再進7劑。1月后患者帶其姐來就診，訴自汗未再復發。

按：該患者有手臂酸痛、膚冷、胸部悶脹、咽喉不利等癥。肺居胸中，合皮毛，咽喉為其門戶，張師認為，此濕熱與肺關系密切，故選小柴胡湯合三仁湯。三仁湯雖以杏仁理肺，豆蔻暢中，薏苡仁滲下，似為祛三焦之水濕，但更重理肺以祛濕，如《溫病條辨》謂：“惟以三仁湯輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也。”方證對應，1年多之頑疾一朝蠲除。

3 小柴胡湯合茵陳五苓散、桔梗湯

黃某，男，39歲。2019年1月7日初診：因反復頭汗發作10年余，再發20天就診。患者平時嗜食海鮮。10年前始反復夜間頭部汗出，以前額、后枕為主，醒來自止，入冬易發，伴有夜眠多夢。此次因交冬令，20天前再發，表現為夢中醒來頭部出汗，汗出不黏，量多濕透枕巾，軀干或微有汗出，可一夜數發。胃納可，大便日行1次，質偏溏。平時易上火，反復發作扁桃體炎及痔瘡。查舌質偏紅、苔膩帶黃，脈滑小數。中醫診斷：頭汗，濕熱內蘊證。和解少陽，通利三焦，清熱利濕，清心利咽為法，小柴胡湯、茵陳五苓散、仲景桔梗湯合方加味治之。藥用：柴胡、澤瀉、大棗各15g，黃芩、姜半夏各9g，黨參、桔梗、炒白術、茯神、茯苓、淡竹葉、生姜各10g，茵陳30g，桂枝、通草、甘草各6g。7劑后再診：訴服前方1劑，當夜便頭部出汗未作，但停藥1周后癥狀有反復，查黃膩苔已變薄，原方再進14劑。3個月后隨訪，夜間頭汗未再發。

按：張師認為，“但頭汗出”在仲景書中多有闡述，原因多種，濕熱上蒸是其原因之一，又常咽痛，故在用小柴胡湯合茵陳五苓散之基礎上，合用桔梗湯利咽解毒；又患者有心神不寧，眠而多夢，乃濕熱擾亂心神，加淡竹葉、通草清心利尿，瀉小腸火，引熱同歸小便并祛濕。