基于“次第”理論分期針灸辨治頸椎病頸痛臨床思路*

張 熙，粟勝勇，黃小珍，覃美相

(1.廣西中醫(yī)藥大學,廣西 南寧 530001; 2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530023)

頸椎病系臨床常見病，而頸痛是頸椎病的常見主癥。流行病學調查顯示，頸椎病頸痛發(fā)病率正逐年上升且日趨年輕化，而在教師等特定人群中其發(fā)病率可高達47%[1]。《傷寒論·傷寒例》曰: “傷寒之病，逐日淺深，以施方治。今世人傷寒……困乃告醫(yī)，醫(yī)人又不依次第而治之，則不中病，皆宜臨時消息制方，無不效也”，明確提出“次第”一詞。縱觀《傷寒論》一書，書中尤其注重對疾病病機傳變的認識，重視投方時機次序的把握，如《傷寒論》第189條:“陽明中風,口苦咽干,腹?jié)M微喘,發(fā)熱惡寒,脈浮而緊若下之則腹?jié)M小便難也。”又如第90條:“本發(fā)汗而復下之此為逆也。若先發(fā)汗治不為逆。本先下之,而反汗之為逆;若先下之,治不為逆。”由此可見，“次第”理論對臨床遣方用藥及療效具有重要指導意義，對于疾病的治療，切不可簡單對證，當仔細辨明病機，根據(jù)病情的不同發(fā)展階段選定治法方藥，有序進行[2-3]。針灸治療頸椎病頸痛臨床療效確切，然而既往多數(shù)研究報道顯示臨床上多依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學的頸椎病病理分型辨治本病，主要分為神經根型、椎動脈型、脊髓型、頸型、交感神經型和食管壓迫型6種[4]，根據(jù)上述分型，未能有效體現(xiàn)疾病發(fā)展不同階段的病理特點，故尚未能提出合理的治法與方藥。基于此，導師粟勝勇教授在臨證中以“次第”理論為指導，注重疾病病情傳變，重視針對病情不同發(fā)展階段針灸方案選用時機的把握，提出基于“次第”理論分期針灸辨治頸椎病頸痛的臨床思路，報道如下。

1 中醫(yī)對頸椎病頸痛總體病因病機的認識

頸椎病頸痛可歸屬于中醫(yī)“項痹”“筋證”“頭痛”“眩暈”等范疇，古文獻對頸椎病頸痛的相關記載有“項背強幾幾、肩似拔、頸肩痛、頭項急、項強、項痛”等，其病因病機可歸納如下[5]。

1.1 體虛是頸椎病頸痛發(fā)病的主要內因

體虛正氣不足，無力祛邪外出，邪氣踞而不去，長時間留滯臟腑經絡，損害臟腑經絡氣機運行，或臟腑氣、血、陰、陽虧虛不能濡養(yǎng)筋脈，或氣血虧虛，運化失常，繼發(fā)產生瘀血、痰飲等病理產物，阻滯經絡發(fā)為本病。《素問·評熱論》曰：“邪之所湊，其氣必虛”，《靈樞·百病始生》云：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人……兩虛相得，乃客其形”,明代張介賓《景岳全書·虛實篇》曾論述 :“病起七情,或饑飽勞倦,或酒色所傷,或先天不足,及其既病,……似為有余之病,而其因實由不足”，此“不足”即體虛。

1.2 外因責之于風寒濕邪侵襲

《說文解字》有云: “痹，濕病也”，風寒濕邪侵襲臟腑經絡，邪氣留滯于筋、肉、皮、骨等處，脈絡瘀滯，阻滯不通，導致“不通則痛”，或經脈阻滯，影響氣血津液運行，繼發(fā)產生病理產物，加重疼痛。《素問·痹論》言：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，清代沈金鰲《雜病源流犀燭》曰：“頸項強痛，肝腎膀胱病也。三經感受風寒濕邪，則項強”，《素問·舉痛論》載：“寒氣如經而稽遲，……故卒然而痛”，清代《醫(yī)學傳心錄·痹癥寒濕與風乘》曰：“風寒濕氣侵入肌膚, 流注經絡, 則津液為之不清, 或變痰飲, 或成瘀血, 閉塞隧道, 故作痛走注或麻木不仁”。

1.3 長期姿勢不當或跌撲損傷亦可導致頸痛產生

長期低頭或姿勢不當常使頸部負荷過重，產生勞損，導致頸部經絡阻滯，脈絡不通，氣機郁滯，“不通則痛”,《金匱要略方論》曰：“人年五六十，其病脈大者，痹挾背行，皆因勞得之”,清代張溫《張氏醫(yī)通》則提出：“或觀書對弈久坐而致脊背痛者”,唐代藺道人《仙授理傷續(xù)斷秘方》曰：“勞傷筋骨，最易疼痛”。

1.4 頸椎病頸痛發(fā)病與經絡密切相關

從經絡循行上，督脈、膀胱經“入絡腦，還出別下項，循肩膊內，挾脊抵腰中”，《素問·空骨論》曰：“督脈為病，脊強反折”；足太陽膀胱經“是動則病……項似拔，脊痛”；手太陽小腸經“……上循臑外后廉，出肩解，繞肩胛，交肩上”、是動則病“肩似拔，臑似折”，手太陽經筋“上繞肩胛，循頸”，其病“繞肩胛引頸而痛”。

2 基于臨床的頸椎病頸痛分期標準

2.1 急性期

頸椎病頸痛急性期主要臨床表現(xiàn)為頸項部酸痛、肌肉廣泛緊張、僵硬、沉重、活動受限，可伴有肩背酸痛、頭枕脹痛等，晨起及長時間低頭可誘發(fā)癥狀加重，活動后可緩解。查體可見頸部生理弧度存在或輕度變直,淺層肌肉廣泛緊張,頸肩部可觸及明顯散在壓痛點，扣頂試驗、椎間孔擠壓試驗等多為陰性。影像學檢查示:頸椎生理曲度輕度改變, 椎體前后緣輕度骨質增生或正常, 椎間隙正常, 椎間孔清晰。此期具有病史短、病情輕且單一的特點。現(xiàn)代醫(yī)學研究認為[6]，急性期頸椎病頸痛與頸項部軟組織水腫及無菌性炎癥刺激有關，臨床診察以頸部淺層肌肉痙攣為主要病變形式，疼痛多僅限于病變局部。王詩忠等[7]研究發(fā)現(xiàn)，急性期由于頸部受邪或長期姿勢不當，頸部肌肉緊張度增高，神經肌肉運動調節(jié)功能障礙，頸部外源性穩(wěn)定失衡，為維持頸椎穩(wěn)定，頸部淺層肌肉產生保護性痙攣，繼而引起軟組織水腫及無菌性炎癥刺激和壓迫頸部神經根、脊髓和血管產生相應臨床癥狀。

2.2 緩解期

緩解期以頸部僵硬、酸脹疼痛、活動時彈響、活動或休息后癥狀不能緩解，可伴雙上肢或手指麻木、眩暈、頭痛、耳鳴耳聾、皮膚感覺功能異常等為主要臨床表現(xiàn)。臨床檢查:頸椎生理曲度變直或反曲，活動度減小，頸項部肌肉緊張, 棘突兩側可觸及深層壓痛，頸項部鈍厚感，臂叢神經牽拉試驗(+)、扣頂試驗(+)、椎間孔擠壓試驗(+)。X線檢查提示:頸椎生理曲度變直,椎體前后緣輕度骨質增生，椎體旋轉，椎間隙輕度變窄，椎間不穩(wěn)，椎間孔較模糊，項韌帶可輕度鈣化等。緩解期的病情特點為：病情遷延，病程較長，癥狀較復雜而典型，且易反復發(fā)作。此時淺層肌肉痙攣及炎癥水腫明顯消退，病變已累及較深層軟組織及頸椎椎體。頸部肌肉、椎體、椎間盤及相關附件韌帶共同維持頸椎動靜力學平衡，緩解期頸部長期力學失衡,加速了椎間盤變性,繼發(fā)產生相應關節(jié)骨質增生、韌帶松弛、錯位和椎體滑脫等病理改變，進一步對相應的脊髓、神經根、血管產生刺激和壓迫形成頸痛及相應臨床癥狀[8],同時在病變刺激下周圍軟組織產生應激性炎癥、較深層軟組織充血水腫,加重對脊髓、血管、神經根的刺激、壓迫而加重癥狀。

2.3 筋結期

筋結期主要臨床表現(xiàn)為頸部強直、活動受限、棘突兩側可觸及明顯硬結或條索狀物、局部壓痛,推動時有撕裂感,兼見眩暈頭痛、肢體麻木、吞咽異物感等。查體:頸部活動受限,活動度明顯減小，肌肉僵硬強直，棘突兩側可觸及明顯條索狀物或硬結,局部壓痛,推動時有撕裂感,項韌帶增粗僵硬，病理征陽性。CT、MRI檢查顯示: 椎間盤變性，C4～7椎間隙狹窄，椎體明顯骨質增生，骨刺、骨橋形成, 頸韌帶、黃韌帶和后縱韌帶肥厚或鈣化,小關節(jié)增生或半脫位,椎間孔變形模糊，椎管狹窄形態(tài)改變。此時，隨著疾病進一步發(fā)展，病情遷延不愈，反復發(fā)作，在內外因素作用下，病理產物堆積局部，形成筋結，阻滯經絡氣血運行。西醫(yī)認為無菌性炎癥、慢性勞損等病理因素長期刺激下，局部血管及軟組織產生痙攣，筋膜缺血缺氧，導致肌筋膜中的液態(tài)基質轉變?yōu)槟z質物質，使肌筋膜、肌小節(jié)增生變厚、變性，形成結節(jié)或條索狀物[9]。馮躍等[10]研究發(fā)現(xiàn)，當頸項部長期受到不良因素的影響或長期姿勢不當，頸部力學發(fā)生改變，肌肉運動失衡，頸部肌群在長期超閾限的牽拉作用下發(fā)生勞損，形成筋結，筋結點卡壓局部神經根、血管和脊髓等，故產生疼痛。

3 基于頸椎病頸痛分期的“次第”針灸治療方案

3.1 急性期治療以刺絡放血為主

頸椎病頸痛急性期以外感風寒濕邪為主，邪氣客于經絡，經絡阻滯不通則痛，病性屬實，元代朱震亨《醫(yī)學發(fā)明》曰：“痛隨利減，當通其經絡，則疼痛去矣”，故治療上主張“以通為用”，而刺血療法通過局部點刺出血，具有通行血氣、祛除瘀血、祛除氣血運行之障礙、改變氣血運行狀態(tài)、疏通經絡、消腫止痛等作用[11]，急性期采用刺血療法進行治療能夠有效針對病因病機進行論治，通過刺絡放血使風寒濕邪隨血液排出體外，邪氣得祛，經絡得通，病自愈。《素問·血氣行志》篇曰：“凡治病必先去其血”“血實宜決之”“宛陳則除之”，《靈樞·口問》曰：“無令惡血得入于經, 以成其疾”。田雅姣等[12]研究發(fā)現(xiàn)刺血療法針對血實證具有使邪氣速祛、調和陰陽氣血、化瘀通絡止痛之效，史閎貴等[13]觀察刺絡放血治療頸肩痛的臨床療效，結果顯示刺絡放血治療能夠疏通經絡、調和陰陽、理氣活血。

現(xiàn)代研究表明，刺血療法一方面能夠有效降低炎性因子釋放,另一方面能夠加快有害代謝產物的清除速度,加快患者康復。刺血療法能夠有效抑制大鼠K+、DA、5-HT等疼痛介質的釋放，具有顯著的鎮(zhèn)痛作用[14]。另有研究表明，通過局部點刺出血可以明顯降低局部組織中炎性致痛介質的濃度[15]，能很好改善頸項部微循環(huán),改善組織供血不足和缺氧狀態(tài)，從而增強局部血供 ,加速有害代謝產物的清除速度,消除神經根、脊髓及周圍組織炎性水腫，消除炎癥損傷[16]。

3.2 緩解期治療采用以針刺為主的綜合療法

中醫(yī)學認為，頸椎病頸痛緩解期病性屬虛實夾雜，或因感受外邪遷延不愈，久病入絡，或體虛正氣不足，無力祛邪外出，體虛經脈失于濡養(yǎng)等，故緩解期的治療往往主張針灸并用，部分患者可結合電針等療法。通過局部針刺疏通經絡、調和氣血改善頸椎病頸痛局部癥狀，同時結合灸法的溫通、溫補雙重作用針對緩解期虛實兩方面進行治療，艾灸屬火，為陽，以其火熱之性，溫散寒凝、瘀血、痰濕等陰寒之邪，祛除經絡阻滯，使經氣運行通暢而止痛，同時艾灸能夠補益臟腑，益氣以生血，調和陰陽平衡等。清代吳亦鼎《神灸經論》中記載：“夫灸取于人，以火性熱而至速，體柔而用剛，能消陰翳，走而不守，善入臟腑，取艾之辛香作炷，能通十二經，入三陰，理氣血，以治百病，效如反掌”。吳靜靜[17]采用針刺結合艾灸治療頸椎病頸痛取得滿意療效，認為艾灸可以調節(jié)免疫、溫陽補氣、散結通絡止痛；王耀敏等[18]研究發(fā)現(xiàn)，艾灸在頸椎病頸痛臨床應用中，一方面能夠改善患者體質，提高抗病能力，一方面能夠祛邪外出，活血通絡止痛，結合中醫(yī)護理治療頸椎病頸痛具有良好臨床療效。

疼痛較重的患者可結合電針治療，電針通過毫針與脈沖電流相結合作用于腧穴，起到活血化瘀通絡、舒筋止痛的作用，能針對頸椎病頸痛病理機制進行治療，具有顯著臨床療效。邱金[19]的研究結果顯示電針能夠通過調暢頸項部氣機，調整經絡臟腑氣血功能，達到舒筋通絡、通督活血、扶正消瘀止痛之目的。F.M.Aranha等[20]發(fā)現(xiàn)電針能有效緩解頸部疼痛，具有改善頸椎活動度的作用，療效優(yōu)于普通針刺。

現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)電針對人體微循環(huán)具有刺激作用，能激發(fā)人體臟腑功能，調節(jié)肌力，緩解肌肉痙攣，消除炎癥水腫，加速炎癥吸收，減少神經根刺激與壓迫[21]，同時能抑制機體痛覺傳導，提高人體痛域值，發(fā)揮治療作用[22]，更有研究發(fā)現(xiàn)，電針遠端穴位能夠上調神經根型頸椎病模型大鼠神經組織和脊髓中的負反饋調節(jié)因子SOCS1、SOCS3，抑制JAK-STAT的活化，降低炎癥因子表達而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[23]。

3.3 筋結期治療以刃針療法為主

頸椎病頸痛筋結期是在內外因素作用下，病理產物堆積局部形成筋結，筋結壓迫血管、神經產生相應臨床癥狀。中醫(yī)理論認為筋結是邪氣壅滯聚集、氣血阻滯之處，其形成原因根本在于肝腎不足、氣血虧虛，在標為外感邪氣、跌撲損傷、長期勞損等。筋結期予常規(guī)針刺治療往往不能達到松筋解結的目的，基于此提出此期治療以刃針療法為主，合并寒邪偏盛可選火刃針，痛甚者配合拔罐療法的針灸治療方案。刃針可直接作用于頸項部筋結點，對頸部肌肉、韌帶、筋膜及周圍組織的粘連、條索、結疤等進行切割，緩解神經、血管受壓癥狀，激發(fā)經絡傳導，改善局部微循環(huán)和新陳代謝[24]。拔罐療法具有祛風散寒除濕、溫經活血通絡、解毒消腫、改善局部血液循環(huán)等作用，刃針操作結束后在病變局部進行拔罐，可改善組織血液循環(huán)、祛除瘀血、疏通經絡之閉塞、調暢氣血運行、減輕頸部壓力、疏通局部氣血從而達到解痙通絡止痛作用[25]。

當筋結期合并寒邪偏盛時選用火刃針結合拔罐治療。火針借助火力, 灼烙腧穴以達到鼓舞正氣、溫經散寒、行氣活血的作用，具有“通而不滯，溫而不火，通中兼散”的特點，火刃針結合拔罐治療，既能夠在松解粘連的基礎上更有效祛除阻滯于經絡的寒濕之邪，又能使邪有出路，使經絡通、氣血行而痛止。清代張璐《本經逢原》中記載：“……燔針及燒針，病在經筋所發(fā)諸痹，用之其校最捷”。清代周樹冬《金針梅花詩抄》曰:“燔針即是火燒針，除痹祛寒效獨尊”。

現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)刃針的主要治療作用是松解病變部位軟組織粘連、緩解和消除肌肉緊張與痙攣、恢復頸部動靜力學狀態(tài)平衡而達到治療目的。明荷[26]研究認為，刃針同時具有針刺的效應，其通過激活人體免疫系統(tǒng)產生鎮(zhèn)痛物質，發(fā)揮止痛作用。陳霞[27]研究發(fā)現(xiàn)，火刃針結合拔罐治療頸椎病頸痛能夠很好地改善患者臨床癥狀，提高生活質量，具有良好的長期療效；覃忠亮等[28]采用火刃針結合拔罐治療肩周炎取得滿意療效。

4 小結

頸痛是頸椎病的主要臨床癥狀之一，急性期往往疼痛劇烈，緩解期或筋結期疼痛反復發(fā)作，病程長，日久可誘發(fā)失眠、抑郁等病癥，增加患者心理負擔，對患者日常生活帶來極大影響，因此，提高頸椎病頸痛的臨床療效、消除或改善患者臨床癥狀、提高患者生活質量一直是近年來臨床研究的熱點。

“次第”理論強調對于疾病的治療，切不可簡單對證，應當仔細辨明病機，根據(jù)病情的不同發(fā)展階段選定治法方藥，有序進行，然而既往臨床研究多依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學的頸椎病病理分型辨治本病，未能有效體現(xiàn)疾病發(fā)展不同階段的病理特點，未能提出相應的分期治療方案，導致臨床療效不顯著，癥狀容易反復等。因此，導師粟勝勇教授[1,29]基于長期的臨床觀察，在充分認識本病病因：體虛、風寒濕邪侵襲、長期勞損或姿勢不當三因素的基礎上，以“次第”理論為指導，分析總結現(xiàn)有臨床研究的不足，提出了頸椎病頸痛的臨床分期，即急性期、緩解期、筋結期，并相對應提出了急性期以刺絡放血為主、緩解期采用針刺為主的綜合療法、筋結期以刃針為主治療的分期“次第”針灸治療方案，臨床上取得良好的療效，但目前分期針灸治療頸椎病頸痛相關研究較少，其治療機制的臨床研究有待向更深、更廣的方向發(fā)展。綜上，針灸具有無不良反應、鎮(zhèn)痛效果顯著等作用優(yōu)勢，相信隨著臨床研究的不斷深入、相關機制研究的不斷完善，基于“次第”理論的分期針灸治療頸椎病頸痛的臨床方案將會不斷被證實并加以推廣應用。