低體質量嬰兒供腎用于成人腎移植的圍手術期護理

劉靜,楊荊艷,路星星

目前我國終末期腎臟病患者只有少部分接受腎移植手術，供腎資源短缺仍然是當今腎移植發展面臨的巨大挑戰，在供需極度不平衡的現實矛盾下，合理化利用邊緣供體成為擴展供腎來源的有效途徑[1-2]。2016年，中華醫學會器官移植學分會、中國醫師協會器官移植醫師分會發布《中國未成年人逝世后捐獻腎臟的功能維護、評估和應用指南》[3]，嬰幼兒心臟死亡器官捐獻得到高度重視，嬰幼兒供腎已經成為國內外移植器官來源的一個重要組成部分。據國內外文獻報道，嬰兒供成人腎移植具有強大的成長和代償能力，在度過術后早期并發癥危險期后，具有較高的移植腎存活率，獲得與標準供者腎移植相當的效果，甚至具有滿意的遠期效果[4-6]。但需要注意的是，嬰兒供腎由于體積小，血管、輸尿管壁較薄等特點，術后早期容易發生腎臟高濾過損傷、血栓、破裂等并發癥，從而導致移植腎失功。因此，如何做好圍手術期護理以保證患者平穩度過術后并發癥高發期，一直是嬰兒供成人腎移植成功的核心和關鍵。我院2017年1月至2019年1月，成功開展26例低體質量嬰兒(月齡≤4個月，體質量≤5.4 kg)供腎用于成人腎移植術，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

1.1.1供者基本資料 26例供腎嬰兒日齡6～120(63.01±43.87)d；體質量1.30～5.40(4.90±2.54)kg；熱缺血時間5～25(11.67±4.24)min；冷缺血時間6～24(12.44±5.22)h。

1.1.2受者基本資料 26例受者中男10例，女16例；年齡18～54(30.38±8.36)歲。體質量33～67(49.22±7.20)kg,體重指數14.84～24.14(18.68±2.12)。原發病：慢性腎小球腎炎13例，腎病綜合征4例，高血壓性腎病4例，IgA腎病2例，狼瘡性腎病、糖尿病腎病、妊娠期腎病綜合征各1例。手術前末次肌酐468.2～1 247.5(846.23±216.05)μmol/L。術前接受血液透析20例，腹膜透析6例；透析時間3～72個月。受者均為首次移植。

1.2移植手術方法 手術均采用全身麻醉，其中單側供腎受者3例，供腎置于右側髂窩，供腎動脈與髂內動脈行端端吻合，供腎靜脈與髂外靜脈行端端吻合，輸尿管與膀胱吻合采用John法，留置F4雙J管；雙側供腎受者23例，供腎腹主動脈遠端與髂內動脈行端端吻合，供腎下腔靜脈與髂外靜脈行端側吻合，供腎膀胱瓣與受者膀胱吻合，留置F3雙J管。

1.3結果 移植術后出現移植腎功能延遲恢復1例，術后通過連續性腎臟替代療法、血液凈化等輔助治療，最終移植腎恢復功能狀態；發生漏尿4例，保守治療后均自行愈合；發生肺部感染2例，術后通過抗感染治療及肺部呼吸功能訓練，其中1例感染得以控制，1例死亡；發生排斥反應1例，進行甲潑尼龍激素沖擊后，經過3個月的隨訪,腎功能恢復良好；發生腎動脈栓塞3例,予以移植腎切除，繼續行血液透析，等待二次移植。截至2019年6月1日，22例患者移植腎處于功能狀態，隨訪最長18個月，最短6個月。

2 圍手術期護理

2.1嚴格篩選受體 嬰幼兒腎臟發育不完全，對高灌注敏感，肥胖、高血壓控制不佳是術后發生移植腎高灌注損傷的危險因素，因此，嬰幼兒供腎移植對受者的要求較高[3]。目前認為接受單側腎移植的受者要求體質量不超過70 kg，服用2種以下降壓藥等[7]。Tittelbach-Helmrich[8]推薦接受小兒移植受者的體重指數應小于25。本組根據《人體器官移植條例》[9]嚴格評估腎臟質量，并取得家屬同意，簽署器官捐獻同意書，在湖北省紅十字會相關人員的見證下開展器官捐獻工作，從等待移植名單中選擇完全符合標準的受者，并經醫院器官移植倫理委員會審核批準后，最終確定受者名單。

2.2術前準備 ①患者準備。術前積極治療高血壓、糖尿病等基礎疾病，嚴格控制血壓、血糖等在正常范圍，并進行呼吸功能訓練以防止術后發生肺不張等并發癥。遵醫囑完善相關檢查，在確定手術日前1 d常規接受1次血液透析。②全面評估患者。醫生、責任護士結合相關檢查結果全面評估患者全身重要器官情況、心理狀態等，為每例患者制定個性化圍手術期治療方案及護理計劃。③術前宣教。醫護人員向患者及家屬詳細講解圍手術期相關信息及注意事項，說明嬰兒供腎腎移植的特殊性及優勢，以確保患者做好充分準備面對手術。④環境準備。責任護士在術前1 d消毒隔離病房，備齊消毒衣帽、口罩、手套、鞋等物品，準備心電監護儀、吸氧裝置、量杯、消毒劑等，并為患者準備專用藥柜，放置腎移植患者術后常用的利尿劑、降壓藥等。

2.3術后護理

2.3.1血栓預防護理 由于低體質量嬰兒供腎血管細脆，為避免移植腎血管擠壓、扭曲而影響腎臟血流，甚至腎移植血栓形成，術后患者需絕對臥床10 d。指導患者進行主動運動和被動運動以預防血栓形成，指導患者自主進行上肢高舉、抬起、握球等活動，下肢進行踝泵運動、股四頭肌運動等；間斷對患者腰背部、骶尾部、四肢進行按摩。患者術后第11天開始下床活動，由護士、家屬攙扶，每天早、晚各活動1次，隨著患者活動耐力的增強，適當增加活動時間和強度，以促進患者早期恢復。

2.3.2目標性血壓管理 術后3 d內，每小時嚴密監測生命體征變化，尤其關注血壓變化，嚴格控制收縮壓100～120 mmHg，既避免術后血壓過高引起腎臟的高灌注損傷、血管吻合口破裂出血等并發癥的發生，又能充分保證移植腎灌注。對于術后血壓高者根據醫囑早期給予降壓藥靜脈泵入控制，并根據患者血壓變化動態調節降壓泵數值。術后3 d后，醫生根據患者情況開具口服降壓藥(硝苯地平控釋片、酒石酸美托洛爾注射液、鹽酸特拉唑嗪片)，待患者血壓穩定后，暫停降壓泵使用。每天早、中、晚3次監測患者血壓，醫生、藥劑師根據患者血壓情況調整降壓藥劑量，控制患者血壓在目標范圍內。本組患者術后早期均使用降壓泵控制血壓，其中3例患者移植腎失功后停止降壓藥泵入，使用佩爾泵(鹽酸尼卡地平注射液40 mg+0.9%氯化鈉注射液10 mL)單泵控制血壓者16例，佩爾泵和亞寧定泵(鹽酸烏拉地爾注射液200 mg+0.9%氯化鈉注射液10 mL)雙泵控制血壓者7例，口服降壓藥后逐漸暫停降壓泵的使用，患者血壓均能控制在目標值。

2.3.3嚴格液體控制 術后尿管常規放置1周左右，使用留置尿管接精密尿袋監測每小時尿量。補液過程中遵循“量出為入”的原則，依據腎移植受者的心率、血壓及前1 h的尿量調節循環補液量，從而保持出入量、水電解質平衡。術后早期(3 d)患者尿量每小時少于100 mL時，及時通知醫生，必要時給予速尿泵(呋塞米100 mg+0.9%氯化鈉注射液40 mL)治療。術后第4天開始，每天嚴密監測患者24 h尿量，每隔10 h、5 h、9 h分別記錄尿量，以觀察患者腎功能恢復情況，如患者尿量突然減少或尿液顏色加深時，及時報告醫生處理。本組14例患者術后早期使用速尿泵，待患者出量與入量相對平衡時，暫停泵入。

2.3.4移植腎功能監測 術后第3天常規行彩色多普勒超聲監測移植腎血流情況及體積變化；每日監測血常規、肝腎功能變化，每周一、三、五監測他克莫司藥物濃度變化，以觀察移植腎的恢復情況，并以此作為醫生、藥劑師調整免疫抑制劑服用劑量的參考。

2.3.5營養管理 營養師參與患者圍手術期飲食與營養管理，評估患者營養狀況，制定針對性的飲食計劃，并提供營養配餐由患者自主選擇。一般術后第2天進食米湯等流質食物，待胃腸道通氣后進食粥、面條等半流質飲食，并逐漸過渡到普食，并提醒患者飲食方面的注意事項，如避免服用人參、蜂膠等；服用他克莫司期間避免服用降低藥物吸收的食物(如西柚等)，以免影響血藥濃度。如有患者出現中重度營養不良，由營養師指導患者口服腸內營養素，以滿足患者術后的營養需求。責任護士每天監測患者的空腹及餐后2 h血糖，根據每例患者的血糖情況提供個性化的飲食指導。

2.3.6用藥護理 由醫生、藥劑師、護士共同參與患者用藥管理。本組患者常規給予抗排斥、抗生素、改善微循環、胃黏膜保護劑等治療，其中誘導治療方案是在術中、術后給予生物制劑，根據患者情況選擇白介素2受體拮抗劑或淋巴細胞清除性抗體。術后抗排斥藥物主要采用鈣神經蛋白抑制劑為基礎的三聯免疫抑制方案，即環孢素或他克莫司聯合抗增殖類藥物(如嗎替麥考酚酯)加糖皮質激素。醫護人員聯合藥劑師為患者制定個性化用藥手冊，發放給患者，在圍手術期詳細解釋用藥的時間、劑量、注意事項，確保患者理解及正確服用藥物，根據患者血藥濃度及用藥反應，醫護人員聯合藥師進行討論，及時動態調整患者的服藥劑量，以保證患者精準化用藥。

2.3.7并發癥護理

2.3.7.1移植腎功能延遲恢復 移植腎功能延遲恢復是腎移植術后最常見的并發癥之一，其判定標準為腎移植術后1周內需要透析，其發生率為20%～80%[10-11]。本組有1例發生移植腎功能延遲恢復，及時進行血液透析治療，以維持血流動力學穩定、減少相關并發癥的發生，促進移植腎功能恢復。透析治療期間，準確記錄患者的透析量、體質量、血壓變化，一般每日靜脈輸液量不超過1 000 mL,飲水不超過500 mL,避免體質量增長過快增加心臟負擔。該患者治療1周(3次血液透析)后移植腎功能逐漸恢復。

2.3.7.2排斥反應 主要表現為體溫升高、尿量減少、血壓增高、體質量增加，出現不明原因的腹脹、頭昏，移植腎腫脹、壓痛，血肌酐、尿素氮增高，甚至出現血尿、蛋白尿[12]，行腎穿刺活檢得以確診。本組1例患者術后第5天出現排斥反應，給予甲潑尼龍沖擊治療(甲潑尼龍40 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈輸注)、生物免疫抑制劑輸注，密切關注患者的生命體征、出入量及移植腎區的情況，治療1周后肌酐恢復正常。

2.3.7.3血管相關并發癥 腎移植血管相關并發癥是嬰幼兒供腎移植的常見并發癥，是導致移植腎失功的主要原因。有研究表明2歲以下供腎者移植腎丟失率高達10%～25%，年齡在1歲以內的嬰兒供腎發生風險更高[13-14]。腎動脈血栓多發生在術后1個月內，主要表現為尿量突然減少或者無尿，可通過彩色多普勒超聲診斷。術后需要嚴密觀察患者尿量變化，移植腎區是否有疼痛、麻木等，如患者突然出現無尿、移植側足背動脈搏動消失，應警示腎動脈血栓形成。本組3例受者分別在術后第2、5、11天突然出現無尿情況，立即行B超檢查提示移植腎無血供，行移植腎探查術，術中發現腎動脈血栓形成、移植腎缺血梗死，立即行移植腎切除術。

2.3.7.4尿瘺 據報道腎移植術后1個月內尿瘺發生率為3%～5%，主要表現為發熱、移植腎部位腫脹、疼痛、肌酐升高等[15]。患者常規術后輸尿管放置雙J管預防尿瘺的發生，術后1個月左右予以拔出。本組4例腎移植受者分別在術后6、10、14、14 d引流液中出現黃色引流物，尿量減少，及時留取引流液標本送檢，確診為尿瘺。腎移植受者留置有導尿管引流尿液，傷口留置有引流管，采取保守治療，保持引流通暢、髂窩傷口敷料清潔干燥，有滲液滲出時及時更換，準確記錄患者出入量變化。4例患者處理后10～14 d尿瘺控制。

2.3.7.5肺部感染 腎移植術后肺部感染發病率為9.8%～27.3%，好發于術后1～6個月，主要表現為持續或者間歇性低熱或高熱，嚴重者會出現呼吸急促、胸悶、口唇發紺等缺氧癥狀[16]。本組2例術后出現肺部感染，醫生和藥劑師根據患者感染程度及時調整抗排斥藥物劑量；將患者置于單間病房，定時通風、消毒；根據患者情況給予吸氧、霧化吸入，監測患者血氧飽和度變化，有痰者每天拍背3～4次，進行肺部呼吸功能訓練，加強口腔護理。本組1例術后15 d發生嚴重肺部感染，轉入ICU進一步治療，最終家屬放棄治療；另1例患者治療后痊愈出院。

3 小結

嬰兒供腎作為擴大器官來源的重要方式之一，勢必會在臨床進一步廣泛開展，其相對應的圍手術期護理是術后移植腎存活的重要保證。本研究中藥劑師、營養師共同參與患者管理，醫生、藥劑師、營養師、護理人員常規床邊查房、討論疑難病例、動態監測移植腎功能恢復情況，共同制定圍手術期護理計劃，護理人員嚴格落實圍手術期消毒隔離、目標性血壓管理，嚴格液體控制、個性化健康宣教、心理疏導等，為患者提供整體化、專業化、個性化的護理，為嬰兒供腎成人腎移植的規范化管理提供了可供借鑒的依據。