新型冠狀病毒肺炎疫情期間創傷患者急診救治的護理管理

程晶,李哲英,吳慧,鄭瑾,汪暉,黃素芳

新型冠狀病毒肺炎(下稱新冠肺炎)被定為乙類傳染病并按甲類傳染病處理。我院作為華中地區的急危重癥救治中心，在疫情期間，除需承擔新冠肺炎重癥救治任務外，還需承擔本地區包括創傷在內的各種急危重癥患者救治。創傷救治需要高度的時效性，嚴重創傷患者的救治須爭分奪秒。疫情期間，創傷患者可能是無感染者、疫區旅居者、密切接觸者、隱性感染者、疑似感染者或確診患者等多種狀態[1]。為了及時為創傷患者提供高效率、高水平診療服務，同時做好醫護人員防護，我院及時修訂和完善診療護理流程，建立并實施新冠肺炎疫情期間創傷患者急診救治護理管理策略，取得較好的防治效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院急診外科年就診量約5.6萬例次。2020年1月15日至3月31日新冠肺炎疫情期間就診急診外科創傷患者644例，男346例，女298例；年齡10個月至97歲，平均37.4歲；就診病種前5位依次為頭部外傷、多處損傷、面部損傷、手損傷、手指損傷。急診外科工作人員59人，男18人，女41人；年齡23～59歲，平均36.8歲；醫生10人，護士及護理員35人(管理崗位1人，分診崗位3人，責任崗位30人，護理員1人)，導診員8人，保潔員6人。

1.2方法

1.2.1改造急診外科診療區域 按照傳染病防治法對診療環境的要求，對急診外科診療區域進行改造和重新劃分。具體如下：①對原急診外科診療區域進行改造，除設置污染區、潛在污染區、清潔區外，在污染區和潛在污染區之間設置兩個緩沖區；設置醫務人員與患者各自的獨立通道。②在原有2個診療區之間，新增隔離搶救區。隔離搶救區用于收治損傷嚴重程度計分(ISS)≥16分或修正創傷計分(RTS)<11分的嚴重創傷患者，此類患者由于病情危重，在未經肺部CT篩查的情況下盡快安置在隔離搶救區進行急救處理。隔離搶救區共設2間隔離搶救室，每間各設1張搶救床位，對患者實行一人一區收治及處置，醫護人員實施三級防護。

1.2.2組建疫情防控管理團隊 組建由科主任、總護士長、科護士長組成的疫情防控小組，負責疫情防控策略的制定和落實。科室全體醫務人員取消休假，24 h待命。建立科室應急資源護士庫：儲備人員要求工作年限≥5年，年齡≤45歲，護師以上職稱，身體健康，結合科室的工作量參與應急培訓與支援工作。調整排班模式：遵循彈性排班的原則，合理安排工作時長，設置備班30 min內到崗，以應對科室的突發情況。

1.2.3實施基于臨床需求的知識培訓 設計新冠肺炎期間急診外科培訓需求問卷，了解急診外科醫護人員疫情期間的知識需求，如新冠肺炎疾病相關知識，醫護人員防護知識，疫情期間急診外科接診、救治流程、創傷救治原則與護理要求，疫情期間口腔科、眼科、耳鼻喉科患者急診篩查流程，清潔消毒及醫療廢物管理，應激與繼發心理創傷干預等。針對以上培訓需求，制定針對性培訓方案：①成立疫情期間急診外科醫護人員培訓工作小組，組員共5人，包括醫療副主任、護士長、教學督導以及2名高年資護士。護士長擔任組長負責整體協調與指揮，教學督導負責課程設置、培訓與考核落實，2名護士負責PPT制作、視頻拍攝及培訓課程推送。由教學督導負責對培訓內容進行整理、歸納、總結，并對培訓人員進行課后測驗，保證培訓效果。②按照疫情期間急診外科醫護人員臨床工作需求，將培訓內容分為6個模塊共32個具體項目，20個學時，每學時 15 min，總學時 300 min。內容涵蓋國家衛健委發布的相關政策、指南、方案及醫院和科室制定的各項制度、流程等。③針對新冠肺炎具有傳染性強、發病率高、傳染途徑多、傳播范圍廣等流行病學特征[2-4]，為避免人員聚集，采取以線上培訓形式為主，培訓前后均通過問卷星對醫護人員進行理論知識測評，戴/摘醫用防護口罩、穿脫防護服、手衛生3項技術操作每人面對面考核，至全部掌握為止。

1.2.4修改和完善創傷急診救治流程

1.2.4.1預檢分診流程 依據《急診預檢分診專家共識》《醫療機構門急診醫院感染管理規范》建立預檢分診篩查機制并合理安排治療區域，參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》制定疫情期間規范化的就診流程。具體措施：①人員、環境及設備要求，預檢分診人員為具有5年以上工作經驗，參加過新冠肺炎知識及預檢分診相關培訓，采用二級防護。預檢分診處設置醒目標識，并配備紅外線體溫槍、手衛生用品及個人防護用品。所有進入急診區域的患者及家屬須佩戴口罩，設置就診患者1 m排隊間隔地標，實施一醫一患一診室，減少醫院感染風險。由于創面可能提高暴露風險，原則上禁止家屬留陪，若因病情需要僅限固定留陪一人并進行新冠肺炎排查。②新冠肺炎相關篩查及處置。使用急診創傷患者新冠肺炎篩查表對所有創傷患者進行篩查，詢問患者流行病學史，是否有胸悶、咳嗽、乏力等不適癥狀，并測量體溫。對發熱或疑似的嚴重創傷患者(ISS≥16分或RTS<11分)安排在隔離搶救區開展救治與進一步篩查，隔離搶救區內醫務人員均采取三級防護。對發熱或疑似的一般創傷患者(ISS<16分或RTS≥11分)，配發醫用外科口罩，記錄其密切接觸者信息，由專人采用二級防護，按專用路線，嚴格按照醫院發布的標準流程指引至發熱門診或定點醫療機構進行進一步治療。③應用ISS和RTS對創傷患者進行快速評估，嚴重創傷患者安置在隔離搶救區邊評估、邊處置、邊篩查。對于非發熱一般創傷患者進行進一步篩查，完善胸部CT和血常規檢查，排除感染后指引患者到相應診療區就診，醫務人員采取二級防護。

1.2.4.2急診救治流程 安置在隔離搶救區救治的嚴重創傷患者，由急診外科主班醫師和責任護士采用三級防護完成患者的初次及二次評估。要求邊評估、邊處置、邊篩查，并遵循動態評估策略。初次評估為依照順序依次對患者氣道(A)、呼吸(B)、循環(C)、神經功能與失能(D)、暴露與環境控制(E)進行快速評估，如發現危及生命的情況立即給予緊急處置與復蘇，復蘇與評估同時進行。二次評估為對患者從頭到腳的全面評估，對患者既往病史進行回顧，通過仔細體檢和輔助檢查發現全身各個主要系統尚未被發現的損傷，根據評估結果行進一步檢查確診和處理；根據CT影像學檢查確定患者是否屬于臨床診斷新冠肺炎患者[5]。對大出血等需要緊急手術止血的創傷患者，進手術室前完成核酸標本采樣，但無需等待結果，直接進手術室，醫護人員采取三級防護完成手術。

1.2.4.3患者轉運 創傷患者轉運遵循“降階梯預案、充分評估、優化分級、最佳路徑、動態評估”的原則[6]，院內轉運配備創傷患者專用轉運車輛實施隔離性轉運，由通過防護培訓的醫護人員負責轉運。護士負責準備轉運途中搶救用品，轉運人員在轉運前及轉運過程中做好手衛生，同時實施三級防護[7]。病情允許的情況下患者需佩戴一次性醫用外科口罩，使用專用電梯、專用路線進行轉運。轉運前護士與相關科室及電梯間及時溝通，除轉運人員外盡可能地減少其他人員同行。專用轉運車輛返回后按隔離標準進行嚴格消毒。

1.2.5醫護人員防護措施 ①科主任和護士長為科室院感防控第一責任人，負責落實各項感染控制措施。由醫療副主任和護士長負責科室全體醫務人員防控知識培訓，保證全員考核過關。②科室挑選防護知識掌握較好、通過防控知識培訓且具備高度責任心的護理人員，設立醫務人員防護管理“四崗”：防護用品穿脫監督及管理崗、健康管理崗、手衛生監督崗、清潔消毒崗。“四崗”職責：督促和檢查所有醫務人員防護措施的落實情況，對醫務人員健康狀況進行科學管理，監督醫務人員手衛生執行情況，以及對病區清潔消毒情況進行督查。③醫院感染管理科負責對新冠肺炎疫情期間病區消毒及醫務人員防護落實情況進行督查，對監督過程中發現的問題做好記錄，并將整改措施進行公示，責成相關科室對照檢查存在問題進行改進。

2 結果

截至2020年3月31日，本院急診外科接診患者644例，嚴重創傷45例。其中疑似新冠肺炎患者23例，確診5例，轉運125例，留觀202例，死亡3例。疫情期間創傷患者急診救治護理工作高效、有序、安全開展，患者和醫務人員均未發生醫院感染。

3 討論

3.1快速組建防控團隊、科學改造創傷診療區域是疫情期間創傷患者急診救治的前提 急診外科作為一線科室，疫情期間快速組建由科主任、總護士長、科護士長組成的疫情防控小組，建立科室應急資源護士庫，調整排班模式，保障人力資源配備。同時，按照發熱門診標準對原急診外科區域進行改造，改造后的病區環境設置符合傳染病管理規定，同時兼顧了創傷患者救治需求。在入口增設隔離搶救區，將嚴重創傷患者在未行篩查的情況下直接安置到隔離搶救區進行急救處置，待病情穩定后再行篩查及分流。此項措施有效兼顧了嚴重創傷患者黃金救治時間與新冠疫情的特殊性，確保嚴重創傷患者搶救成功率，同時有效防范醫院感染發生。

3.2嚴格落實知識培訓、強化醫護人員防護是疫情期間創傷患者急診救治的基礎 我院作為為重癥患者救治中心，同時承擔新冠肺炎的救治工作，為確保急診外科急救工作安全開展，嚴格落實基于臨床需求的醫護人員培訓，同時協同院感部門健全考核體系，確保人人過關，為臨床救治工作的順利開展奠定了扎實的基礎[8]。此外，設立醫務人員防護管理“四崗”，嚴格落實三級防控機制，促進了醫護人員防控意識提高[9]，實現患者和醫務人員零感染，保證了醫療質量和安全。

3.3建立疫情期間創傷急診救治流程、保障患者安全轉運是創傷患者急診救治的關鍵 急診外科根據預檢分診共識、醫院管理規范并結合新冠肺炎診療方案，制定疫情期間規范化的創傷患者預檢分診流程，使用急診創傷患者新冠肺炎篩查表對所有患者進行篩查，對發熱或疑似的嚴重創傷患者安排在隔離搶救區開展救治工作與進一步篩查，同時對患者病情進行快速評估，兼顧有序就診及全面篩查，需要轉運的患者配備專用轉運車輛實施隔離性轉運，嚴格三級防護，保障了患者安全，同時較好地避免了醫務人員職業暴露。

綜上所述，重視并科學應對疫情，積極完善制度與流程，狠抓防控措施落實，可確保創傷患者得到及時有效救治，同時有效防范醫院感染發生。