脊髓損傷患者壓力性損傷風險評估工具的研究進展

張亞斌，茍玲，韓春彥，裴菊紅，趙存，豆欣蔓,2

1.蘭州大學護理學院，甘肅蘭州市 730000；2.蘭州大學第二醫院護理部，甘肅蘭州市730000

壓力性損傷是指在壓力、剪切力、摩擦力、水分等因素的綜合作用下，造成皮膚和皮下組織的局部損傷，可表現為皮膚完整性損傷或者出現開放性傷口，通常發生在身體受壓迫、有剪切力或者骨隆突出時[1]。壓力性損傷是脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)患者最常出現的并發癥之一，約25% SCI 患者在住院期間會出現壓力性損傷，在康復期間壓力性損傷的發生率為10%～48%[2-4]。美國最新一項研究顯示，在SCI患者康復出院的第1 年中，壓力性損傷的發生率約41%，因壓力性損傷而發生的再次入院率為10%～32%[5-6]。壓力性損傷的發生使SCI 患者康復受挫，皮膚感染加重并出現其他健康問題，導致住院時間延長，住院次數增加，醫療成本增加，并限制患者選擇其他醫療條件的康復和治療，同時降低生活質量，嚴重者出現心理問題[7-8]。加拿大預防與管理SCI 壓力性損傷最佳實踐指南指出，使用客觀的風險評估工具對SCI患者的皮膚狀況、活動能力和臨床特征等進行評估，可以更有效地預防和降低甚至避免壓力性損傷的發生[9]。

本文綜述SCI 患者壓力性損傷的發生機制、危險因素以及風險評估工具，以期為預防SCI患者發生壓力性損傷提供參考依據。

1 發生機制

SCI 患者壓力性損傷發生的機制主要包括血管損傷、氧供應量減少和膠原合成受損。

SCI 后血管床張力的喪失和普遍血管舒張狀態的出現導致血管內阻力降低，受體密度的降低導致機體出現異常反應，從而增加血管舒張的趨勢[10]。血管舒張的增加會損害組織的灌注以及營養物質、酶和氧氣向組織的輸送，增加機體發生壓力性損傷的風險[11]。

周圍“健康”組織中氧供應的減少會損害上皮細胞在損傷傷口周圍的遷移，降低損傷傷口的氧梯度，從而阻礙血管的生成。在傷口的最初閉合和重建階段，膠原蛋白的構建會因此受到損害，影響傷口的愈合[12]。

膠原蛋白是細胞外基質的重要成分，是形成新的肉芽組織的基礎，使皮膚和組織具有抗損傷的抗拉強度[13]。SCI 患者皮膚的敏感性降低，缺乏構建膠原蛋白所需的氨基酸和酶。SCI患者皮膚的敏感性降低導致羥化酶的活性明顯降低，膠原纖維缺陷，削弱細胞外組織基質。因此，SCI 患者更容易發生壓力性損傷。

2 危險因素

SCI 患者發生壓力性損傷的危險因素主要包括人口學因素、醫源性因素和疾病因素。

2.1 人口學因素

人口學因素主要包括年齡的增長[14]，吸煙[15]，運動功能受損、運動水平低下[14]，認知功能受損[16]等。此外，營養不良、低血細胞比容以及白蛋白下降也是患者發生壓力性損傷的危險因素[17]。

2.2 醫源性因素

醫源性因素主要包括住在醫院或者療養院[14]、睡眠用藥[14]、手術的次數及部位。不同術式產生的瘢痕組織不同，對術后壓力性損傷產生的影響不同，手術切口位于骶尾部的發生率較高[18]。初次手術的SCI 患者壓力性損傷的發生率低于兩次及以上手術患者的發生率[19]。兩次以上手術會對患者的皮膚造成更嚴重的傷害，皮膚愈合功能下降，愈合階段延長，在此期間極易發生壓力性損傷。

2.3 疾病因素

肺部疾病[20]、腎臟疾病[14]、糖尿病[14]、身體痙攣[14]、神經損傷[21]等都與SCI 患者發生壓力性損傷有著密切的聯系。完全性脊髓損傷患者壓力性損傷的復發率是不完全性脊髓損傷患者的2.3 倍，完全癱瘓的SCI 患者壓力性損傷的復發率是截癱患者的1.8倍[21]。

3 風險評估工具

3.1 脊髓損傷壓力性損傷風險評估量表(Spinal Cord Injury Pressure Ulcer Scale,SCIPUS)

SCIPUS 是針對SCI 患者壓力性損傷評估研制的量表。該量表的條目主要是根據對176 例SCI 患者的數據進行統計分析得來的，一共包含7 個方面，15 個條目：①活動水平；②身體的移動能力；③SCI 的嚴重性，包括2 個條目，自主神經反射不良或者嚴重和SCI 的完全性或不完全性；④尿失禁的嚴重程度；⑤既存的現狀，包括7 個條目，分別是年齡、吸煙、肺部疾病、心臟疾病或者心電圖異常、腎臟疾病、認知功能受損、糖尿??；⑥SCI 患者所在的場所(療養院或者醫院)；⑦營養狀況，主要包括2 個條目，貧血(血細胞比容<36%)、白蛋白<3.4 g/L或者總蛋白<6.4 g/L[17]。

該量表中4 個條目有3 個選項，分別為年齡(< 35 歲=0，35～64 歲=1，> 64 歲=2)、身體的移動能力(不受限制=0，部分受限=1，完全受限=3)、活動水平(獨立行走=0，輪椅=1，臥床=4)、吸煙(從不=0，以前吸煙=1、當前吸煙=4)。其余條目均包含是和否兩個選項，賦值分別為1 分和0 分。總分0(最佳預后)～25(最差預后)分。總分≥6 分，表明患者處在發生壓力性損傷的高風險之中[9]。

所有18歲及以上SCI患者在入院時，均可使用該量表進行評估，所有的評估應在72 h內完成，同時還應采集患者的其他信息，包括病變的性質、性別以及入院時是否有壓力性損傷的存在。Delparte等[22]發現，SCIPUS 的綜合信度較好，且有利于對患者風險進行分層，可以有效降低SCI 壓力性損傷的發生。該量表的敏感性較好(84.2%)，特異性較差(36.8%)，只有在患者入院2～3 d內對壓力性損傷的風險評估較好，超出時間范圍，效果則不理想[17]。因此，對SCI 患者壓力性損傷的評估需要進一步在臨床研究中得到驗證。

3.2 急性脊髓損傷壓力性損傷風險評估量表(Spinal Cord Injury Pressure Ulcer Scale Acute,SCIPUS-A)

SCIPUS-A 是由Salzberg 等在1999 年研制的主要用于急性SCI 患者壓力性損傷風險評估的工具，是脊髓損傷后第一次住院期間評估壓力性損傷風險的準確指標[23]。SCIPUS-A 的制定主要是基于對急性SCI患者發生壓力性損傷的危險因素進行回歸分析，根據不同危險因素的占比系數，對指標進行賦值，回歸分析中用到的危險因素主要包括病變的水平和密度(脊髓病變的部位和嚴重程度)、活動水平、呼吸困難、身體移動能力、水分的存在、血清白蛋白水平降低(< 34 g/L)和血清肌酐升高(>100 μmol/L)。

SCIPUS-A 主要包括癱瘓程度、失禁的程度(大小便失禁、失禁次數)、身體移動性、活動水平、血清肌酐、白蛋白、肺部疾病7個條目，總分0(最佳預后)～25(最差預后)分?？偡帧?8分，表明SCI患者處在發生壓力性損傷的高風險之中。

SCIPUS-A 相較于SCIPUS 在臨床應用較少，應用范圍局限。Ash[24]對1998 年至2000 年創傷性SCI 患者首次入院使用SCIPUS-A 評估壓力性損傷風險，發現發生壓力性損傷的患者中只有33%評分>18分，而未發生壓力性損傷的患者中有95%評分<18分，表明該量表的特異性較高，敏感性相對較差。使用接收者操作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC 曲線)對該量表進行評定時得出，曲線下面積(area under curve,AUC)值為0.5，表明該量表的預測能力一般。因此，該量表并未在臨床研究中進行推廣使用。

3.3 Norton量表

該量表是第一個用于評估壓力性損傷風險的量表，是由Norton 等基于臨床專業知識研制，并在1962 年首次應用于臨床，主要用于老年人的壓力性損傷風險評估[25]。該量表主要包括身體因素、精神因素、活動能力、移動能力和失禁5 個方面，每個條目分4個等級，總分5～20分，分數越低表明發生壓力性損傷的風險越高，總分<14分表示有發生壓力性損傷的風險。Wellard等[26]發現，使用Norton量表對SCI患者壓力性損傷發生風險進行評估，可以有效將患者篩選分層，并量化壓力性損傷發生的危險因素。但是，Norton量表評分系統中使用的類別廣泛，且大部分依賴于使用者的主觀解釋，存在較大的變數，導致結果的可信度下降，且該量表的特異性變化范圍大(31%～94%)，結果的穩定性受到質疑[27]。Hulsenboom 等[28]和Kwong等[29]的橫斷面研究和前瞻性隊列研究均表明，該量表效度和信度較差，僅使用Norton量表對患者進行壓力性損傷風險評估會對過度預測患者的風險，從而造成對護理資源的浪費以及醫療成本的增加。因此該量表對SCI 壓力性損傷的評估存在一定的局限性。

3.4 Braden量表

Braden 量表是由Braden 和Bergstrom 在1987 年構建，該量表基于大量文獻資料和臨床經驗開發，是以壓力性損傷危險因素為標準建立的評分表[30]。它是目前臨床上用于評估壓力性損傷效果最好、使用最廣泛的量表之一。Braden量表主要包括感知覺、潮濕、活動能力、移動性、營養以及剪切力和摩擦力6個條目。每個條目都有相應的賦值，其中感知覺、潮濕、活動能力、移動性、營養的分值為1～4 分，剪切力和摩擦力的分值為1～3分，總分6～23分，總分越低風險越大，總分≤16分表示有發生壓力性損傷的風險，SCI 患者總分≤10 分，表示患者有發生壓力性損傷的風險[31]。Lim 等[32]發現，Braden 量表作為醫院最常使用的風險評估量表，具有足夠的敏感性、特異性和可靠。Bergstrom 等[33]采用多中心的方法測量Braden 量表的效度發現，該量表的風險評估效果較好，且在患者入院48～72 h 內使用效果最佳。但此量表缺乏評估SCI 相關特異性因素的條目，因此對SCI 壓力性損傷發生風險的評估尚需要進一步驗證。

3.5 Waterlow量表

該量表是Waterlow 在1985 年基于文獻分析和專家共識提出的，用于臨床壓力性損傷風險評估[34]。量表主要內容包括體質量指數、性別、年齡、皮膚狀況、失禁、活動性和藥物，同時還包含組織營養不良、神經系統缺陷和手術或創傷等特殊條目，總分4～40 分，分數越高，發生壓力性損傷的風險越高[35]。Waterlow 量表結構效度和表面效度較好，但是內容效度中年齡和性別有待于優化[34]。該量表在臨床試驗中敏感性良好，特異性較低，涵蓋的危險因素較為全面，因此適用于各種疾病患者的壓力性損傷風險評估[36]。Wellard等[37]發現，Waterlow 量表應用于SCI患者壓力性損傷風險因素的評估，預測結果要優于護理人員依靠臨床經驗進行評估，但條目缺乏足夠證據支持，使得結果的可信度受到質疑。

3.6 Gosnell量表

1973 年Gosnell[38]在Norton 量表的基礎上通過文獻分析和臨床經驗構建Gosnell量表，用于SCI患者壓力性損傷風險因素的評估。該量表主要包括精神狀態、失禁狀況、身體控制、行動能力和進食5 個方面，每個條目1～4 分，總分從0(最佳預后)～25(最差預后)分。該量表有著較為系統的評分方法，對評估人員的要求較低，評估耗時短，5～10 min即可完成，但是未見該量表在其他研究中的驗證和應用，有效性有待考證。

3.7 Abruzzese量表

1985 年，Abruzzese[39]基于Norton 量表和Gosnell 量表構建Abruzzese量表。該量表主要包括7個方面，一般身體狀況、精神狀態、活動能力、移動性、失禁、營養(口服營養攝入、口服液體攝入)、易患疾病(血管疾病、神經疾病、糖尿病、貧血等)，每個條目0～3分或0、1分、4分、6分，總分0(最佳預后)～30(最差預后)分，總分≥12分表示SCI患者發生壓力性損傷的風險較高。量表的評價條目簡短，對評價人員的要求較低，易在臨床推廣使用。但是該量表的敏感性較低(21.8%)，且部分條目存在主觀性過強的缺陷，因此該量表對SCI 患者壓力性損傷的評估存在著一定的局限性。

3.8 功能獨立性測量(Functional Independence Measure,FIM)

1987 年，Keith 等建立適用于所有患者在康復期間進行功能獨立性評估的量表[40]。該量表包括18個條目，主要涵蓋個人護理評估(營養、衛生、穿衣等)、移動能力(移動到床、椅子、上廁所等)、運動能力(步行、爬樓梯)和社會認知能力(人際關系、解決問題能力、記憶力等)，每個條目1～7分，其中1～2分表示完全喪失功能獨立性，3～5 分表示部分喪失功能獨立性，6～7分表示完全功能獨立性，總分18～126分，分數越高表示患者獨立性越強[41]。Flett 等[42]對該量表進行敏感性和特異性分析以界定臨界值，將各條目分為低風險和高風險，采用二分類法進行分析，結果發現FIM 可以有效預測SCI患者發生壓力性損傷的風險。但是該量表中關于SCI 相關的特異危險因素較少，在未來的研究中應基于更廣泛的文獻和臨床經驗制定出證據等級高、更適合評估SCI患者壓力性損傷的量表，更好地預防和改善SCI患者壓力性損傷的發生和結局。

4 小結

上述量表中，SCI患者專科使用的工具包括SCIPUS、SCIPUS-A、Abruzzese 量表和Gosnell 量表，普適性工具包括Braden 量表、Norton 量表、Waterlow 量表和FIM。每個評估工具都有利弊，因此在選擇工具時，應該考慮以下問題：①信度與效度能否滿足研究需求；②是否適合所要評估的人群；③考慮評估工具對評估人員的要求，評估人員是否有資質使用；④在臨床的使用過程中是否需要調試。研究人員應綜合考慮臨床實際情況和工具的適用性，在理性思考的基礎上選取適當的評估工具。

使用風險評估工具可以準確預測SCI 患者發生壓力性損傷的風險，根據評估結果實施預防和干預措施，可以減少和改善壓力性損傷的發生和結局，縮短患者病程，減輕患者經濟壓力，改善患者生活質量。目前SCI 患者壓力性損傷風險評估量表較多且各有利弊，在臨床選擇量表時，研究者應充分考慮臨床實際，權衡利弊，選擇適合患者的評估量表。同時，應開展更多多中心、大樣本的試驗，進一步探討不同風險評估工具的作用，為臨床進行SCI 患者壓力性損傷風險因素的評估提供更多的參考依據。