董筠教授辨治胃癌前病變臨床經驗

杭麗，張雪嬌，盧燕，董筠

(南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029)

胃癌在我國各種惡性腫瘤中發病率居高不下,嚴重影響患者的生活及生命質量。其主要是由胃黏膜刺激受損，發生病變而形成腸上皮化生、異型增生，即癌前病變，常與慢性萎縮性胃炎相伴，再經過一個復雜而緩慢的周期，發展為胃癌。有研究表明，不是所有的胃癌前病變都會進展為胃癌[1]，但目前西醫對胃癌根除治療尚無明顯突破，臨床證據顯示，在胃癌前病變發展周期中，通過治療部分患者可獲得良好控制，而延長甚至是阻斷癌前病變向胃癌的發展[2]。所以探索中醫藥治療胃癌前病變是預防胃癌發生較為積極有效的方法。

董筠教授為江蘇省中醫院主任醫師，南京中醫藥大學教授，第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承人，全國優才重點培養對象，先后跟隨名中醫俞榮青、徐景藩、周仲瑛學習，從事臨床20余載，擅長于中醫藥辨證論治消化道惡性腫瘤及癌前病變，積累了較為豐富的臨床經驗。筆者學習期間，跟師出診，現將董師治療胃癌前病變經驗，總結如下。

1 病因病機

胃癌前病變是西醫病名，但根據其臨床表現可歸屬于“胃痞”“胃痛”“嘈雜”“吐酸”等范疇。董師認為胃癌前病變中醫病因有外感六淫、飲食內傷、情志失調、脾胃虛弱，病機為本虛標實，其中脾胃虛弱為發病的根本，情志失調則是重要病因。

1.1 感受外邪

六淫邪氣侵犯機體，傷及脾胃，升降功能失司，正如《脾胃論》云：“胃腸為市，無物不受，無物不入，若風、寒、暑、濕、燥、火氣偏勝，亦能傷脾損胃”。

1.2 內傷飲食

患者飲食不潔，邪毒侵入，致使脾胃失運，出現胃脘脹滿或疼痛，食少納呆，反酸噯氣等癥。現代醫學研究發現，幽門螺旋桿菌感染者患胃癌的幾率遠高于未感染者[3]。《明醫雜著》云：“唯飲食不節，損傷脾胃，胃損則不能納，脾損則不能化，脾胃俱損，納化皆難，元氣斯弱，百邪易侵。”另一方面，患者嗜食辛辣肥厚，饑飽失度，偏好煙酒，機體所需的微量元素攝入不足，胃黏膜易出現病變。

1.3 情志失調

七情內傷，肝氣郁滯，橫逆犯脾土，導致運化無權，水谷精微轉輸不利，中焦氣滯。或因脾胃素虛，運化失職，肝失疏泄。《景岳全書·痞滿》言：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞”。故臨床可見情緒抑郁或緊張憂慮更易增加患病幾率。

1.4 脾胃虛弱

脾胃為倉廩之官，氣血生化乏源，水谷精微不得轉輸，氣血虛少，無以榮養周身，久之脾胃更虛，如《諸病源候論》所云：“脾氣盛，為形有余……脾氣不足，則四肢不用，后泄，食不化嘔逆，腹脹腸鳴，是為脾氣之虛也”。

2 治則治法

2.1 病證結合，中西合參

病注重貫穿整個疾病的基本病理變化，證著眼于疾病某一階段機體反應狀態的病理變化，病證結合，有利于對疾病本質的認識。通過多年臨床實踐，董師將“辨病”與“辨證”結合，提出在胃癌前病變的發展過程中，脾胃虛弱是主要內因。脾胃虛弱，中焦運化失常，阻礙氣機，或因情志失常，肝氣橫逆，侵犯脾胃，日久氣血不行，導致瘀、痰、毒的產生，胃黏膜漸失濡養，加速損傷[4]。所以，治療上首重補益脾胃，促使胃黏膜修復，同時佐以調肝理氣，待后期血瘀、毒邪阻滯胃絡，治以化瘀解毒，祛邪通絡。

胃癌前病變療效評價依賴于患者癥狀、內鏡表現及病理，董師臨床常將三者緊密結合，中西合參，審慎用藥，力求治療的準確全面性。胃癌前病變病理顯示為腸上皮化生、異型增生，在此基礎上，若患者有胃脘痞悶，噯氣反酸，舌紅苔黃膩，脈滑數，胃鏡下胃黏膜充血糜爛，伴Hp感染，常見濕熱中阻證，抗Hp治療基礎上佐以清熱利濕；如胃脘疼痛固定，為針刺樣，舌暗有瘀斑，脈澀，內鏡下可見消化性潰瘍或陳舊性血痂，辨證為瘀血阻絡，治以活血化瘀；或證見不欲飲食，口干欲飲，大便干結，舌紅苔少，脈細數，胃鏡下見食管黏膜破損、胃黏膜蒼白萎縮，辨為胃陰不足證，治以補益脾胃，益氣養陰；如患者訴胃脘嘈雜，口干苦，生氣易怒，舌紅苔薄，脈弦，胃鏡診斷為膽汁反流，辨證為肝胃郁熱證，治以調肝和胃。用藥方面，若胃鏡見有糜爛出血，酌加白及、生黃芪、地榆托瘡生肌；如胃鏡見反流性食管炎，予煅烏賊骨、瓦楞子、浙貝母制酸護膜[5]。

2.2 補益脾胃，扶助正氣

脾胃乃氣血生化之源，元氣之本。脾胃虛弱常表現為氣虛，陰虛和陽虛，久之可見血虛。有研究指出[6]，脾虛狀態下，胃黏膜的屏障功能減弱，胃癌前病變則以此為基礎而發生。因此健脾益氣既可提高胃黏膜的屏障防御機能，又可停滯或逆轉胃癌前病變的發展[7]。董師常用四君子湯、六君子湯加減，選藥常用潞黨參、太子參、炒白術、淮山藥、白茯苓、炙甘草、炙黃芪等。現代藥理研究證明[8]，健脾補氣藥不僅能夠增強機體免疫力，亦能抗癌防止復發轉移。現代藥理研究表明，益氣養陰能夠改善胃癌前病變基因表達，并且恢復胃黏膜的功能[9]。遂董師遵從“甘涼濡潤以養胃陰”的重要原則，選用益胃湯為基礎方，辨證加減，適用石斛、天花粉、生地黃、沙參、麥冬等健脾滋陰養胃，使陰液得復。用藥平和，防止過用滋補而礙胃，加重病情。且有動物實驗表明[10]，石斛、生地黃等可通過抑制內皮細胞產生新生血管，從而抑制胃癌的發生，具有一定的抗癌作用。氣損及陽，脾胃陽虛者，董師臨床常用理中湯加減，配伍炙桂枝、肉豆蔻、砂仁、肉桂等辛溫之藥，溫中通陽，以化寒濕。氣為血之母，血為氣之帥，脾胃虛弱日久，生化乏源，亦可見血虛，治以補脾養血，慣用歸脾湯加減氣血雙補或六君子湯健脾益氣，選用淮山藥、炒薏苡仁、砂仁運脾和胃，法半夏、炒枳殼理氣和胃，當歸、炒白芍養血和血。

2.3 肝脾同治，泄木安土

精神抑郁、焦慮[11]等是胃癌前病變重要的發病因素，董師注重補虛扶正的同時，不忘“治肝”。正如《景岳全書·痞滿》言：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞”，情志不遂，肝木犯土，脾胃升降功能失常而發為“痞滿”“胃痛”“嘈雜”“吐酸”。若肝氣的疏泄功能正常則肝氣疏通、暢達全身氣機，全身臟腑、經絡、形體、官竅的生理活動可以正常有序的進行[12-13]。臨床上，選用柴胡疏肝散、枳術丸加減，董師提出氣滯明顯者，因胃喜潤惡燥的特性，選用佛手、香櫞、綠梅花等辛而不溫燥的藥物，理氣不傷陰。肝郁氣滯，蘊而化火者，配伍左金丸，清胃熱，散郁火，辛開苦降，肝胃同治。研究發現[14]，左金丸具有分泌胃酸、保護胃黏膜、調節炎癥細胞因子、抗菌等藥理作用。董師臨床應用左金丸，因黃連的苦寒之性，故與吳茱萸比例并不拘泥于6:1，隨證靈活調整。肝氣失疏，阻滯胃絡，不通則痛，可加延胡索、制僵蠶、川芎、莪術、郁金等通絡止痛[15]。

2.4 化瘀解毒，以祛實邪

《內經》言：“正氣存內，邪不可干”。胃癌前病變以脾胃虛弱為根，久病成瘀，瘀滯日久生成濕、熱、痰而化毒，病理表現為腸上皮化生、異型增生。患者臨床表現各異，胃脘痞滿，口中異味，舌苔黃膩，辨證屬濕熱內盛者，加用土茯苓、蒲公英、黃芩清熱燥濕。嘈雜時作，頭重如裹，舌苔厚膩，辨證為痰濕證者，則常用陳皮、厚樸、白豆蔻、炒薏苡仁化濕和胃。董師在臨證之時善用藥對，活血化瘀，清熱抗癌解毒。脾胃虛弱日久，病邪由氣入血，導致胃絡瘀阻，選用丹參、三七活血化瘀之品，驗證了活血化瘀藥能擴張血管，改善胃黏膜血流循環，控制腸上皮化生及異型增生，并能逆轉腺上皮的不典型增生和腸上皮化生的病理狀態[16]。莪術消瘀血，治療跌打損傷，仙鶴草收斂止血，藥性平和，兼有補虛，一消一收，合用體現活血不傷正，止血不留瘀之意[17]。白花蛇舌草、半枝蓮、石打穿，三藥均有清熱抗癌解毒的作用。現代藥理學研究表明，一些抗腫瘤的中藥能夠有效截斷甚至逆轉其病理改變，如白花蛇舌草對腫瘤細胞具有較強的抑制作用，同時能夠改善萎縮性胃炎的胃鏡及病理狀態[18]。

3 病案舉隅

患者王某，男，60歲，2017年4月26日初診。主訴：胃脘部脹痛半年余。現病史：患者半年前無明顯誘因出現胃脘部脹痛，晨起空腹時明顯，無反酸燒心，食納欠佳，大便時干時溏，舌質淡，苔白，脈弦細。南京軍區總院查胃鏡示：慢性萎縮性胃炎，(竇小)低級別上皮內瘤變。西醫診斷：慢性萎縮性胃炎；中醫診斷：胃痞病；辨證：中焦虛弱，胃絡受阻；治法：健脾和胃，通絡止痛。處方：炙黃芪10 g，黨參15 g，炒白術10 g，當歸10 g，白芍10 g，茯苓15 g，木香5 g，陳皮6 g，延胡索10 g，三棱10 g，炙甘草5 g，石打穿20 g，大棗10 g，生姜3片，14劑，每日1劑，早晚水煎溫服。同時囑患者飲食忌油膩煙酒、辛辣厚味，適當運動。

2017年5月12日二診，藥后胃脘疼痛緩解，食納欠佳，大便偶有不成形，處方：上方加炒麥芽20 g，焦神曲15 g，焦山楂15 g，雞內金3 g，14劑，每日1劑，早晚水煎溫服。后以該方為主加減治療半年，復查胃鏡未見明顯異常。

按語：患者老年男性，脾胃漸虛，加之平素易與人生氣，脾胃受損，氣機郁滯，出現胃脘部脹痛，根據舌質淡，苔白，脈弦細，辨證為中虛氣滯，肝木橫土，治以健脾和胃，通絡止痛。方用四君子湯健脾益氣，芍藥、炙甘草、大棗柔肝緩急止痛，木香、陳皮理氣和胃，延胡索行氣止痛，三棱、石打穿化瘀解毒，諸藥共用。二診之時，患者胃脘部不適較前緩解，然大便不成形，為脾胃虛弱，水濕不運，故加焦山楂、焦神曲、炒麥芽、雞內金健脾開胃，而非一味使用燥濕藥，以防損傷胃氣。服藥之外，并告知患者正確的生活習慣，調節情志，保持身心愉悅，適當運動，充分體現了董師首重補益脾胃，佐以調肝理氣，抗癌解毒祛邪的治療理念。

4 結語

董師臨證多年，對治療胃癌前病變有著豐富的臨床經驗。西醫檢查方法——內鏡,在本病的診斷中起著關鍵作用，中西結合，將中醫的辨證論治與內鏡反映的疾病變化相結合，互惠互補，審慎用藥，力求治療的準確全面性。該病屬本虛標實證，本虛為脾胃虛弱，標實為氣滯、瘀血、痰濁、癌毒。其中，脾胃虛弱是本病的發病基礎，脾胃為后天之本，氣血生化之源，運化無力，納運失常，導致氣滯、瘀血、痰濁搏結而生成癌毒。治療上以補益脾胃為關鍵，從氣、血、陰、陽論治，選用適宜脾胃升降特性的藥物，使得“補益而不礙脾胃”。患者的情志因素在疾病的發生和發展中占據重要的地位，臨床診治時注重“調肝”，善用左金丸、柴胡疏肝散等，靈活配比加減，辨證論治，理氣不傷陰，肝氣舒則氣血運行正常，脾胃得健。疾病后期，瘀血濁毒積滯生成癌毒，董師根據患者臨床表現、內鏡檢查，善使藥對，如莪術和仙鶴草同用，一消一收，活血不傷正，止血不留瘀；旋覆花和代赭石共用，體現脾氣主升，胃氣主降的特點。另外再選用具有抗癌解毒作用的中藥，能夠改善患者臨床癥狀、胃鏡表現甚至逆轉病理改變。除藥物治療外，董師常叮囑患者調整飲食結構及生活習慣，忌辛辣刺激、煎炸油膩、腌制的食物，適當運動，暢達情志，居住得宜。