2019冠狀病毒病疫情下我國養(yǎng)老機構的風險防范

羅椅民，劉曉靜

1.國家康復輔具研究中心，北京市老年功能障礙康復輔具技術重點實驗室，北京市 100176；2.河北師范大學法政與公共管理學院，河北石家莊市050024

目前2019 冠狀病毒病在全球蔓延，疫情嚴重影響人們正常生活節(jié)奏，給生命安全造成威脅。

國內(nèi)外養(yǎng)老機構均出現(xiàn)疫情，養(yǎng)老機構中的老年人面臨著風險。國家非常重視養(yǎng)老機構疫情的防治[1]。本文在分析目前養(yǎng)老機構適老環(huán)境現(xiàn)狀的基礎上，指出養(yǎng)老機構面臨的適老環(huán)境、醫(yī)養(yǎng)結合和老年人心理方面的風險，并就目前存在主要風險的防范和養(yǎng)老機構管理方面提出具體化、可操作的建議。

1 概念

1.1 社會風險

社會風險是指對社會生產(chǎn)及人們生活造成損失的風險，包括導致社會沖突，危及社會穩(wěn)定和社會秩序的可能性[2]。社會風險具有不確定性、客觀性、突發(fā)性和損害性等特點。根據(jù)不同的劃分標準，社會風險有不同的分類。

1.2 適老環(huán)境

適老環(huán)境是指為養(yǎng)老機構或個人設計的適合居養(yǎng)的環(huán)境，分為養(yǎng)老機構適老環(huán)境和居家適老環(huán)境。前者指養(yǎng)老機構為失能老年人提高獨立生活能力，防止跌倒、跌倒不受傷害、跌倒及時發(fā)現(xiàn)而設置的具有平衡能力的環(huán)境；后者指由老年人居家生活空間、老年人功能障礙潛能、適老輔具、護理人員的能力構成的具有補償、代償、適應型的預防老年人跌倒、跌倒不受傷害、傷害及時發(fā)現(xiàn)的功能性居養(yǎng)環(huán)境[3]。

適老環(huán)境建設需要考慮老年人的心理和精神層面。隨著人口老齡化程度的加深以及老年人養(yǎng)老需求的多樣化發(fā)展，老年人的娛樂需求增加，且多在公共環(huán)境中進行。因此，公共空間的適老化開始引起人們關注[4]。

1.3 風險控制

風險控制是指風險管理者為了規(guī)避、減少或者消除風險發(fā)生的可能性和概率，采取風險控制、損失控制、風險轉移和風險保留等多種方法和措施，以減少風險事件造成損失而實行的管理制度及行為。

2 2019冠狀病毒病疫情下養(yǎng)老機構面臨的主要風險

2019冠狀病毒病在全世界范圍內(nèi)傳播，給養(yǎng)老機構帶來一些風險，體現(xiàn)在適老環(huán)境管理、醫(yī)養(yǎng)結合管理和經(jīng)營管理等各個方面。面對風險的沖擊，養(yǎng)老機構需要積極應對，以保障老年人的生活、醫(yī)療、心理等各方面的需求，促使養(yǎng)老機構和諧發(fā)展。

2.1 適老環(huán)境風險

當前我國養(yǎng)老機構的設施主要源自于酒店、學校、醫(yī)院、員工宿舍、車間廠房、辦公樓等建筑物的改建與擴建，此外還有新建的養(yǎng)老機構設施與改擴建的養(yǎng)老設施。目前養(yǎng)老院模式主要是賓館模式和醫(yī)院+賓館模式，且新建與改擴建的養(yǎng)老機構建筑設施絕大多數(shù)也是賓館模式。目前賓館式適老環(huán)境設施與比較規(guī)范化的養(yǎng)老機構的要求相差甚遠，防控疫情的功能較弱，面臨的風險主要體現(xiàn)在以下4個方面。

2.1.1 建筑設計風險

賓館式養(yǎng)老建筑基本都是南北向或東西向，兩邊為居室，中間為通道。一般一個獨棟樓為一個完整系統(tǒng)，包括垂直交通系統(tǒng)、照明系統(tǒng)、上水系統(tǒng)、下水系統(tǒng)、通風系統(tǒng)、暖氣系統(tǒng)等。樓層間上下貫通，單層只有建筑空間使用功能，沒有獨立的垂直交通系統(tǒng)、上水系統(tǒng)、下水系統(tǒng)、通風系統(tǒng)等。因此，不具有疫情防范隔離的條件。

2.1.2 交通系統(tǒng)風險

目前賓館式養(yǎng)老機構多為樓內(nèi)單循環(huán)交通，沒有樓外循環(huán)交通支持。多層樓的垂直交通電梯一般為工作梯、老人梯，或混用；絕大多數(shù)為室內(nèi)梯，一棟樓有一部或兩部梯，屬于公共交通，穿越所有樓層，不具有封閉條件。沒有獨立垂直交通系統(tǒng)，不符合隔離條件。

2.1.3 下水系統(tǒng)風險

下水系統(tǒng)是賓館式養(yǎng)老機構的主要傳染途徑。由于樓層下水至上而下貫通，污染其他樓層乃至整個區(qū)域的下水系統(tǒng)。

2.1.4 隔離系統(tǒng)風險

目前養(yǎng)老機構出現(xiàn)的單樓層局部區(qū)域隔離，面臨著交通、下水以及人員交叉的困局。封閉管理是阻斷疫情傳染的唯一手段，但也帶來管理的風險。由于建筑空間環(huán)境的制約和對傳染病知識認識的局限，有些管理人員認為僅僅是大門緊閉就是“世外桃源”，沒有設置隔離區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)。唯有整棟樓隔離，才能規(guī)避交叉感染的風險，但是目前條件下長期隔離難以實現(xiàn)。

2.2 醫(yī)養(yǎng)結合方面的風險

隨著人口深度老齡化的推進，醫(yī)養(yǎng)結合的實現(xiàn)在綜合利用養(yǎng)老與醫(yī)療資源，滿足老年人醫(yī)療和養(yǎng)老需求方面的作用逐漸凸顯出來。因此，醫(yī)養(yǎng)結合適應老年人需求，符合目前養(yǎng)老服務發(fā)展方向。應該不失時機地發(fā)展醫(yī)養(yǎng)護結合模式，鑒于基層養(yǎng)老服務與醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展比較滯后的現(xiàn)實，要重點加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與養(yǎng)老服務融合[5]。

從2013 年開始，國家頒布了幾個有關醫(yī)養(yǎng)結合方面的重要文件[6-11]。2016 年國家確定了第一批國家級醫(yī)養(yǎng)結合試點單位[12]。2019年國家衛(wèi)生健康委等部門聯(lián)合發(fā)布《關于深入推進醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的若干意見》，提出強化醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務銜接，推進醫(yī)養(yǎng)結合機構“放管服”改革等。

在國內(nèi)外疫情下，養(yǎng)老機構在醫(yī)養(yǎng)結合方面的風險凸現(xiàn)，主要體現(xiàn)在以下4個方面。

2.2.1 未實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結合

醫(yī)養(yǎng)結合的進程非常緩慢。由于養(yǎng)老機構設立醫(yī)養(yǎng)結合門檻較高，要求醫(yī)務室1 個、執(zhí)業(yè)醫(yī)師1 名、注冊護士1 名，建筑面積不少于40 m2，設置診療室、治療室、處置室以及基本醫(yī)療設備、急救設備、健康教育和其他設備等[13]。這些需要大量資金投入，壓力較大。因此，不少養(yǎng)老機構老年人的醫(yī)療需求在疫情下不能得到解決。

2.2.2 未能與醫(yī)保銜接

目前有一部分養(yǎng)老機構雖拿到衛(wèi)生部門頒發(fā)的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，但沒有納入醫(yī)療保障的定點醫(yī)院。因此出現(xiàn)老年人在養(yǎng)老機構醫(yī)療部門就診，而醫(yī)療費用得不到報銷的情況。

2.2.3 專業(yè)醫(yī)護人員缺乏

很多醫(yī)護人員不愿意到養(yǎng)老機構工作，這與目前國家對養(yǎng)老機構的支持政策相關，也與養(yǎng)老機構考慮經(jīng)營成本對醫(yī)養(yǎng)結合的消極推動相關。醫(yī)養(yǎng)結合機構很難找到合適的醫(yī)護人員，即使招到醫(yī)護人員，也很難留住。疫情下，養(yǎng)老機構醫(yī)護人員就更加短缺，部分影響老年人醫(yī)療照護需求的實現(xiàn)。

2.2.4 生病不能及時得到醫(yī)治

入住養(yǎng)老機構的老年人有些患有慢性病，需要及時救治。但在疫情下，養(yǎng)老機構實行封閉管理，使得老年人出現(xiàn)其他病癥時，不能得到及時醫(yī)治。目前有些醫(yī)養(yǎng)結合體現(xiàn)在醫(yī)療機構定期派醫(yī)生到養(yǎng)老機構為老人提供健康體檢，以此及時發(fā)現(xiàn)老年人的身體問題，以便于及時醫(yī)治，但是在疫情下不能實現(xiàn)。

2.3 養(yǎng)老院老年人心理障礙

目前，入住養(yǎng)老機構分為主動入住和被動入住。主動選擇住進養(yǎng)老機構的老年人心態(tài)較好，對集體生活能夠很快適應，對生活中出現(xiàn)的一些不便也能夠相對客觀看待。被動住進養(yǎng)老機構的老人，一般適應能力較差，不容易融入集體生活，認同感差，往往表現(xiàn)出封閉心理、消極心態(tài)、身體疾患，并容易悲觀、失落、無精打采，甚至可能輕生。在疫情下，老年人心理障礙更加凸現(xiàn)。

焦慮癥和抑郁癥較常見。部分老年人出現(xiàn)睡眠差、敏感、易怒、焦慮、情緒低落，而持久的抑郁心境在后期即表現(xiàn)為情感、思維、精神活動障礙，最終導致意志行為變異而出現(xiàn)自殺傾向。一些老年人自身年老體弱或罹患疾病，對未來喪失信心，甚至對生活前景感到悲觀，對人和事都懷有一種消極、否定的灰色心理，因此陷入痛苦和悲傷之中不能自拔。一些老年人對外界社會有偏見，封閉自己，很少與人交流，產(chǎn)生孤獨無助的感覺，變得恐懼外面的世界。還可能并發(fā)各種精神障礙，包括癡呆。

3 防范養(yǎng)老機構風險的建議

3.1 適老環(huán)境

養(yǎng)老機構適老環(huán)境設計應把防范風險納入未來分區(qū)設計的理念。

3.1.1 通過環(huán)境改造，實現(xiàn)封閉管理

養(yǎng)老機構適老環(huán)境的設計基本是以整棟樓為一個系統(tǒng)設計，按樓層進行功能設置，樓層分區(qū)設計相對獨立的交通和上下水系統(tǒng)。適度控制護理單元規(guī)模，設計與護理單元獨立連接的交通、上下水、電路、通風系統(tǒng)；設計獨立的公共區(qū)域，設計室內(nèi)循環(huán)與室外循環(huán)相互連接交通體系，做到任意區(qū)域隔離可暢通無阻。

在有限建筑空間范圍內(nèi)設計公共服務區(qū)可以實現(xiàn)日常一專多用，疫情防控時專用。專用通道的設計在空間有限養(yǎng)老機構適老環(huán)境中扮演著生命線的作用。預設隔離區(qū)域應預設與污物收集站相通的封閉污物輸送管道系統(tǒng)。

3.1.2 設置隔離區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)

實行分區(qū)設置的理念。養(yǎng)老機構的改建擴建設計要立足在現(xiàn)有建筑設計中確立功能分區(qū)設置，采取潛伏設計，設置隔離區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)區(qū)域設施，平戰(zhàn)結合。污染區(qū)，即與域外接觸的區(qū)域。清潔區(qū)即老年人居住區(qū)域與活動區(qū)域、護理人員生活區(qū)域。污染區(qū)與清潔區(qū)之間設置不少于2 m 寬的隔離區(qū)。污染區(qū)與清潔區(qū)間的物品傳遞，見物不見人。特別是與外界接觸的門衛(wèi)，傳達室隔離區(qū)的裝置尤為重要。老年人居室為清潔區(qū)域，老年人在房間期間，非護理人員不可進入。

3.2 醫(yī)養(yǎng)結合方面

疫情下，養(yǎng)老機構風險暴露出來，只有通過制度化的措施及相關政策的完善與發(fā)展，才能防控養(yǎng)老機構醫(yī)養(yǎng)結合方面的風險。

3.2.1 建立長期護理保險制度

落實養(yǎng)老機構的醫(yī)養(yǎng)結合，推進中國養(yǎng)老服務的發(fā)展，需要建立“以護理保險為核心的養(yǎng)老服務制度”[14]，以此解決老年人護理中所需要的資金以及服務購買的問題。目前護理保險處于試點階段，越來越多的地方加入試點范圍。醫(yī)療保險只能解決老年人的部分醫(yī)療資金問題，但老年人的照護費用以及其他服務都不能從醫(yī)療保險中得到滿足。為此，需要建立制度化的護理保險制度，規(guī)避老年人在疾病、照護、資金等各個方面的風險。這不僅是疫情期間對老年人權益保障的需要，從長期來說，也是讓入住養(yǎng)老機構的老年人有穩(wěn)定預期的需要。

3.2.2 推動有資質的養(yǎng)老機構成為定點醫(yī)療機構

為了實現(xiàn)養(yǎng)老機構成為定點醫(yī)療機構，養(yǎng)老機構也要依法對自身內(nèi)部的醫(yī)療部門辦理登記，取得醫(yī)療職業(yè)資格證。目前不少養(yǎng)老機構僅有醫(yī)務室，按照《醫(yī)療機構管理條例》的規(guī)定，只有被衛(wèi)生部門批準并取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，才能為老年人提供醫(yī)療服務。

在制度化的護理保險制度建立后，一些已經(jīng)實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結合、有資質的養(yǎng)老機構，經(jīng)過考核和評估，應該適時被納入定點醫(yī)療機構，保障老年人的社會保障權得以實現(xiàn)，避免出現(xiàn)在養(yǎng)老機構獲得醫(yī)療服務費用不能報銷的情況。

3.2.3 形成醫(yī)護人員的培養(yǎng)與激勵機制

一是鼓勵醫(yī)學院開設老年醫(yī)學、老年康復、老年心理、老年社會工作等與老年人相關的各方面的專業(yè)，為養(yǎng)老院醫(yī)護人員的培養(yǎng)打下基礎。

二是對養(yǎng)老機構的現(xiàn)有醫(yī)護人員進行培訓。要解決目前養(yǎng)老機構醫(yī)護人員短缺的問題，除了國家加大醫(yī)護人員的培養(yǎng)和規(guī)劃，還需要對現(xiàn)有養(yǎng)老機構的醫(yī)護人員進行正規(guī)、系統(tǒng)化的培訓，鼓勵他們通過學習取得老年護理、老年醫(yī)學等方面的醫(yī)療資質，以滿足養(yǎng)老院老年人對醫(yī)療服務的需求。

三是鼓勵正規(guī)醫(yī)院的醫(yī)護人員通過多點執(zhí)業(yè)、志愿服務等多種方式對養(yǎng)老機構定期巡診。定期巡診能夠盡早發(fā)現(xiàn)老年人身體的問題，及早救治。對于那些在正規(guī)醫(yī)院從事醫(yī)療工作，并能夠長期堅持為老年人提供志愿服務者，要計入信用檔案，作為評級、晉升的重要依據(jù)。

四是在養(yǎng)老機構從事醫(yī)療服務的醫(yī)護人員，應給予他們在薪酬、職稱評定、津貼等方面的平等待遇。

3.2.4 促進疫情下互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展

由于2019 冠狀病毒病的高傳染性，為了避免人員接觸傳染，可考慮充分利用網(wǎng)絡、大數(shù)據(jù)、云計算等信息化方式，為疫情下醫(yī)養(yǎng)結合的實現(xiàn)提供技術平臺和技術支撐。在收集老年人信息的基礎上，建立老年人信息大數(shù)據(jù)，通過遠程醫(yī)療服務，對養(yǎng)老機構老年人身體和醫(yī)療情況進行全面會診，并對老人身體狀況進行動態(tài)監(jiān)測，制定個性化的治療方案，提供個性化的醫(yī)療服務，以減緩老年人面對疾病的恐懼與壓力。利用互聯(lián)網(wǎng)平臺，可以整合社區(qū)醫(yī)生、醫(yī)院醫(yī)生、養(yǎng)老機構內(nèi)部醫(yī)生，發(fā)揮各自優(yōu)勢，構建為養(yǎng)老機構老年人提供醫(yī)療服務的網(wǎng)絡體系，實現(xiàn)資源的充分利用，滿足老年人多方面就醫(yī)服務需求。

3.3 心理危機應對

老年人的需求是多方面的，不僅有經(jīng)濟需求和服務需求，還有精神方面的需求，老年人心理問題需要及時化解。養(yǎng)老機構既要滿足老年人基本生活需要，也滿足老年人個性化需求[15]。疫情下，對老年人的心理健康管理尤為重要。

3.3.1 心理健康管理

養(yǎng)老機構在保證老年人安全前提下，應關注老年人的心理需求。尊重老年人的人格，保護老年人的隱私，尊重老年人的選擇，讓老年人身心愉悅。

在精神方面，養(yǎng)老機構應為老年人提供環(huán)境適應、情緒疏導、情感交流、心理咨詢、健康生活指導和危機干預等服務。

在人員要求方面，護理人員需要接受精神慰藉方面的培訓，做到及時了解老年人的心理、精神需求，具有精神慰藉服務能力。

重視機構內(nèi)老年人的心理健康問題，充分發(fā)揮志愿服務者的價值，采取多種線上聯(lián)系方式對老年人的焦慮、浮躁等負面情緒進行疏導與安慰，消除會影響老年人健康的各種因素。

3.3.2 心理危機應對

疫情下，除了保護這些年齡大、基礎病多、抵抗力差的老年人免受病毒的侵擾外，在長期封閉管理下，如何保護老年人的心理健康也是養(yǎng)老機構必須面臨的難題。

一是提高老年人的防范意識。通過觀看官方媒體報道和了解權威信息，積極學習各類防護知識，積極科學地進行疫情防護，做到不信謠不傳謠，減輕精神壓力。

二是合理調節(jié)焦慮心理。養(yǎng)老機構心理工作人員在戴口罩的情況下，每天與老年人進行溝通，對老年人進行心理疏導，營造養(yǎng)老機構類家庭文化氛圍，使得老年人保持樂觀心態(tài)對抗疫情。

三是提供豐富的室內(nèi)娛樂活動，讓老年人在疫情期間保持身心愉悅?？梢酝ㄟ^線上開展一些豐富多彩的活動，如防疫知識競猜、曬曬書法作品或繪畫作品、分享一本好書等，播放抗疫前線實況。開設信息科技課，教老年人怎么玩微信，如拍視頻、發(fā)消息這些技能，在建筑空間允許的前提下，文娛分時錯峰地策劃并開展小規(guī)模、多空間、低密度、遠距離的多項戶外活動。

四是積極建設服務軟環(huán)境。養(yǎng)老機構的管理者和照護人員應該特別注意對待老人的語言和行為。鼓勵和肯定老年人的能力和主動性，適當放松對他們按部就班的日常安排，讓老年人有自我能動性。另外，積極表達對他們的肯定。

五是保證規(guī)律的生活方式。養(yǎng)老機構應保證老年人保持平時一樣的作息和生活安排，按時入睡、起床、吃飯，提高老年人的免疫力和抵抗力水平，并堅持在規(guī)定的清潔區(qū)域適當鍛煉身體，不做激烈運動，保持良好的身體狀況。

3.4 實行精細化管理，避免交叉感染

在目前疫情以及未來其他突發(fā)事件情況下，要統(tǒng)籌考慮養(yǎng)老院老年人的飲食、安全、日常管理等各個方面，落實屬地管理，實行養(yǎng)老機構的精細化管理，確保老年人生活得到照顧、人身安全得到保障。為此，養(yǎng)老機構需要從以下具體的方面努力。

3.4.1 嚴格人員管理制度

養(yǎng)老機構內(nèi)工作人員定人、定崗，全程工作不交叉。員工應按職責在固定區(qū)域內(nèi)活動，其他人員不得隨意出入老年人的生活區(qū)域。同時設置專人提供服務，走特定路線。嚴格分區(qū)管理，樓層之間、房間之間都要防止人員交叉。這需要制定嚴格的人力資源管理制度，確保風險發(fā)生時人員管理到位。

3.4.2 保障養(yǎng)老機構飲食安全

養(yǎng)老機構內(nèi)食材由定點超市、專人負責配送，人員不進入機構院區(qū)。由專人負責消毒、清洗、烹飪，將餐送至隔離區(qū)后返回污染區(qū)，由清潔區(qū)專人進入隔離區(qū)取餐至清潔區(qū)負責分餐。

3.4.3 做好公共區(qū)域消毒

養(yǎng)老機構內(nèi)，工作人員每天使用消毒液噴灑公共區(qū)域2～3次，在化糞池的周邊環(huán)境投入消毒粉，并做好記錄。

3.4.4 做好老年人房間消毒

照護工作人員在老年人離開房間到固定區(qū)域等候時，使用稀釋后的消毒液進行房間整體清潔，并開窗通風20～30 min 后才可以關窗，老年人方可回到自己房內(nèi)。

3.4.5 測量老年人體溫，并保障發(fā)熱時老年人輸出通道暢通

每天測量老年人、工作人員體溫兩次并記錄。如老年人出現(xiàn)發(fā)熱，致電醫(yī)療機構由專人負責檢查及專車負責運轉。機構內(nèi)保障專用輸出人員通道的暢通。

3.4.6 嚴格佩戴口罩

除老年人單獨在屋內(nèi)時可不佩戴口罩，其他時刻都需要佩戴口罩。機構內(nèi)負責人每天給工作人員及老年人發(fā)放口罩2～3個以保證更換使用。所換下的口罩噴灑消毒液后儲放于專用袋里，并由專人定時取走。

3.4.7 做好房間保潔工作

房間清潔由專人負責，對于有活動能力的老年人自行外出或到指定未使用的空房間等候，工作人員再進入老年人房間進行消毒、清潔并整理內(nèi)務，同時使用專用袋帶走老人需換的衣服。在房間內(nèi)，會為老年人留下一次性擦手酒精棉、手套、口罩供老年人使用。

3.4.8 嚴格老年人外出事項

老年人盡量在自己房間活動，避免由于串門或聚集性活動而產(chǎn)生問題。日常老年人都在各自的房間看電視、上網(wǎng)及自行娛樂(如公寓提供的華容道、五子棋、拼圖、橡皮泥等)。天氣較好時，會外出在各自房前小院子做健身操以及為門前花草澆水。老年人在房外時各自戴上口罩，保持人與人之間的距離至少1.5 m。

3.4.9 改變與老年人交流方式

老年人與工作人員交流方式可以改變。會微信的老年人可以通過微信與工作人員交流，不會微信的老年人可以通過其他呼叫方式與工作人員聯(lián)系。

無癥狀感染者也可能成為傳染源[16]。因此，在疫情期間以及日后的養(yǎng)老機構管理中，精細化管理對于養(yǎng)老機構的發(fā)展至關重要，直接決定養(yǎng)老機構的生存與發(fā)展。