新型冠狀病毒病康復(fù)初探

劉遠(yuǎn)文，鄭海清，楊敏，胡昔權(quán)

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東廣州市510630

新型冠狀病毒病(簡(jiǎn)稱(chēng)“新冠肺炎”)是一種急性感染性呼吸道疾病，嚴(yán)重危害廣大人民的生命安全。本文綜合整理近期文獻(xiàn)、新聞報(bào)道、媒體資料，以及我們的初步臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)新冠肺炎的概況、臨床診治、康復(fù)治療和防護(hù)作一系統(tǒng)討論。

1 概況

1.1 流行病學(xué)

截止2020 年3 月11 日24 時(shí)，我國(guó)累計(jì)報(bào)告新冠肺炎確診病例為80 793例，尚在醫(yī)學(xué)觀察的密切接觸者13 701人，死亡率約3.9%[1]。早期1099 例確診病例中，中位年齡47 歲，58.1%為男性，中位潛伏期4 d，感染人數(shù)每7.4天翻一番[2]。

1.2 病因

本病系由新型冠狀病毒所致[3]。新型冠狀病毒與兩種天然寄生于蝙蝠體內(nèi)的冠狀病毒的基因序列相似度分別為96%和90%[4]，推測(cè)新型冠狀病毒的天然宿主可能是蝙蝠。但從蝙蝠傳播到人的媒介不詳。

1.3 臨床表現(xiàn)

新冠肺炎主要癥狀包括發(fā)熱、咳嗽、乏力、呼吸困難等，少數(shù)可見(jiàn)鼻塞、流涕、腹瀉等。多數(shù)患者在發(fā)病1 周后病情加重，并可能引起急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、膿毒癥休克、代謝性酸中毒、凝血功能障礙、腎衰竭甚至死亡等。

2 臨床診治

2.1 診斷及分型

新冠肺炎的診斷應(yīng)結(jié)合臨床資料綜合判斷。除臨床表現(xiàn)和相應(yīng)體征外，還需結(jié)合流行病學(xué)史、核酸檢測(cè)和CT 影像等輔助檢查。

2.1.1 流行病學(xué)史

根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》[5]，目前流行病學(xué)史主要考慮：發(fā)病前14 d內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)居住/旅行史，或發(fā)病前14 d 內(nèi)曾接觸過(guò)來(lái)自武漢市及周邊地區(qū)或來(lái)自確診病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者等。

2.1.2 核酸檢測(cè)

核酸檢測(cè)陽(yáng)性可確診為感染者。但核酸檢測(cè)具有一定的滯后性，無(wú)法快速、準(zhǔn)確識(shí)別隱匿患者。目前臨床已發(fā)現(xiàn)一些核酸檢測(cè)陰性的患者，因沒(méi)有及時(shí)隔離，導(dǎo)致疫情進(jìn)一步蔓延的事例。

2.1.3 CT影像

鑒于核酸檢測(cè)受限，已有專(zhuān)家共識(shí)建議以CT 影像作為診斷新冠肺炎的主要依據(jù)[6]。新冠肺炎在早期、進(jìn)展期、重癥期和緩解期的CT影像均有不同表現(xiàn)[7]，主要是磨玻璃樣變從單肺葉擴(kuò)展到多肺葉，危重時(shí)甚至呈“白肺”樣病變，然后是纖維化病灶等。

胸部CT 檢查簡(jiǎn)便易行，可以迅速、直觀判斷疾病的嚴(yán)重程度和發(fā)展；但也存在一些局限，如早期可能沒(méi)有明顯影像改變，與其他肺部感染有一定程度的重疊等。

2.1.4 臨床分型

根據(jù)癥狀和病情嚴(yán)重程度，可分為輕型、普通型、重型和危重型4種類(lèi)型[5]。

2.2 臨床治療

新冠肺炎尚無(wú)特效治療藥物，目前基本是對(duì)癥治療。針對(duì)嚴(yán)重程度不同的患者，采取的治療措施和策略也有所不同。

2.2.1 對(duì)癥治療

對(duì)于輕型和普通型患者，一般采取較為緩和的治療，如臥床休息、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及生化指標(biāo)等，給予相應(yīng)的抗病毒和抗菌治療，必要時(shí)給予有效的氧療等。

對(duì)于重型和危重型患者可給予相應(yīng)的呼吸支持，包括氧療、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣等。對(duì)于嚴(yán)重ARDS 患者，如條件允許，應(yīng)盡快考慮體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)[8]。此外，還應(yīng)根據(jù)呼吸困難程度、胸部影像學(xué)進(jìn)展情況，酌情給予糖皮質(zhì)激素治療。對(duì)于有高炎癥反應(yīng)的危重患者，可以考慮采用恢復(fù)期血漿治療[9]。

2.2.2 抗病毒藥物治療

尚無(wú)特異性藥物，有效的藥物仍在探索研發(fā)中。目前已初步篩選出3 種治療藥物磷酸氯喹、瑞德西韋和法匹拉韋[10]，可在體外有效抑制該病毒復(fù)制，但在人體上的安全性和有效性有待臨床驗(yàn)證。

2.2.3 疫苗接種

針對(duì)新型冠狀病毒的疫苗研制剛剛起步，但人類(lèi)開(kāi)發(fā)疫苗的速度相比SARS 流行時(shí)已有很大提高。據(jù)報(bào)道[11]，目前多項(xiàng)疫苗研究進(jìn)展良好，首批實(shí)驗(yàn)小鼠已產(chǎn)生抗體。

3 康復(fù)

在上述臨床治療的基礎(chǔ)上，康復(fù)可在新冠肺炎治療中發(fā)揮一定的輔助作用。需要注意的是，在對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)前，須做好個(gè)人防護(hù)工作[12]。

3.1 物理因子

物理因子的抗炎作用早已為臨床實(shí)踐所證實(shí)。張利峰等[13]嘗試應(yīng)用超短波治療SARS，取得良好效果。超短波穿透力強(qiáng)，可增強(qiáng)吞噬細(xì)胞功能，抑制白細(xì)胞活化，改善肺部血液循環(huán)，加速炎性滲出物吸收，具有良好的抗炎作用。不過(guò)，超短波對(duì)新冠肺炎的安全性和有效性仍有待臨床研究證實(shí)。現(xiàn)有專(zhuān)家共識(shí)指出[14]，對(duì)于輕型和普通型患者，在安全監(jiān)測(cè)下，可適量使用微熱量超短波，重型和危重型患者暫不建議使用。

3.2 呼吸康復(fù)

重型和危重型患者因病情危重，且新冠肺炎對(duì)身體結(jié)構(gòu)和功能的影響尚不明確，暫不建議過(guò)早介入呼吸康復(fù)[12]。應(yīng)排除呼吸康復(fù)禁忌證，并以不加重臨床感染防護(hù)負(fù)擔(dān)為基本原則，得到臨床醫(yī)生明確的會(huì)診要求，與臨床醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同制定詳細(xì)的感染防控措施和呼吸康復(fù)治療方案后方可進(jìn)行[12]。

對(duì)于普通隔離病房的患者，可根據(jù)自身情況適量進(jìn)行以下呼吸康復(fù)訓(xùn)練[15-16]。①氣道清潔：可采用深吸氣階段擴(kuò)張的方法幫助排痰，咳痰時(shí)用密閉的塑料袋遮擋，避免造成病毒傳播。②體位管理：推薦非睡眠時(shí)間多取靠坐位休息，如床頭抬高60°；坐位或立位時(shí)身體前傾有助于膈肌活動(dòng)，增加肺容量，降低呼吸做功。③呼吸控制訓(xùn)練：一般取坐位，氣短者可取半臥位或靠坐位，訓(xùn)練時(shí)放松肩頸部輔助吸氣肌群，分別經(jīng)鼻、口緩慢吸氣和呼氣，并注意觀察下胸部擴(kuò)張情況。④三位一體呼吸操：臥位、坐位和站位呼吸操。⑤有氧訓(xùn)練，如原地踏步、拉伸等。⑥力量訓(xùn)練，如握力圈、舉啞鈴等。⑦如有需要，可行平衡訓(xùn)練。

上述訓(xùn)練以循序漸進(jìn)、不疲勞為原則，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度推薦介于靜息(1.0 METs)和輕度體力活動(dòng)(< 3.0 METs)之間，每天2 次，飯后1 h 開(kāi)始[17]。運(yùn)動(dòng)前后及整個(gè)過(guò)程中需強(qiáng)化血氧和癥狀監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)氣短、喘憋、胸悶等癥狀時(shí)，要了解患者的脈搏血氧水平，血氧飽和度<93%時(shí)應(yīng)終止活動(dòng)。

3.3 重癥康復(fù)

重型和危重型患者可酌情進(jìn)行適量的物理治療。但需注意[18]：①物理治療的前提，是確保患者安全且不增加感染的風(fēng)險(xiǎn)；②物理治療是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合管理的一部分，不能擅自單獨(dú)行動(dòng)；③評(píng)估后給予個(gè)體化治療，治療過(guò)程應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，治療后要評(píng)估療效；④患者在進(jìn)行活動(dòng)時(shí)要保證給予充足的氧氣；⑤任何造成患者與呼吸機(jī)斷離的物理治療技術(shù)均應(yīng)避免；⑥治療的成功一定程度上取決于物理治療師的臨床思維能力和有無(wú)在重癥監(jiān)護(hù)室工作的經(jīng)驗(yàn)。

對(duì)于重型和危重型患者的特殊問(wèn)題，在充分評(píng)估病情后可給予相應(yīng)的對(duì)癥呼吸康復(fù)治療[19-22]。①干咳：不建議進(jìn)行呼吸康復(fù)治療，以免用力咳嗽增加肺組織損傷，增加病毒傳播風(fēng)險(xiǎn)。②乏力：通過(guò)視頻與小冊(cè)子指導(dǎo)，合理變換體位，優(yōu)化呼吸肌功能，減輕呼吸肌做功，為患者提供能量節(jié)省技術(shù)并指導(dǎo)。③肺容量下降和肺不張：可選擇針對(duì)性改善癥狀的體位，如側(cè)臥位、俯臥位；在不增加患者疲勞的前提下，鼓勵(lì)適當(dāng)采取物理治療干預(yù)，進(jìn)行肺底部擴(kuò)張呼吸運(yùn)動(dòng)。④低氧血癥：患者在進(jìn)行活動(dòng)時(shí)需監(jiān)測(cè)血氧飽和度，保證給予充足的氧氣；對(duì)重癥患者，在充分評(píng)估肺部情況、血氧和氣道痰液后可給予呼氣末正壓面罩或無(wú)創(chuàng)正壓通氣，以保持氣道打開(kāi)，提升肺通氣和肺容量；若血氧飽和度<88%，需終止康復(fù)治療。⑤呼吸做功增加與呼吸困難：采用放松技術(shù)、體位管理和呼吸控制技術(shù)；如有必要，終末期患者可接收姑息性藥物治療緩解呼吸困難。⑥分泌物潴留和排痰困難：在使用解痙化痰藥物治療的前提下，可考慮體位引流、拍背等手法和振動(dòng)排痰等技術(shù)，注意避免引起或加重支氣管痙攣。⑦運(yùn)動(dòng)功能和耐力下降：在專(zhuān)業(yè)康復(fù)醫(yī)生或治療師指導(dǎo)下，臥床患者可在床上進(jìn)行漸進(jìn)性肢體主動(dòng)活動(dòng)或器械被動(dòng)活動(dòng)；離床患者可在呼吸控制技術(shù)的幫助下，在床邊行坐站轉(zhuǎn)移和原地踏步等活動(dòng)。⑧并發(fā)肝腎功能損害：選擇有利于膈肌活動(dòng)的體位如半臥位，注意此類(lèi)患者難以耐受頭低位。⑨貧血或凝血功能異常：進(jìn)行呼吸康復(fù)前應(yīng)檢查血紅蛋白和凝血功能，避免活動(dòng)引起組織缺氧、出血等問(wèn)題。⑩血栓問(wèn)題：對(duì)臥床患者可指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)或使用彈力襪，以預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

3.4 日常生活活動(dòng)(activities of daily living,ADL)訓(xùn)練

包括基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)(basic activities of daily living,BADL)和工具性日常生活活動(dòng)(instrumental activities of daily living,IADL)訓(xùn)練。對(duì)于輕型和普通型住院患者，在病房可予相應(yīng)IADL 訓(xùn)練，如服藥、使用電話、模擬購(gòu)物等；對(duì)于輕型和普通型出院患者，在家可予準(zhǔn)備食物、家務(wù)活動(dòng)、財(cái)務(wù)管理等IADL 訓(xùn)練[23]。對(duì)重型住院患者，在保證醫(yī)療安全前提下，可在隔離區(qū)予適量BADL訓(xùn)練，包括修飾、穿衣、轉(zhuǎn)移、如廁等。對(duì)危重型患者，暫不建議予ADL訓(xùn)練。

ADL 訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)、由易到難進(jìn)行，并結(jié)合節(jié)能技術(shù)。起初可將ADL 動(dòng)作分解成小節(jié)，間歇進(jìn)行，隨著體力恢復(fù)再連貫完成，逐步恢復(fù)至正常。

3.5 心理干預(yù)

新冠肺炎不僅是一種疾病，也是一種群體災(zāi)難性事件，會(huì)給患者和康復(fù)醫(yī)療人員帶來(lái)一定心理壓力。在康復(fù)評(píng)估和治療期間，要及時(shí)識(shí)別不良心理情緒，如焦慮、抑郁、消沉、回避、恐慌、麻木、警覺(jué)、失眠等表現(xiàn)[24]。

當(dāng)患者存在焦慮、抑郁傾向時(shí)，康復(fù)人員可通過(guò)簡(jiǎn)易的心理問(wèn)卷或心理測(cè)試平臺(tái)進(jìn)行心理評(píng)估，設(shè)計(jì)可產(chǎn)生愉悅效應(yīng)和轉(zhuǎn)移注意力的認(rèn)知療法和行為療法，或在心理專(zhuān)業(yè)人員的援助下開(kāi)展心理咨詢，消除患者產(chǎn)生心理障礙的應(yīng)激源，改善情緒。慎用讓患者重復(fù)憶述創(chuàng)傷經(jīng)歷的方法，以免造成重復(fù)傷害。對(duì)于較嚴(yán)重的情緒障礙，還可輔以藥物治療和生物反饋治療等。若出現(xiàn)精神障礙，建議精神科介入[24]。

當(dāng)康復(fù)醫(yī)療人員存在心理障礙時(shí)，精神心理相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員可通過(guò)團(tuán)隊(duì)建設(shè)進(jìn)行集體減壓治療，幫助醫(yī)護(hù)人員釋放壓力。此外，還可定期在相關(guān)交流群發(fā)布一些心理保健的方法和手段，如放松療法、音樂(lè)療法、正念冥想等。對(duì)于個(gè)別失眠、焦慮比較嚴(yán)重的醫(yī)療人員，可予短期藥物干預(yù)，必要時(shí)尋求專(zhuān)業(yè)人士或心理熱線介入[24]。

3.6 居家康復(fù)

新冠肺炎患者出院后仍可能存在身心功能障礙，影響日常生活和社會(huì)參與，進(jìn)一步全程康復(fù)(居家康復(fù))十分必要。居家康復(fù)遵循簡(jiǎn)單(simple)、有效(satisfy)、安全(safe)和節(jié)省(save)的“4S”原則[25]，在保證通風(fēng)和休息的前提下，患者可在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行以下居家康復(fù)訓(xùn)練[23]。①呼吸模式訓(xùn)練：包括調(diào)整呼吸節(jié)奏(呼∶吸=2∶1)、腹式呼吸和膈肌呼吸等。②呼吸康復(fù)體操：根據(jù)患者體能情況進(jìn)行臥位、坐位和站立位的頸屈伸、擴(kuò)胸、旋腰、轉(zhuǎn)身、蹲起、抬腿、踝泵等運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)配合呼吸，鼻吸口呼。③有氧運(yùn)動(dòng)：包括踏步、慢走、快走、游泳、俯臥撐、仰臥起坐等，從低強(qiáng)度開(kāi)始，循序漸進(jìn)，每次20～30 min，每周3～5次；對(duì)于易疲勞者可采取間歇運(yùn)動(dòng)形式進(jìn)行。④力量訓(xùn)練：可采用啞鈴、沙袋、彈力帶或瓶裝水等進(jìn)行漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練，每個(gè)目標(biāo)肌群的訓(xùn)練負(fù)荷為8～12 RM，每次1～3組，每組間歇2 min，每周2～3次。

上述訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以次日不出現(xiàn)疲勞為宜。如果出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、頭暈、頭痛、視物不清、心悸、大汗、站立不穩(wěn)等癥狀，應(yīng)立即停止活動(dòng)并咨詢相關(guān)醫(yī)生。

3.7 中醫(yī)康復(fù)

根據(jù)病情及場(chǎng)地情況，在做好環(huán)境消毒和患者體能評(píng)估后，可酌情進(jìn)行以下中醫(yī)康復(fù)[26]。①傳統(tǒng)功法：可選擇低強(qiáng)度、短時(shí)間、循序漸進(jìn)的八段錦、太極拳、易筋經(jīng)等功法進(jìn)行鍛煉。②自我按摩：如雙手拍肺、拿捏肩井穴、經(jīng)絡(luò)推拿、穴位按壓(內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、涌泉等穴)等。③艾灸：自灸足三里、內(nèi)關(guān)、關(guān)元、氣海等穴，需避免燙傷。④敷貼：用灸熱貼敷貼風(fēng)門(mén)、肺俞、脾俞、大椎等穴，根據(jù)不同體質(zhì)區(qū)分敷貼時(shí)間。⑤調(diào)節(jié)情志：可選用五行音樂(lè)療法和移情易性法配合呼吸訓(xùn)練，科學(xué)作息，保持心情愉悅。⑥膳食：可選用百合粥、雪梨粥等，合理膳食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

4 康復(fù)治療中的防護(hù)策略及措施

當(dāng)前針對(duì)新冠肺炎的防護(hù)策略主要有3 條：①找到或識(shí)別傳染源；②切斷傳播途徑；③保護(hù)易感人群。在無(wú)法找到或識(shí)別傳染源的情況下，切斷傳播途徑尤為重要。可采取以下防護(hù)措施[27]：①少去公共場(chǎng)所；②公眾場(chǎng)合戴口罩；③勤洗手，保持手衛(wèi)生；④通風(fēng)，嚴(yán)格消毒居家用品；⑤拒吃野味；⑥錯(cuò)峰就餐，獨(dú)自用餐；⑦保持正常飲食；⑧少熬夜，保證睡眠充足；⑨適量運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)免疫力；⑩不造謠，不傳謠；?配合檢查；?科學(xué)就醫(yī)。

醫(yī)護(hù)人員是疫情防控的先鋒，他們的人身安全是戰(zhàn)勝疫情的根本前提。《2019 冠狀病毒病疫情下康復(fù)醫(yī)院防控策略專(zhuān)家共識(shí)(第一版)》[28]對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員、病房、門(mén)診的防護(hù)措施提出了相關(guān)指導(dǎo)意見(jiàn)，大體內(nèi)容是，醫(yī)護(hù)人員需戴口罩、注意手衛(wèi)生的同時(shí)，暫停開(kāi)展面對(duì)面和近距離指導(dǎo)的相關(guān)康復(fù)治療項(xiàng)目，如有需要，可轉(zhuǎn)為線上指導(dǎo)；病房、門(mén)診除做好嚴(yán)格消毒、空氣流通外，在保證安全前提下，以指導(dǎo)患者主動(dòng)康復(fù)為主，暫緩局部注射等侵入性康復(fù)治療項(xiàng)目；同時(shí)還應(yīng)做好醫(yī)療設(shè)備的消毒工作，以免發(fā)生院內(nèi)感染。

5 結(jié)語(yǔ)

疫情期間，新冠肺炎的臨床篩查、診斷、治療和康復(fù)十分重要，康復(fù)工作將貫穿疾病治療和康復(fù)全過(guò)程。新冠肺炎的康復(fù)目標(biāo)是改善患者呼吸功能，增強(qiáng)體能和免疫力，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后，最終使患者回歸家庭，融入社會(huì)。隨著疫情發(fā)展及出院患者增多，康復(fù)治療將進(jìn)一步發(fā)揮重要作用。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。