妊娠期齦炎的臨床診治

高巍 靳贏

(1.沈陽市鐵西區牙病防治所，沈陽 110004；2.中國醫科大學附屬盛京醫院)

1 概述

妊娠期齦炎，是指女性在妊娠期間，由于女性激素水平升高，原有的牙齦炎癥加重，牙齦腫脹或形成齦瘤的改變，分泌后病損可自行減輕或消退。妊娠期齦炎的發病率30%～100%，隨著妊娠時間的延長，妊娠期齦炎的患病率也隨之提高，同時形成齦瘤的可能性也會增加。

牙齦炎癥會增加不良妊娠的風險，可能導致孕婦早產、流產和新生兒低體重。因此，正確認識妊娠性牙齦炎并幫助妊娠期婦女積極防治牙齦炎，具有重要的臨床意義。牙周病對不良妊娠結局影響的流行病學和臨床研究，提出牙周炎對妊娠期毒副反應體現在兩方面：一是牙周病原體直接傳播到胎盤，對胎兒產生毒副產物；二是牙周病產生的炎性因子傳播至羊膜繼發炎癥間接影響胎兒。且在妊娠28周后進行牙周治療尚未證實可降低妊娠期女性任何不良妊娠結局的發生率。建議在懷孕前應完成足夠的牙周治療，實施以預防為導向的牙周治療可能會影響妊娠期女性和新生嬰兒不良結局的發生。薈萃分析結果顯示，牙周治療后產科并發癥發生率降低，但總體療效并不顯著，差異無統計學意義，不足以證明接受牙周治療會降低妊娠期女性不良妊娠結局的發生率。更有學者研究發現，牙周炎與不良妊娠結局之間沒有關系，妊娠期間的牙周治療也并未對不良妊娠結局的發生發展產生影響。相關研究薈萃分析發現，牙周基礎治療對早產發生的影響尚無定論，但可能降低體重新生兒的發生率。

妊娠期齦炎與牙菌斑和患者黃體酮水平升高有關。妊娠本身不會引起齦炎，研究表明，牙齦是雌激素的靶器官，只是由于妊娠期性激素水平的改變，激素刺激可使牙齦對軟垢、菌斑及牙石更為敏感，使原有的慢性炎癥加重，增強牙齦對炎癥的易患性，間接促進牙周病原體增殖。齦下菌斑的增多可視作炎癥不斷惡化的結果，因此妊娠期齦炎的直接病因仍是牙菌斑。有學者發現妊娠期齦炎患者的牙菌斑內中間普氏菌的比率增高，并與血漿中雌激素和黃體酮水平增高有關。有學者認為，孕酮在牙齦局部的增多，為中間普氏菌的生長提供了營養物質。口腔中的直腸彎曲桿菌可利用甲酸鹽大量增殖。妊娠期伴發的系統性疾病，如妊娠期糖尿病也會加重妊娠期的牙周炎癥。

2 臨床表現

妊娠期女性的菌斑指數可保持相對無改變，臨床變化常見于4～9個月時，所以在此期間，進行有效的控制，可使病變逆轉。

2.1 妊娠期齦炎 患者一般在妊娠前即有不同程度的牙齦炎，從妊娠2～3個月后開始出現明顯的癥狀，至8個月時達到高峰，在分娩后約2個月時，齦炎可減輕至妊娠前水平。妊娠期齦炎可發生于個別牙或全口牙齦，一般以前牙區為重。齦緣或者齦乳頭呈鮮紅色或暗紅色，質地松軟光亮，顯著性的炎性腫脹，輕觸牙齦極易出血，出血常為就診時的主訴癥狀，一般無疼痛，嚴重時齦緣可有潰瘍和假膜形成，有輕度疼痛。

2.2 妊娠期齦瘤 通常在妊娠第3個月，牙間乳頭出現局限性反應性增生物，有蒂或無蒂，生長快，色鮮紅，質松軟，易出血，一般直徑≤2 cm。臨床上也可以見到因妊娠瘤巨大而妨礙進食的患者。據報告妊娠期齦瘤在妊娠婦女的發生率為1.8%～5%，多發生于個別牙列不齊的牙間乳頭區，前牙尤其是下前牙唇側乳頭較多見。妊娠期齦瘤的本質不是腫瘤，不具有腫瘤的生物學特性。分娩后，妊娠瘤大多能逐漸自行縮小，但必須除去局部刺激物才能使病變完全消失。

3 診斷標準

①孕婦，在妊娠期間牙齦炎癥明顯加重且易出血。②臨床表現為牙齦鮮紅、松軟、易出血，并有菌斑等刺激物的存在。③妊娠瘤易發生在孕期的第四至第九個月。

4 鑒別診斷

有些長期服用避孕藥的育齡婦女也可有妊娠期齦炎的臨床表現，一般通過詢問病史可鑒別。

妊娠期齦瘤應與牙齦瘤鑒別。牙齦瘤的臨床表現與妊娠期齦瘤十分相似，可發生于非妊娠的婦女和男性患者。臨床表現為個別牙間乳頭的無痛性腫脹、突起的瘤樣物，有蒂或無蒂，表面光滑，牙齦顏色鮮紅或鮮紅，質地松軟極易出血，有些病變表面有潰瘍和膿性滲出物。一般多可找到局部刺激因素，如殘根、牙石、不良修復體等。

5 治療

由于妊娠期婦女身體狀況的特殊性，妊娠期牙齦炎的治療難度較一般牙齦炎大。雖然受性激素影響的齦炎是可逆的，但有些患者未經治療或者不穩定可引發附著喪失。心理學研究認為，妊娠期女性比其他人更易接受健康妊娠的相關信息。通過與備孕期婦女溝通，講解牙周病在妊娠期的危害，尤其對胎兒的不良影響，使其心理上對預防疾病產生認同感。

5.1 預防措施 包括：①積極宣傳口腔保健知識疾病；②引導備孕期婦女產生控制飲食、口腔保健的自覺性；③講解妊娠期特異性疾病；④備孕前6個月行口腔檢查，發現問題盡早治療；嚴格控制牙菌斑，以降低發病率；⑤倡導健康飲食，增加維生素、蛋白質、谷物及乳制品攝入；⑥伴有血糖升高或者糖尿病的患者妊娠需限制糖分攝入，除了隨餐攝入外，減少兩餐之間的零食攝入。

對于輕微的牙齦炎患者，主要通過全口牙周潔治術來清除口腔內的刺激因素，包括牙菌斑、 炎性牙齦及不良修復體，以降低炎癥的嚴重程度。對于較嚴重的患者，如牙齦肥大明顯，齦袋溢膿，可使用刺激性小、不含抗生素的含漱液，如1%的過氧化氫液。

5.2 治療方案 在制定計劃時，應針對容易導致牙周炎加重或復發的局部因素或全身危險因素進行干預和處理，如修正不良修復體、調整咬合、解除食物嵌塞等。目前被學者們普遍接受的妊娠期牙周治療方案是：妊娠4～6個月屬相對安全期，其余妊娠期也并非絕對禁忌時期，可行必要的牙周基礎治療(齦上潔治及齦下刮治)。患有牙周炎的備孕期女性，需盡早行牙周基礎治療，視情況采用 Gracey刮治器刮除牙周袋內根面牙石、菌斑；無保留價值的患牙盡早拔除；視情況聯合藥物輔助治療；也可暫時性固定松動牙齒，囑患者3～4周定期復診。必要情況下進行口腔科檢查(包括X線檢查)，目前顯示也是安全的。對一些體積較大的妊娠期齦瘤，在清除局部刺激因素后應考慮手術切除，切除時機應選擇在妊娠期4～6個月，以避免孕婦早產或流產。具體方案還需要咨詢婦產科醫生后綜合考慮患者情況，制定治療方案。

考慮到妊娠這一特殊時期，藥物選擇應以對胎兒危害最小的情況下有效治療疾病為標準。參考美國食品藥品監督管理局(FDA)妊娠期安全用藥標準(ABCDX字母風險分類)。①內酰胺類藥物(青霉素、頭孢菌素和阿莫西林等)：屬B類藥物，臨床未見明確禁忌證，必要時慎用。②硝基咪唑類藥物(甲硝唑、替硝唑等)：厭氧菌感染時藥物作用明顯，屬B類藥物，臨床慎用。③非甾體類藥物(阿司匹林、布洛芬等)：屬B/C類藥物，小劑量屬B類、大劑量屬C類，動物實驗提示導致不良妊娠結局。臨床建議避免孕早、晚期使用，且建議用藥≤48 h。④碘制劑(碘甘油)：對細菌、真菌病毒感染均有良好療效。屬D類藥物，對新生兒不良影響較大，臨床避免使用。⑤喹諾酮類藥物(諾氟沙星、莫西沙星和氧氟沙星等)和四環素類藥物(四環素、米諾環素、多西環素等)：屬C/D類，有致畸風險，孕期禁用。除臨床常用牙周治療藥物外，也有研究報道他汀類藥物(阿托伐他丁)在抗炎同時還具有抑制牙周膠原纖維變性及對喪失牙槽骨的保護作用。

6 小結

雖然牙周治療對妊娠婦女是安全的，能改善牙周狀況，但是用還是不用抗生素均未能減少早產和低體重新生兒的發生率。所以建議女性在懷孕前或至少一旦懷孕后，應盡快請牙醫進行牙周檢查并得到及時的牙周治療與良好的維護，以降低早產和低體重新生兒的風險。