伴糖尿病的牙周炎的診療

閆夢琪 靳贏

(中國醫科大學附屬盛京醫院，沈陽，110004)

糖尿病是常見的內分泌代謝疾病，它的急、慢性病并發癥累及多個器官，已成為致殘率、死亡率僅次于腫瘤和心血管病的第三大疾病，嚴重影響身心健康。我國糖尿病的患病率正在呈快速上升趨勢，而與年齡相關的牙周病作為口腔常見病和多發病，也有發病率逐漸增高的趨勢。近年來，在牙周專科就診的糖尿病患者的人數不斷上升，有些成年患者因為牙周炎、牙周膿腫而就診，經檢查不僅患有牙周炎，而且患有糖尿病，然而，年輕患者亦不可忽視。

1 病因

近年來，一些研究發現，慢性牙周炎和侵襲性牙周炎患者的血清中C反應蛋白、白細胞介素-6以及腫瘤壞死因子-α的水平升高，而這些炎癥因子在降低胰島素的敏感性、影響血糖控制以及改變脂肪代謝方面起著重要的作用。越來越多的證據支持牙周微生物及其毒力因子侵入血循環會引起全身性炎癥加重狀態，提供了牙周炎影響糖尿病的生物學機制。因此，牙周炎作為患病率很高的炎癥性疾病，很可能潛在威脅著宿主的全身健康。

2 癥狀

慢性牙周炎是最為常見的一類牙周炎，多見于成人，一般有較明顯的菌斑牙石和牙齦炎癥。有無牙周附著喪失和牙槽骨吸收是區別于牙齦炎的重要標志。患者可有刷牙或進食時的牙齦出血或口內異味，牙齦的炎癥可表現為鮮紅或暗紅色，水腫松軟，并可有不同程度的腫大甚至增生，探針后有出血，甚至流膿。血糖控制不良的患者，其牙周組織的炎癥較重，齦緣紅腫呈肉芽狀增生，易出血和發生牙周膿腫，牙槽骨破壞迅速，導致深袋和牙松動。

3 牙周治療計劃

糖尿病患者的牙周治療應根據血糖的控制情況和全身健康狀況進行。

3.1 血糖控制理想的患者 空腹血糖在4.4～6.1 mmol/L之間，糖化血紅蛋白＜6.5%者，牙周治療操作同全身健康者，盡量采用非手術治療。當日按處方服藥并合理進食，減輕治療焦慮。血糖控制良好的牙周治療程序包括。

3.1.1 第一階段：牙周基礎治療 ①教育并指導患者自我控制菌斑的方法，如建立正確的刷牙方法和習慣，使用牙線、牙簽、間隙刷等輔助工具保持口腔衛生等。②施行潔治術、根面平整術以消除齦上和齦下菌斑和牙石。③消除菌斑滯留因素及其他菌斑刺激因素，如充填齲洞、改正不良修復體、治療食物嵌塞等，還應做必要的牙髓治療、糾正口呼吸等不良習慣。④拔除無保留價值或預后極差的患牙，對不利于將來修復治療的患牙也應在適當時機拔除。⑤在炎癥控制后進行必要的咬合調整，以建立平衡的咬合關系，必要時可做暫時性的松牙固定。⑥藥物治療：有明顯的急性炎癥以及對某些重癥患者可輔佐以藥物短期治療；在經上述治療特別是消除菌斑、牙石等局部刺激物后，如果病情仍改善不顯著，還可服用補腎固齒的中成藥或湯劑等。也可在刮治后進行袋內沖洗并置入抗菌藥物，并給以漱口劑。臨床研究顯示，齦下刮治加局部使用抗菌藥物可在一定程度上提高療效，減少復發。對于侵襲性牙周炎和某些重度牙周炎患者，在基礎治療時適當使用抗生素能明顯改善療效。⑦發現和盡可能糾正全身性或環境因素，如吸煙、用藥情況、全身病的控制等。在第一階段治療結束后的4～6周，應復診再評估前一階段療效，一是看下一步還需何種治療；二是觀察患者對治療的反應；三是了解依從性。同時，還應進一步了解患者全身情況、危險因素的改變情況，如對糖尿病等疾病的控制效果、吸煙者是否已經戒煙，自我控制菌斑情況如何等；據此決定下一階段治療計劃。因此，基礎治療階段的時間較長，并需多次反復評估療效。

3.1.2 第二階段：牙周手術治療 在第一階段治療結束后的4周內，牙齦的炎癥已基本消退。一般在基礎治療后1～3個月時對牙周情況(包括袋深度、牙石菌斑控制情況、牙槽骨形態、牙松動度等)進行全面再評估。此時，如果仍有＞5 mm的牙周袋，且探診仍有出血，或牙齦及骨形態不良、膜齦關系不正常時，則一般均需經行手術治療。手術主要包括下列內容。

①翻瓣術：是最常用、最基本的牙周手術，將袋內壁切除并翻開黏膜骨膜瓣，在直視下進行根面及軟組織清創，然后將瓣復位縫合，以使牙周袋變淺或消除。在翻瓣術的同時還可進行牙槽骨成形或植骨，以恢復牙周組織的生理形態和功能。②植骨術：在根分叉病變或垂直型骨吸收處，通過移植自體骨、異體骨或骨替代品達到牙槽骨病變的修復。③引導性組織再生術：是在常規翻瓣手術清創的基礎上，通過植入生物屏障膜材料，選擇性保證和促進再生性牙周細胞能優先貼附根面生長；使原已暴露在牙周袋中的病變牙根面上形成新附著，即牙周組織的再生，形成新的牙骨質、牙槽骨和牙周膜。④膜齦手術：是用以改正附著齦過窄、牙齦退縮及唇、頰系帶附著位置不佳等的手術，以鞏固牙周治療效果和解決美觀問題。⑤牙種植術：用外科手段將人工牙根植入牙槽骨內，以支持其上部結構的義齒修復體。

3.1.3 第三階段：修復治療階段 修復治療雖不屬于牙周病學的內容，但它是牙周炎治療過程中重要組成部分，特別是永久性的修復治療以及在修復缺牙的同時固定余留松動牙。一般在牙周手術后2～3個月開始進行。

3.1.4 第四階段：牙周支持治療 也稱牙周維護治療，這是正規的牙周系統性治療計劃不可缺少的部分，是牙周療效得以長期保持的先決條件。從第一階段治療開始，無論后續治療內容有多少、是否需要手術和修復治療，牙周維護治療即應開始。

3.1.4.1 定期復查 根據患者剩余牙的病情以及菌斑控制的好壞，確定復查的間隔期，治療剛結束時，復查應稍勤些，如1～2個月，以了解療效保持情況。若病情穩定后，可斟酌延長間隔期，應根據每位患者的情況而確定，一般每3～6個月復查1次，約1年左右攝X線片，監測和比較牙槽骨的變化。

3.1.4.2 復查內容 檢查患者菌斑控制情況及軟垢、牙石量、牙齦炎癥(探針后有無出血)及牙周袋深度、附著水平，牙槽骨高度、密度及形態，咬合情況及功能、牙松動度，危險因素(包括生物學因素和社會因素等)的控制情況等。

3.1.4.3 復治 根據復查發現的問題制定治療計劃和進行治療，并針對患者在執行口腔衛生措施存在的問題給以指導。

以上四個階段的治療計劃視每位患者的具體情況而定，第一和第四兩個階段的內容對每位患者都是必需的，而第二、第三階段的內容則酌情安排。

3.2 血糖控制差的患者 血糖控制差甚至存在并發癥或者使用大劑量胰島素的患者(空腹血糖＞7.0 mmol/L，糖化血紅蛋白＞7.5%)，可進行非手術治療，預防性使用抗生素減少治療后感染和傷口不愈的發生。慎用含有腎上腺的局麻藥，不建議牙周手術。若必須進行手術治療，盡可能控制糖化血紅蛋白＜10%，若達不到應預防性應用抗生素；如果手術會影響1型糖尿病患者飲食，應與患者內科醫師協商是否需要調整胰島素的使用劑量。

3.3 血糖控制極差的患者 若患者空腹血糖＞11.4 mmol/L則牙科治療后感染概率增大，建議僅做對癥急診處理膿腫切開引流，全身輔助抗生素應用，口腔衛生指導，局部用藥(袋內放置、沖洗、漱口劑)，待血糖控制再開始牙周常規治療。

總之，對糖尿病患者的牙周治療宜采取多次、短時、基礎治療為主的基本原則；在初期以應急處理為主，待血糖水平控制較為穩定或內科治療保障條件下再開始復雜治療。

4 治療注意事項

糖尿病患者的牙周病病情一般較嚴重，要盡可能進行菌斑控制和牙周基礎治療，手術治療應在血糖控制穩定后考慮。對糖尿病患者進行牙周治療時需要注意的事項：首先了解病情 糖尿病診斷類型、病程長短、血糖監控狀況、血糖控制水平、有無糖尿病并發癥、目前所使用胰島素或其他藥物的類型和效果、對癥治療的依從性等；患者家族病史；必要時應咨詢患者的內科醫師。

再次控制感染，針對糖尿病患者抗感染能力差的問題，更應該加強口腔和全身健康的教育，糖尿病患者的抗生素治療并非常規，在急性期感染和重度感染時給抗生素以控制感染，在機械性根面清創的同時短期應用抗生素對牙周組織的愈合及血糖控制也有幫助。同時制定周密的治療計劃，安排好治療時間，因為低血糖反應最易發生于胰島素水平較高時，從服藥后的活性峰值時間30 min～8 h不等；在可能情況下，最好將牙周治療安排在胰島素活性的高峰期前或后，盡量安排在上午早飯后和服降糖藥后，治療時間盡量短，控制在2 h內。

糖尿病患者盡量采用非手術治療 必要時根據血糖控制水平和穩定性決定手術與否及時機；操作中慎用含有腎上腺素的局麻藥，必要時可增加鎮靜藥。控制患者情緒減輕焦慮，因為焦慮導致的腎上腺水平增高可能會增加胰島素的作用，從而加速胰島素水平的降低。牙周治療前應了解患者的基本餐飲規律和就診前的餐飲情況，結合用藥情況充分考慮治療風險，防止低血糖發生；如果用藥后又未進餐或進食后已經較長時間，則會增加低血糖的發生率。最后，糖尿病伴牙周病患者需要加強牙周維護，維護期縮短至1～3個月，強調日常護理。